TUMORI E GRAVIDANZA
Generare la vita nella malattia oncologica
Dott.ssa Isabella Mammi
SSD Tumori Ereditari Istituto Oncologico Veneto
Padova
LA PROPOSTA DI UN AMBULATORIO DEDICATO
Serv. Genetica Medica Aulss3
Ospedale Dolo (VE)
SSD Tumori ereditari e Endocrinologia
Oncologica
TUMORI ENDOCRINI EREDITARI
MEN, Ca midollare tiroide, Carney, feocromocitoma,
iperparatiroidismo, acromegalia, iperplasia surrenalica,
VHL
TUMORI MAMMELLA / OVAIO EREDITARI
BRCA1/BRCA2
TUMORI COLORETTALI EREDITARI
Lynch, Poliposi ereditarie
MELANOMA EREDITARIO
CDKN2A, CDK4
TUMORI RENALI EREDITARI
Ca papillare ereditario, Birt-Hogg- Dubè, HLRCC, Cowden, Sclerosi tuberosa, ca cell chiare ereditario,
LI-FRAUMENI
2005
SSD Tumori ereditari e Endocrinologia
Oncologica
GRUPPI
MULTIDISCIPLINARI
GENETISTA SPECIALISTA
Endocrinologo Chirurgo Oncologo
PSICOLOGO
INFERMIERA DEDICATA
LABORATORIO BIOLOGIA MOLECOLARE
CASE MANAGER
SSD Tumori ereditari e Endocrinologia
Oncologica
TUMORI ENDOCRINI EREDITARI
MEN, Ca midollare tiroide, Carney, feocromocitoma,
iperparatiroidismo, acromegalia, iperplasia surrenalica,
VHL
TUMORI MAMMELLA / OVAIO EREDITARI
BRCA1/BRCA2
TUMORI COLORETTALI EREDITARI
Lynch, Poliposi ereditarie
MELANOMA EREDITARIO
CDKN2A, CDK4
TUMORI RENALI EREDITARI
Ca papillare ereditario, Birt-Hogg- Dubè, HLRCC, Cowden, Sclerosi tuberosa, ca cell chiare ereditario,
LI-FRAUMENI
SSD Tumori ereditari e Endocrinologia
Oncologica
TUMORI ENDOCRINI EREDITARI
MEN, Ca midollare tiroide, Carney, feocromocitoma,
iperparatiroidismo, acromegalia, iperplasia surrenalica,
VHL
TUMORI MAMMELLA / OVAIO EREDITARI
BRCA1/BRCA2
TUMORI COLORETTALI EREDITARI
Lynch, Poliposi ereditarie
MELANOMA EREDITARIO
CDKN2A, CDK4
TUMORI RENALI EREDITARI
Ca papillare ereditario, Birt-Hogg- Dubè, HLRCC, Cowden, Sclerosi tuberosa, ca cell chiare ereditario,
LI-FRAUMENI 150 famiglie 140 famiglie
10 famiglie
20 famiglie
150 famiglie
120 famiglie
30 famiglie Roberta POZZANI
Caterina PRAVATO
CONSULENZA GENETICA PRENATALE
Primo colloquio : approccio multidisciplinare (genetista, psicologo, ginecologo)
Colloquio di informazione sulle diagnosi prenatale:
Possibilità diagnostiche, limiti, rischi fetali, significato della risposta, scelte possibili e timing
Secondo colloquio (genetista, psicologo)
Eventuale programmazione della villocentesi
Terzo colloquio (genetista, psicologo, oncologo/endocrinologo/chirurgo)
Comunicazione dei risultati
SSD Tumori ereditari e Endocrinologia
Oncologica Istituto Oncologico
Veneto
RICHIESTA DI DIAGNOSI PRENATALE
Feto NON affetto
SSD Tumori ereditari e Endocrinologia
Oncologica Istituto Oncologico
Veneto
1 FAP
PND ESEGUITE 2009-2018 (villocentesi)
4 VHL 3 MEN1
(4 TSC2)
VHL
2 famiglie IOV 2 da altri centri
MEN1
2 famiglie da altro centro
Feto NON affetto 2 gravidanze con
feto affetto 1 feto NON affetto
1 feto AFFETTO 1 feto NON affetto 1 feto AFFETTO
51a
Emangiobl
56a
Emangiobl Cisti pancreas 57a
Emangiobl Cisti midollo
29a Cisti pancreas
51a 73a
Cisti pancreas 69a
Ca polm
VHL
Delezione completa del gene
51a
Emangiobl
56a
Emangiobl Cisti pancreas 57a
Emangiobl Cisti midollo
29a Cisti pancreas
51a 73a
Cisti pancreas 69a
Ca polm
VHL
Delezione completa del gene
Consulenza genetica prenatale Decisione di diagnosi prenatale
molto controversa Villocentesi alla 12° s.g.
Cariotipo normale
Analisi VHL FETO MUTATO
La coppia ha chiesto di conservare il referto in busta chiusa fino a
decisione di conoscere il risultato!!
51a Emagiobl
56a
Emangiobl Cisti pancreas 57a
Emangiobl Cisti midollo
29a Cisti pancreas
51a 73a
Cisti pancreas 69a
Ca polm
VHL
Delezione completa del gene
Consulenza genetica prenatale Decisione di diagnosi prenatale
molto controversa Villocentesi alla 12° s.g.
Cariotipo normale
Analisi VHL FETO MUTATO
La coppia ha chiesto di conservare il referto in busta chiusa fino a
decisione di conoscere il risultato!!
5 anni
CONSULENZA GENETICA
PRECONCEZIONALE/PRENATALE
Conoscenze aggiornate su un argomento eterogeneo (oncologia, genetica, ostetricia, scienza della riproduzione, psicologia) richiedono
assolutamente una multidisciplinarietà!!
NON DIRETTIVITA’ !!
Esperienza nel counseling, empatia
Aim to enabling individuals to choose a course of action which seems to them appropriate in view of their risk,
their family goals, and their ethical and religious standards and act in accordance with that decision
Am J Hum Genet 1975;27:240
18 coppie con un partner affetto da HBOC
6 PGD 4 PND
8 No testing
Diagnosi Preimpianto (PGD)
Non medicalizzare il concepimento
Probabilità di successo relativamente alta
Proteggere il figlio dalla mutazione e dai suoi effetti Proteggere una figlia da chirurgia radicale
preventiva
Evitare il senso di colpa di aver trasmesso una malattia
Diagnosi Prenatale (PND)
Potenziale effetto dell’iperstimolazione sulla neoplasia
Necessità di PMA anche se fertili
Stress derivante dalla procedura PMA
Perdita del processo naturale del concepimento Dilemma in caso di insuccesso
Se maschio carrier, senso di colpa per la compagna Decisioni in merito a embrioni maschi affetti
Ancora medicalizzazione!
Bassa percentuale di successo
No test
Evitare di dover scegliere per ivg
Evitare lo stress e la medicalizzazione delle procedure PMA Fiducia negli sviluppi terapeutici futuri
Fiducia nella possibilità di sostenere i figli ev. mutati Natura della HBOC (late onset, penetranza incompleta, possibilità di prevenzione)
Paura della disapprovazione
Potenziali conseguenze sulle relazioni Timore di reazioni negative dai conoscenti
Natura della HBOC (late onset, penetranza incompleta, possibilità di prevenzione)
Interferenza con i processi naturali della procreazione
Diagnosi Prenatale (PND)
Diagnosi Preimpianto (PGD)
Sicurezza di feto non affetto fin dall’inizio della gravidanza Partecipazione attiva ad un processo qualificato
Prevenire la trasmissione sia a maschi che a femmine Eliminare la mutazione dalla propria discendenza
Evitare alla prole di dover fare scelte riproduttive
Ampio dibattito in Letteratura sull’ammissibilità a PGD soprattutto per :
- Penetranza incompleta - Esordio late-onset
- Suscettibili di prevenzione - Suscettibili di terapia
Studi sulle opinioni in merito a PGD di soggetti con hereditary cancer syndromes:
Ampio consenso allo sviluppo e disponibilità di queste tecniche, ma relativamente pochi prendono in considerazione queste opzioni
per sè
117 soggetti di 48 famiglie con s. VHL
62 soggetti di 18 famiglie con s. Li-Fraumeni
35% prendono in considerazione la PGD 27% incerti
38% non la utilizzerebbero
9 family cancer clinics in Netherland
Vantaggi: evitare ivg (32%)
evitare la nascita di figlio affetto (12%) Svantaggi: non noti effetti a lungo termine (18%)
basso tasso di successo (10%) rischio di diagnosi errata (10%)
370 / 984
BRCA, Lynch, FAP, MEN1, MEN2
24% 71% 43%
75% ritengono accettabile la possibilità di PGD
37.5% delle donne con famiglia completa avrebbero considerato PGD 14% delle donne che desiderano prole considerano PGD
53 donne carriers
di mutazione BRCA1 o 2
50% storia personale di breast ca 79% età >35 anni
>85% ritengono accettabile la possibilità di PGD Ginecologi
Genetisti medici Genetic counselor Oncologi
Specialisti della fertilità coinvolti nella HBOC
50% informati sulla PGD (90% dei genetisti)
85% dei genetisti aveva discusso PGD con le pazienti
<50% aveva inviato una paziente a PGD (65% dei genetisti)
CONSULENZA GENETICA ONCOLOGICA
Soggetti in età fertile
Consegna risultato del test
Si sollevano le problematiche di interesse riproduttivo e si invita ad affrontarle in uno specifico incontro, in coppia, quando ritenuto di proprio interesse, al
momento opportuno (situazione dinamica, sia per la coppia, sia per le tecniche in evoluzione)
Importanza dei follow up clinici
SSD Tumori ereditari e Endocrinologia
Oncologica Istituto Oncologico
Veneto
Primo colloquio : approccio MULTIDISCIPLINARE
(genetista, psicologo, oncologo/endocrinologo/chirurgo)
Necessità di più colloqui (stato di salute dell’affetto, desiderio di gravidanza)
CONSULENZA GENETICA PRECONCEZIONALE
Non più l’affetto ma la coppia
OPZIONI RIPRODUTTIVE E POSSIBILITA’ DIAGNOSTICHE
GRAVIDANZA SPONTANEA
Diagnosi Prenatale
GRAVIDANZA MEDIANTE
Procreazione Medicalmente Assistita (PMA)
Da gameti propri (conservati o non)
Diagnosi preimpianto No test (diagnosi
postnatale, età variabili)
Diagnosi Prenatale
Da fecondazione eterologa ADOZIONE
NON AVERE FIGLI
CONSULENZA GENETICA PRECONCEZIONALE
Primo colloquio : approccio MULTIDISCIPLINARE
(genetista, psicologo, oncologo/endocrinologo/chirurgo)
Necessità di più colloqui (stato di salute dell’affetto, desiderio di gravidanza) Non più l’affetto ma la coppia
Eventuali ulteriori colloqui personali o in coppia con la psicologa
STOP PMA
Preparazione:
• relazione clinica
• Relazione psicologica
• Dati molecolari
Centro PMA Secondo colloquio : MULTIDISCIPLINARE (genetista, psicologo,
oncologo/endocrinologo/chirurgo)
Dott.ssa Isabella Mammi
SSD Tumori Ereditari Istituto Oncologico Veneto
Padova
Serv. Genetica Medica Aulss3
Ospedale Dolo (VE)
Dott. ssa Marina Lorusso Dott. Gino Crivellari
Dott.ssa Stefania Zovato Dott. Massimiliano Ferrara Dott.ssa Silvia Rizzato
Dott.ssa Elisabetta Cavedon Dott.ssa Sara Watutantrige Dott. Emanuele Urso
Dott. ssa Francesca Schiavi Dott.ssa Francesca Boaretto Dott. Giovanni Barbon
Dott.ssa Elisa Taschin Inf. Roberta Pozzani Inf. Caterina Pravato
Il riscontro di neoplasia in un soggetto di giovane età, aggiunge alla drammaticità della diagnosi anche quella delle problematiche che
riguardano i progetti di vita della persona stessa, della eventuale coppia, e della prole, sia di quella già esistente che di quella che la coppia
desidera avere. La medicina di oggi, insieme alle cure innovative che consolidano l’aspettativa di vita, consente di dare voce e speranza al desiderio riproduttivo del malato oncologico; consente inoltre di offrire nuove scelte preconcezionali o prenatali per le coppie con rischio di trasmettere alla prole una predisposizione a neoplasia. Obiettivo di
questo convegno è fare il punto su questi temi e comprendere quali sono i percorsi concretamente possibili .
