« LA CENTRALITÀ DEL PAZIENTE COME PRIORITÀ E INNOVAZIONE
NELLA GESTIONE DEL DOLORE »
Il rispetto della vita e della persona umana presuppone che noi
riconosciamo l’individuo e la sua sofferenza,
ma anche che agiamo
facendo tutto ciò per essere utile
alla scomparsa del dolore.
“L’infermiere si attiva per prevenire e contrastare il dolore e alleviare la
sofferenza, si adopera affinché l’assistito
riceva tutti i trattamenti necessari”
“Proteggere, mantenere, ripristinare e promuovere la salute delle persone o
l’autonomia delle loro funzioni vitali, fisiche e psichiche, tenendo conto della
personalità di ognuno di essi, nella componente psicologica, sociale,
economica e culturale”
Sappiamo che una persona che soffre non è più se stessa, è difficile conservare un
equilibrio psicologico soddisfacente quando il dolore si insinua e diventa duraturo;
senza parlare delle limitazioni
che esso impone all’autonomia fisica.
Il dolore in Area Medica, in particolare, rappresenta oggi uno dei principali
problemi sanitari a livello mondiale,
Conseguentemente all’invecchiamento
della popolazione, quindi all’aumento
delle patologie cronico –degenerative e
oncologiche.
I riferimenti legislativi e deontologici DM 739 del 1994, Legge 38/2010,
Codice Deontologico del 2019 Legge 38/2010
Diritto per il paziente a non soffrire inutilmente Art. I8 – dolore (codice deontologico)
L’Infermiere previene, rileva e documenta il dolore dell’assistito durante il percorso di cura. Si
adopera, applicando le buone pratiche per la
gestione del dolore e dei sintomi a esso correlati, nel rispetto delle volontà della persona.
Cosa sappiamo del dolore
Il dolore rappresenta il mezzo con cui
l’organismo ci segnala un danno tessutale (sintomo)
È una esperienza emozionale e sensoriale spiacevole
Le conseguenze psico-fisiche del dolore non
trattato sono note e rilevanti nel breve e lungo periodo (malattia)
Comprendere il dolore:
➢esperienza soggettiva di un disordine fisico.
Qualunque sia il meccanismo iniziale (somatico, neurologico o psicologico), il dolore propriamente detto costituisce in tutti i casi un’esperienza
soggettiva, un fenomeno neuropsicologico centrale.
La classica dicotomia somatico/psicologico può eventualmente riguardare il meccanismo generatore (l’eziologia) ma non il fenomeno dolore in sé stesso.
Componente sensorio-discriminativa
❑ La componente sensorio-discriminativa
corrisponde ai meccanismi neurofisiologici che permettono:
la decodificazione della qualità (scarica elettrica, torsione, ustione, ecc..),
della durata (breve, continua, …)
dell’intensità
della localizzazione dei messaggi nocicettivi.
Il dolore nocicettivo è il processo in base al quale uno stimolo lesivo è percepito a livello periferico dai nocicettori
(terminazioni nervose periferiche) e
trasmesso al sistema nervoso centrale e quindi inquadrato (in termini di
localizzazione ed intensità), potenziato o
inibito e infine memorizzato.
Componente affettivo - emozionale
❑ Se il dolore occupa un posto speciale tra le percezioni, è soprattutto la sua componente affettiva particolare che fa parte integrante dell’esperienza dolorosa e gli conferisce la sua tonalità spiacevole, aggressiva, penosa, difficilmente sopportabile.
❑ Essa, infatti, è determinata non solo dalla causa stessa del dolore, ma anche dal suo contesto. Il significato della malattia, l’incertezza della sua evoluzione, sono anch’essi fattori che vanno a modulare il vissuto doloroso.
le figure che prestano cura al sofferente
debbono essere in grado di comprendere il
malato e l’ insieme di fattori psico-sociali
la collaborazione con lo psicologo o con lo psichiatra diventa auspicabile. La difficoltà sta allora nel fare accettare la strategia al malato.
La capacità di invio allo psichiatra è un buon indice di funzionamento
dell’équipe (o della rete).
La relazione con il paziente che ha dolore
▪ Il primo contatto con un paziente con dolore cronico può essere delicato perché si ha a che fare con la sua aggressività, con i sentimenti di frustrazione e con la sfiducia che trapela dalle sue parole.
▪ La relazione è sempre facilitata quando l’operatore sanitario mostra chiaramente al paziente di credere al suo dolore e che prova empatia nei suoi confronti.
La International Association for the Study of Pain (IASP) propone di definire il dolore come
“un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata ad un pericolo tissutale presente o potenziale,
o descritto in termini di potenziale danno”.
Il ruolo dell’infermiere
e la responsabilità che ne consegue nella valutazione e trattamento del dolore richiedono che vengano
acquisite maggiori conoscenze specifiche riguardo:
▪ I meccanismi d’azione del dolore.
▪ L’epidemiologia.
▪ Le possibili barriere al controllo del dolore.
▪ Le condizioni associate che possono influenzare la percezione del dolore.
▪ Metodi efficaci e riproducibili di rilevazione e trattamento.
La consapevolezza di quanto il dolore non sia solo più considerato un sintomo, bensì un problema multidimensionale che
richiede conoscenza, competenza e
professionalità, ed è sempre più presente
nei professionisti.
Il dolore dell’anziano è il prodotto di più patologie croniche potenzialmente
debilitanti, osteoarticolari e vascolari, e
fattori psicologici e sociali che possono
modulare la percezione e la risposta al
dolore.
L’assessment del dolore in fase avanzata rappresenta una sfida difficile e il suo
corretto riconoscimento è reso problematico dalla inaffidabilità descrittiva del paziente
che costringe talvolta ad “interpretare”
Il rapporto privilegiato che intercorre
quotidianamente tra infermiere e paziente pone il professionista in una posizione
cruciale e gli conferisce un ruolo
fondamentale nel management del dolore.
Le criticità nell’anziano
Definita la presenza di un dolore, di una sede e di una diagnosi clinica, la decisione di
trattamento è subordinata a una valutazione globale del rischio di effetti collaterali, che nei pazienti multiproblematici e pluritrattati è
sempre presente.
Decidere chi e quando trattare è sempre
difficile.
Le manifestazioni
▪
L’anziano, soprattutto quando fragile, può convivere con il dolore manifestandolo solo indirettamente.
▪
Quando è intenso, il dolore è accompagnato da aspetti fisici ed emozionali che si
influenzano e si esacerbano cronicamente perché fortemente intrisi di ansia,
depressione, alterazioni del sonno.
▪
In altri casi esiste il dolore negato, quello misconosciuto, talora accompagnato da un’esagerata riluttanza a somministrare antidolorifici maggiori (oppiofobia), sulla quale è importante intervenire in un’ottica di alleanza professionale tra medici
specialisti e MMG.
Conseguenze del dolore acuto e cronico non trattato
Attivazione della risposta da stress
Ipertensione, tachicardia, iperventilazione
Rischio di complicanze cardiache e respiratorie Agitazione, ansia
Cronicizzazione Cronicizzazione
Alterazione dei rapporti familiari e sociali
Disturbi nel comportamento espressivo
Disturbi del sonno
Riduzione dei livelli di attività e perdita di autonomia
Frequenti ospedalizzazioni Depressione
Secondo l’IASP all’infermiere nella gestione del dolore acuto e cronico compete:
▪ Identificare il paziente con dolore
▪ Effettuare una valutazione completa del dolore, incluso l’impatto sulla sua vita socio-familiare
▪ Compiere azioni per il controllo del dolore con rivalutazione dell’efficacia
I principi che, secondo l’IASP, dovrebbero guidare la formazione infermieristica prevedono:
▪ La comprensione del dolore come fenomeno multidimensionale, biopsicosociale che include fattori sociali, psicologici e biologici
▪ La conoscenza della variabilità del dolore che può assumere diverse intensità (acuto, persistente, o combinazione di acuto e cronico) e dell’eziologia che può guidarne la valutazione e il trattamento
▪ La valutazione con metodi efficaci, validi e riproducibili come le scale di valutazione che
devono essere adattate allo stato del paziente e alla sua condizione (neonati, pazienti con
demenza)
▪ Il diritto di tutti i pazienti al miglior trattamento possibile con il coinvolgimento, se il paziente lo desidera, dei propri familiari
▪ La documentazione in maniera chiara ed univoca della rilevazione e del trattamento all’interno della cartella clinica
▪ Leducazione terapeutica al paziente ed ai suoi familiari nel management del dolore come
elemento fondamentale
▪ L’essenzialità degli infermieri come membri del team di pain management
Gli obiettivi che, secondo l’IASP, la formazione infermieristica dovrebbe perseguire sono:
▪ L’ applicazione delle conoscenze di anatomia, fisiologia, psicologia e sociologia, nell’
assesment e management del paziente con dolore.
▪ La distinzione tra le diverse tipologie di dolore (acuto, persistente, episodico intenso) per quanto concerne i meccanismi d’azione, la valutazione e il trattamento del dolore.
❑ Il riconoscimento delle conseguenze di un mancato trattamento antalgico.
❑ L’utilizzo di metodologie di valutazione e
pianificazione assistenziale evidence – based.
❑ L’identificazione di potenziali fattori ostacolanti nella valutazione e nel trattamento del dolore.
❑ Il riconoscimento delle persone più a rischio di provare dolore e l’introduzione di azioni di rimedio.
❑ L’erogazione di informazioni a pazienti e familiari riguardo la possibilità di trattamento del dolore.
❑ La valutazione dell’appropriatezza prima della somministrazione del farmaco analgesico e successivamente del suo effetto sulla riduzione del dolore.
❑ Il riconoscimento e controllo di eventuali effetti avversi dovuti alla somministrazione farmacologica.
❑ Il precoce riconoscimento di condizioni di non aderenza o scarsa efficacia del trattamento terapeutico antalgico e discussione collegiale di strategie per risolvere il problema.
❑ L’applicazione di misure fisiche e psicologiche per la riduzione del dolore (ad es. cambio di postura, erogare informazioni accurate, tecniche di rilassamento e distrazione).
❑ L’ essere membro attento ed attivo all’interno del team multidisciplinare per la valutazione e trattamento del dolore, considerando parte integrante il paziente e i suoi familiari.
❑ L’ identificazione in maniera chiara, realistica e condivisa degli obiettivi da perseguire nella gestione del dolore.
❑ La documentazione in maniera accurata la valutazione del dolore.
❑ La comunicazione efficace, empatica con il paziente, i suoi familiari e tutti i membri del team multidisciplinare.
❑ La riflessione sulla propria pratica clinica per poter migliorare l’assistenza ai pazienti con dolore.
❑ Il riconoscimento di eventuali carenze nella propria formazione per porre azioni di miglioramento.
La Joint Commission, il cui compito è quello di garantire che le organizzazioni sanitarie rispettino specifici standard di assistenza e cura, richiede alle strutture sanitarie di:
▪ Identificare la valutazione e gestione del dolore, inclusa la prescrizione sicura dei farmaci oppioidi, come priorità organizzativa.
▪ Coinvolgere i professionisti sanitari e, tramite azioni di leadership, implementare azioni volte a migliorare la qualità delle cure, dei trattamenti, nel rispetto della sicurezza dei pazienti.
▪ Valutare e trattare il dolore minimizzando il più possibile i rischi associati ai trattamenti.
▪ Documentare, raccogliere dati ed analizzarli per valutare e migliorare la propria performance.
QUINTO PARAMETRO VITALE
Il dolore è, ormai da tempo, considerato il quinto parametro vitale, assieme alla pressione arteriosa, alla frequenza cardiaca, alla frequenza respiratoria e alla temperatura corporea;
DIFFERENTI TIPI DI DOLORE
Esistono vari tipi di dolore che si possono classificare secondo:
❑ Il meccanismo fisiopatologico (da eccesso di nocicezione, neurogeno,
psicogeno).
❑ La durata dell’evoluzione (acuto, cronico).
❑ Il tipo di patologia in causa (maligna o benigna).
Meccanismo fisiopatologico
▪ Il percorso diagnostico deve permettere di precisare non soltanto l’esistenza e la natura del processo patologico in causa, ma anche di comprendere il meccanismo che genera il dolore.
▪ Il trattamento sintomatico deriva per gran parte da una comprensione soddisfacente di tale meccanismo. Anche se numerosi meccanismi fisiopatologici non sono ancora perfettamente compresi, la distinzione dei principali tipi di meccanismo conserva un valore operativo, sia per la valutazione che per le decisioni terapeutiche.
La durata dell’evoluzione
❖ Dolori acuti e cronici: l’importanza del fattore tempo
❑ Il dolore acuto e transitorio
Dolore nocicettivo, di breve durata, nel quale, di solito è ben evidente il rapporto causa/effetto.
Questo dolore si esaurisce quando cessa l’applicazione dello stimolo (meccanico, termico o chimico) o ripara il danno che l’ha prodotto.
(es. dolore post-operatorio, coliche viscerali renale, biliare, dolore traumatico).
❑ Il dolore acuto, di recente insorgenza, può essere considerato come un utile segnale di allarme. Esso impone un percorso diagnostico indispensabile che permetterà di precisare l’origine somatica o meno del dolore.
Tipo di patologia in causa
Origine oncologica o non-oncologica
❑ La nozione di dolore cronico è importante per sottolineare le differenze con il dolore acuto. I dolori cronici, tuttavia, non costituiscono un gruppo omogeneo e bisogna considerare almeno due diverse categorie:
▪ Dolori legati ad una patologia evolutiva maligna (cancro, aids).
▪ Dolori cronici non maligni, talvolta impropriamente chiamati “benigni”, legati ad una patologia poco o affatto evolutiva (lesione post- traumatica,
lombalgia, lesione nervose...).
Il dolore legato alla progressione di una neoplasia si avvicina a quello acuto persistente.
Ciò è confermato dal fatto che la morfina rappresenta la terapia cardine in entrambi i casi.
I dolori cronici, oncologici e non , hanno in comune il fatto di essere distruttivi per l’individuo ed è per questo che vanno curati.
In entrambi i casi è indicato procedere con una valutazione globale, somatica e psicologica.
VALUTAZIONE DEL DOLORE
▪ Medici ed infermieri sono chiamati
quotidianamente a valutare l’intensità del dolore dei pazienti.
▪ Riconoscere l’esistenza di un dolore è già importante ma la sua misurazione è una tappa essenziale ed indispensabile per trattare efficacemente un paziente doloroso.
La valutazione è complessa
▪ La valutazione del dolore in pazienti che non riescono a comunicare è difficoltosa e a volte non permette di cogliere la vera causa del problema e risolverla.
▪ Un’agitazione improvvisa o un comportamento insolito possono rappresentare la modalità con cui il paziente cerca di comunicare la propria sofferenza.
▪ Sono particolarmente utili schede infermieristiche personalizzate, in cui raccogliere tutte le informazioni: alterazioni del comportamento (mimica facciale, andatura, postura ecc.) e loro caratteristiche (momento della variazione, possibile causa ecc.).
▪ È utile riservare uno spazio per le altre figure professionali (fisioterapista, logopedista, psicologo, educatore Professionale, ecc.).
Il dolore è un fenomeno soggettivo, complesso, multifattoriale, multidimensionale che nessuna misura oggettiva potrà mai quantificare realmente. Ogni paziente sarà testimone di se stesso , e inutili si possono rilevare le valutazioni comparative.
La valutazione dell’intensità del dolore non può essere concepita se non all’interno di un processo più ampio che valuti l’insieme della sintomatologia dolorosa.
Queste valutazioni si basano su un approccio esaustivo di cui enunceremo le tappe fondamentali:
❑ Interrogare il malato (e la sua famiglia);
❑ Esame clinico e soprattutto neurologico;
❑ Indagini funzionali;
❑ Valutazione del comportamento e dell’autonomia;
Percorso di valutazione
Qual è il tipo di dolore?
❑ Si tratta di un dolore acuto “sintomatico”, vero ed utile segno di allarme che orienta verso una diagnosi: dolore post-traumatico, post- operatorio, primo segno di una malattia? In tale caso si tratta di un dolore che scomparirà dopo il trattamento della sua causa e che risponderà alla terapia analgesica classica.
Si tratta, al contrario di un dolore cronico, esso stesso malattia, che esprime le conseguenze di una lesione periferica o centrale o di un cancro infiltrante ?
Questo tipo di dolore è inutile e distruttivo per il paziente; è una malattia totale, multifattoriale ed auto aggravante in seguito alle alterazioni comportamentali e alla depressione che questo comporta.
Qual è il meccanismo che genera il dolore?
È importante differenziare durante l’esame clinico i tre meccanismi all’origine del dolore cronico ribelle poiché ciascuno risponde a differenti approcci terapeutici.
1. Origine nocicettiva
2. Origine neurogena
3. Origine psichica, “sine materia” nel senso che non esista alcuna lesione tissutale accertabile.
La sofferenza rappresenta un concetto centrale della presa in carico del paziente e la valutazione del dolore è il primo ed essenziale passo che dobbiamo compiere per rispondere allo specifico bisogno di assistenza di ogni singola persona, per poi pianificare interventi finalizzati a prevenzione e gestione.
Solo l’assistito può accuratamente descrivere e accertare il suo DOLORE, quindi sono stati sviluppati diversi strumenti di accertamento del dolore che si rilevano utili per la percezione dell’assistito.
UTILITÀ
▪ Documentare il bisogno di intervento.
▪ Valutare efficacia dell’intervento.
▪ Identificare bisogno di interventi alternativi o addizionali.
ACCERTAMENTO SCALE DI VALUTAZIONE
Le scale di valutazione servono ad ottenere MISURAZIONI quanto più oggettive possibili.
(P. Chiari)
COSA SONO?
▪ Sono strumenti in grado di misurare un fenomeno.
(risposta umana alla malattia, disagio….)
▪ Permettono di verificare i cambiamenti nel tempo.
▪ Consentono l’utilizzo da parte di rilevatori diversi.
(linguaggio standard)
CARATTERISTICHE:
▪ Strumenti in grado di individuare i bisogni dei pazienti.
▪ Precisione e rapidità di rilevazione del problema.
▪ Permettono di quantificare i miglioramenti o i peggioramenti.
▪ Possono essere impiegate per la trasmissione di informazioni.
▪ Omogenea valutazione quali-quantitativa dell’assistenza.
▪ Comunicazione o scambio di informazioni tra discipline diverse.
