Disclosure of interest

(1)

La scienza dell’implementazione

By Angela Peghetti PEGHETTIANGELA@CDCSOLATRIX.IT

Partiamo da voi: cosa vi aspettate?

1. ….

2. ….

3. ….

4. ….

5. ….

6. ….

7. ….

Disclosure of interest

(2)

LINGUAGGIO COMUNE Implementazione = applicazione (pratica)

HEALTH SERVICE RESEARCH LANGUAGE Implementation = changing professional

behaviours

Implementazione= modifica dei comportamenti professionali

Precisazione semantica

?

Background:

• Accanto alla mancata prescrizione di interventi sanitari efficaci, si assiste al continuo utilizzo di interventi inefficaci, se non addirittura dannosi per i pazienti

• Pertanto, i gap tra ricerca e pratica aumentano:

- Inappropriatezza clinica - Inappropriatezza organizzativa - Spreco di risorse

- Il rischio clinico

Background

(3)

• Il modello tradizionale è inefficace perché:

- i professionisti non sempre acquisiscono le conoscenze necessarie alla propria pratica clinica

- la pratica professionale viene influenzata da vari fattori e non solo dalle evidenze scientifiche

Background

E poi perché ….

Eminence based medicine– di solito il collega più anziano, ritiene che la necessità di prove a sostegno della propria pratica professionale sia banale in quanto è l’esperienza

che vale al di sopra di qualsiasi evidenza. Questi colleghi hanno una tale fiducia nella loro esperienza clinica da farla definire in questo modo:

“fare i medesimi errori con sempre più sicurezza man mano che gli anni passano”. I capelli bianchi e in parte la calvizie del professionista eminente sono

La pratica basata sulle evidenze??

(4)

Peghetti A. Dal paradigma tradizionale basato sull’eminenza al paradigma evidence-based ne Il wound care basato su prove di efficacia Vol. 6 Numero 1 Gennaio 2015 pp 3-5

Providence based medicine – se il professionista non ha la più pallida idea di cosa fare, tale decisione può essere rimessa nelle mani dell’Onnipotente, in questo caso si lascia alla provvidenza la possibilità di fare il suo corso anche se come sottolineano gli autori, troppi professionisti non resistono e danno a Dio una mano nel processo decisionale.

Eloquence based medicine – il professionista è abbronzato, vestito di Armani, cravatta di seta, parlantina armoniosa e gradevole, perché farsi dei problemi? L’eleganza del vestire e l’eloquenza verbale sono ottimi sostituti delle evidenze.

Diffidence based medicine – i professionisti insicuri, di fronte ad un problema cercano di trovare la risposta, altri invece si limitano ad osservare il problema. Questi professionisti, quando non sono in grado di dare risposte decidono di non fare nulla presi dal senso di disperazione, altri purtroppo, diventano creativi e decidono di fare qualcosa solo per placare l’orgoglio indispettito.

(5)

Vehemence based medicine – sostituire con un alto volume di voce la ricerca dell’evidenza è una tecnica molto efficace per intimorire i colleghi più timidi e per convincere i parenti della tua abilità.

Nervousness based medicine – la paura del

contenzioso, rappresenta un forte stimolo

all’applicazione dell’overinvestigation e

dell’overtreatment, riassumibili oggi nella definizione di medicina difensiva. La paura dei tribunali, infatti, è uno stimolo molto potente per iper-studiare e trattare un paziente. In una situazione nella quale è presente la paura di essere denunciati, il solo test utile è quello che tu non hai pensato di richiedere.

Confidence based medicine – questo aspetto riguarda solo i chirurghi ed è descritto nella tabella 1.

(6)

Peghetti A. Dal paradigma tradizionale basato sull’eminenza al paradigma evidence-based - Il wound care basato su prove di efficacia Vol. 6 Numero 1 Gennaio 2015 pp 3-5

La pratica basata sulle evidenze?? Tabella 1

Basi per le decisioni cliniche

Marker Strumento di misura Unità di misura

Evidenze RCT Metanalisi Odds Ratio

Eminence Fulgore dei

capelli bianchi

Luminometro Densità ottica Eloquence Dolcezza del

parlare o tessitura del vestito

Teflometria “Adhesion” score

Providence Livello del fervore religioso

Goniometro per misurare l’angolo di genuflessione

Unità internazionali di

“pietas”

Diffidence Livello di

malinconia Nihilometria Lamenti

Vehemence Livello della voce Audiometro Decibel

Nervousness Livello di paura dei tribunali

Qualsiasi test concepibile

Conto corrente bancario Confidence Spavalderia Test del sudore Assenza di sudore

Dalla letteratura:

• Secondo alcune stime 30-45% dei pazienti non riceve interventi sanitari appropriati in accordo alle evidenze scientifiche e 20-25% degli interventi sanitari erogati sono inappropriati e potenzialmente dannosi.

Cartabellotta A. Modificare la pratica professionale? Yes... we can Prove di efficacia e zone grigie della Implementation Science Gimbe News Vol. 3, n. 5 Settembre - Ottobre 2010

Ma nella situazione

ideale, cosa

implementiamo?

(7)

L Bero, M Eccles, J Grimshaw, RL Gruen, A Mayhew, AD Oxman, E Tavender, M Zwarenstein, S Shepperd, E

Paulsen, T Pantoja, S Lewin, L Ballini

Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group

www.epoc.cochrane.org

• The focus of EPOC is on reviews of interventionsdesigned to improve professional practice and the delivery of effective health services:

Cochrane EPOC Group

1. Professionali 2. Finanziari 3. Organizzativi 4. Patient-oriented

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www.rxforchange.ca

www.implementationscience.com

Summaries

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Dalla teoria alla pratica, operativamente parlando …

1. Finding 2. Appraising 3. Integrating 4. Adapting 5. Updating

Faiau: il framework del Gimbe

• Adattamento locale della LG (protocolli) e costruzione dei percorsi assistenziali

• Ad evitare che tale fase coincida con la legittimazione di pratiche locali, l’adattamento delle locale deve prevedere una metodologia rigorosa ed

Adapting

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• Fattori ostacolanti:

Strutturali

Tecnologici

Organizzativi (disponibilità parziale 24 ore, 7 gg)

Professionali (numero, competenze)

Adapting

• Tre strategie:

Riferimento alle LG originali (se esplicitamente dichiarato)

Ricerca bibliografiche a scadenze temporali predefinite (1-2 anni)

Sorveglianza continua della letteratura

Updating

• Evidence-based

• Condiviso tra tutte le professioni/specialità

• Adattato al contesto locale

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• Disseminating

• Implementing

• Evaluation

Fase successiva…

.

• Presentazione ufficiale del documento

• Distribuzione del documento in formato cartaceo/elettronico

Versione integrale

Quick reference

Versione per i pazienti

Disseminating

• Diffusione ≠ Disseminazione

• Diffusione = forma passiva di comunicazione, le cui informazioni non hanno un particolare destinatario e sono, in larga misura, prive di pianificazione e di controllo in rapporto a coloro che raggiungono.

Disseminating

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• Diffusione ≠ Disseminazione

• Disseminazione = è la distribuzione delle informazioni in modo specificatamente orientato in rapporto ai destinatari, ossia verso coloro che dovranno avvantaggiarsi delle informazioni stesse.

Disseminating

È propedeutica ed indispensabile per l’applicazione del documento.

Si tratta di un importante momento di marketing, per cui è consigliabile dotarsi del supporto dell'ufficio che cura le comunicazioni con il pubblico e con i professionisti.

La gestione del processo che identifica, anticipa e soddisfa i

bisogni dei clienti.

Disseminating

LE STRATEGIE DI CAMBIAMENTO E LE BARRIERE

CHE SI POSSONO INCONTRARE

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… perché tra il dire e il fare …

Leakage in the pipeline … Anche con alti tassi di trasferimento tra i diversi passaggi, si potrebbe avere un basso impatto sui pazienti …

80% transfer at each of 7 stages

Glasziou P, Haynes RB. ACP J Club 2005

(14)

Quali tipi di barriere si verificano nell’assistenza

sanitaria?

Abilità

Consapevolezza e conoscenze

Motivazione

Fattibilità Consenso e

convinzioni

Comprendere le barriere al cambiamento

• Occorre che i professionisti abbiano consapevolezza che la pratica necessita di essere rivista e siano a conoscenza di cosa è necessario cambiare e perché.

3 situazioni

La nuova linea guida non è conosciuta

La nuova linea guida è conosciuta ma non c’è chiarezza rispetto a cosa è

necessario rivedere

La linea guida è nota, ne sono conosciuti anche i contenuti, ma

non la si ritiene applicabile

• E’ una componente fondamentale di quasi tutto ciò che facciamo.

E’ influenzata da

•Fattori esterni:

possono guidare la motivazione e il cambiamento dei comportamenti, tra di essi vi sono i sistemi premianti.

Fattori interni, come l’automotivazione individuale, sono fondamentali per attivare il desiderio e guidare il cambiamento. Esso è influenzato da: intenzioni, obiettivi, priorità e coinvolgimento nella organizzazione.

(15)

• Le convinzioni e gli atteggiamenti individuali impattano in modo significativo sul modo in cui le persone si comportano.

• Per questo è molto importante che sia percepito che il cambiamento comporti un rapporto favorevole tra benefici e costi, sia pratici che economici.

• Allo stesso modo è rilevante la percezione del punto di vista degli altri.

Le barriere possono derivare da:

Le linee guida confliggono con quelle emesse dai propri istituti professionali o contrastano con l’opinione di colleghi influenti.

La convinzione che le raccomandazioni non riflettono le evidenze o che non consentono di raggiungere migliori outcomes sui pazienti.

Per essere in grado di erogare la migliore assistenza, i professionisti possono avere bisogno di:

• Per applicare il cambiamento i professionisti devono conoscere cosa è necessario cambiare ma anche come applicare al meglio le modifiche alla propria pratica.

Addestramento

Tempo per apprendere

Supporto da parte di colleghi esperti

• Le barriere concrete possono essere:

Strutturali:

carenza di risorse e/o di personale

Organizzative:

difficoltà nell’impiantare l’erogazione dei

Tecnologiche: disponibilità di nuove attrezzature

Mantenimento del cambiamento nel tempo

(turnover, calo

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Come si possono identificare le barriere?

Osservare la pratica

clinica in azione

Brainstorming

Condurre un focus

group

Parlare con gli individui

chiave

Usare un questionario

•I soggetti chiave:

Conoscono le situazioni

Hanno le abilità e l’autorità per riflettere rispetto ad un problema ed esplorare nuove idee e soluzioni.

Parlare con un individuo chiave o con un gruppo di individui chiave è un modo informale di accrescere la conoscenza di un particolare problema o situazione (riunione di reparto).

Vantaggi:

• Consente di esplorare le idee in un modo continuato e regolare

• Possono essere ottenute informazioni dettagliate

• E’ veloce ed economico

Svantaggi

•Fa forte affidamento sugli individui chiave

•Le risposte possono essere soggette a bias

• Potrebbe essere difficile individuare la/le persona/e giusta/e con cui parlare

• Potrebbe essere necessario un ulteriore avvaloramento delle informazioni

• Osservare i comportamenti individuali e le interazioni può in alcuni casi essere il modo migliore per valutare la pratica corrente. Ciò è particolarmente appropriato se si stanno valutando eventi che si verificano spesso come ad esempio il lavaggio delle mani.

Vantaggi:

Consente di analizzare nel dettaglio i comportamenti nel contesto

Elimina i bias di reporting

Se ripetuto in modo regolare può rappresentare un metodo per monitorare i progressi.

Svantaggi

•può essere difficile ottenere il consenso dalle persone che si vogliono osservare

•il comportamento delle persone può modificarsi quando sanno di essere osservate

•è necessaria abilità nell’osservare al fine di minimizzare il bias legato all’osservatore

•è necessaria attenta valutazione dei metodi per raccogliere i dati

AUDIT

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• E’ un buon modo per esplorare le conoscenze, le convinzioni, le attitudini e i comportamenti di un gruppo di professionisti sanitari (geograficamente distanti).

Vantaggi:

•permette una raccolta rapida di un grande numero di dati da un grande numero di persone

•permette l’analisi statistica e la standardizzazione dei dati

•fornisce la possibilità di sottolineare la necessità del cambiamento attraverso la comunicazione dei risultati

•E’ relativamente poco costoso

Svantaggi

•è necessario un tempo significativo per sviluppare buone domande

•non è possibile fare domande successive, in relazione alle risposte

•La percentuale di risposte può essere scarsa e le risposte possono essere spostate verso alte prestazioni

•il self-reporting può non essere accurato

• E’ un modo per sviluppare soluzioni creative ai problemi. Può essere eseguito in modo informale in piccoli gruppi o essere parte di un focus group. La sessione inizia con la descrizione del problema e quindi i partecipanti sono incoraggiati a dar il via a più idee possibili per risolverlo. Uno dei migliori aspetti del brainstorming è che i partecipanti possono riprendere le idee degli altri e quindi svilupparle e rifinirle.

Vantaggi:

•è veloce e facile da mettere in atto

•genera molte idee

•aiuta a coinvolgere le persone nel processo di cambiamento.

Svantaggi

•necessita di un facilitatore esperto

•i membri più loquaci del gruppo possono dominare la discussione

•l’organizzazione di una sessione può essere difficile a causa dei loro impegni assistenziali.

• E’ un mezzo potente per valutare la pratica corrente e testare le nuove idee.

• Comprende una discussione facilitata o interviste che coinvolgono un gruppo di 6-10 persone. Sono poste domande aperte dal facilitatore che quindi incoraggia il gruppo a discutere le esperienze personali e i pensieri e quindi a riflettere sui punti di vista degli altri.

Vantaggi:

•permette ad un gruppo rappresentativo di persone di condividere idee

•permette di ottenere un ampia gamma di informazioni approfondite

Svantaggi

•è necessario un facilitatore addestrato per assicurare che tutti abbiano la possibilità di esprimere i propri punti di vista

•può essere difficile trovare un momento adatto affinché tutti partecipino

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QUALI AZIONI PER ANDARE OLTRE?

• I professionisti non conoscono la linea guida

• I professionisti non sanno cosa dice la linea guida

• I professionisti non sono consapevoli di ciò che deve essere cambiato

⇒Disseminazione di materiale educativo

⇒meeting educazionali

⇒audit incidente;

• I professionisti non sono motivati

⇒Strategie mediate dai pazienti:

• feedback positivi dei pazienti

• campagne informative

• iniziative e materiali

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• I professionisti non sono motivati

⇒Opinion leader

Diffusione di esperienze virtuose nella realtà locale

Visita di sensibilizzazione e formazione

• Ci sono delle leve esterne che possono incoraggiare il cambiamento?

Standard nazionali/locali

Parnership con realtà esterne

• I contenuti della linea guida confliggono con precedenti linee guida accreditate?

I professionisti hanno dei dubbi rispetto alla robustezza ed al rigore delle linee guida?

⇒Consenso locale

⇒Meeting educazionali

⇒Visite di

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• I professionisti sanno come si applicano i contenuti della linea guida?

⇒ Meeting educazionali:

workshop e formazione sul campo

Lo svolgimento di corsi di formazione può fare la differenza rispetto l’ implementazione di una nuova pratica.

• I professionisti hanno il tempo per sviluppare nuove abilità?

Garantire tempo dedicato

all’apprendimento

Adattare i tempi della formazione a quelli dei professionisti

• Il cambiamento può essere sostenuto nel lungo periodo?

Assicurarsi che i cambiamenti diventino parte di protocolli e procedure locali.

Promemoria

Creare partnership e condividere i risultati

Incoraggiare la

presentazione del lavoro a congressi o la

pubblicazione dell’esperienza.

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Un ruolo fondamentale:

gli stakeholder

• Gli stakeholders sono le parti in causa, ossia individui o gruppi, legittimamente interessati nella decisione di implementare una linea guida.

Chi sono?

Stakeholder

• Identificazione

• Analisi

• Ingaggio

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• Figure coinvolte nella assistenza corrente

• Figure coinvolte nella assistenza delineata dal documento

Stakeholders Snowball

Perché ingaggiarli?

Massimizzare le congruenze tra gli interessi dello stakeholder e gli obiettivi del progetto.

Gestire e/o minimizzare i rischi associati ad uno stakeholder non supportante.

• Gli stakeholders identificati devono essere valutati in termini di:

Potenziale cooperazione o grado di supporto per il cambiamento

Potenziale di minaccia o grado di influenza rispetto all’adozione del cambiamento.

(23)

• A seconda del tipo di supporto ed influenza dello stakeholder il loro ingaggio e la loro gestione saranno diversi.

• Gli stakeholder che presentano alta influenza ed alto supporto:

Sono risorse molto importanti, da coinvolgere attivamente nel processo.

Il loro ingaggio ha come obiettivo l’utilizzo del loro potenziale ed il loro continuo coinvolgimento.

• Collaborare

• Coinvolgere e dare opportunità tutte le volte in cui possono essere supportivi

• Supportare

• Incoraggiare il feedback

• Attraverso l’empowerment

(24)

• Gli stakeholder che presentano alta influenza ed alto supporto:

Possono essere coinvolti nella implementazione.

Il loro ingaggio deve prevenire

l’insorgere di indifferenza da parte loro.

• Collaborare

• Stimolare feedback

• Conferire potere attraverso uno status professionale

• Incoraggiare la partecipazione

• Coinvolgere a qualche livello

• Preparare per la gestione del cambiamento

• Gli stakeholder che presentano alta influenza e basso supporto:

Possono influenzare negativamente la disseminazione e l’implementazione.

L’obiettivo del loro ingaggio è quello di farli diventare e mantenerli neutrali ed evitare che diventino ostacolanti.

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• Cercare il consenso

• Costruire relazioni

• Riconoscere i bisogni

• Usare stakeholder esterni e consulenti

• Coinvolgerli a qualche livello

• Stressare la valenza metodologica del documento

• Non provocare reazioni negative

• Monitorare

• Gli stakeholder che presentano bassa influenza e basso supporto:

Non rappresentano una risorsa e non devono diventare un ostacolo.

L’obiettivo del loro eventuale ingaggio è quello di mantenere la loro neutralità.

• Cercare il consenso

• Costruire relazioni

• Riconoscere i bisogni

• Usare stakeholder esterni e consulenti

• Coinvolgerli a qualche livello

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• Le evidenze scientifiche hanno dimostrato che esistono diverse dimensioni che incidono sul successo della implementazione nella pratica, al di là degli attori.

• L’analisi ed il presidio di questi è fondamentale per un buon esito di tutto il processo.

• L’ambiente può essere letto attraverso alcune dimensioni che sono:

Struttura organizzativa che assume le decisioni (staffing e risorse)

Cultura organizzativa

Sistemi di comunicazione

Supporto della leadership

Conoscenze, abilità ed attitudini del gruppo target

Risorse

Relazioni interdisciplinari

• L’analisi dell’ambiente deve essere fatta insieme agli stakeholder individuati, che possiedono la conoscenza specifica dei diversi contesti e situazioni.

• Gli stakeholder devono essere sempre informati e coinvolti nella

pianificazione del processo.

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• Fino a che punto la presa di decisioni avviene in modo decentralizzato?

• C’è staff a sufficienza per supportare il processo di cambiamento? Ci sono abbastanza risorse?

Fattori favorenti Fattori ostacolanti

A livello dipartimentale c’è la possibilità di individuare e/o contrattare risorse specifiche

Contrattazione collettiva Enfasi della dimensione efficientista

Grande turn over e limiti di budget rispetto alla assunzione del personale

• Fino a che punto la linea guida è coerente con I valori, gli atteggiamenti e le convinzioni dell’ambiente clinico?

• Fino a che punto la cultura supporta il cambiamento e le evidenze come valore?

Fattori favorenti Fattori ostacolanti Infermieri master e con formazione di

secondo livello

Diffusione della cultura dell’evidence based

Input dalla Direzione Generale ad implementare attività di Governo Clinico

Difformi livelli di consapevolezza professionale e presenza di moltissime culture professionali

• Ci sono adeguati sistemi di comunicazione (formali e informali) rispetto alle linee guida cliniche ed al loro processo di

implementazione?

Presenza di diversi strumenti informativi: rivista interna, intranet, portale aziendale, sistema documentale

Difforme diffusione delle tecnologie informatiche Scarsa efficacia dei sistemi di diffusione passivi

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• Fino a che punto I leader negli ambienti clinici supportano (visibilmente o meno) l’implementazione della linea guida?

Sensibilità della direzione ai valori connessi all’EBP e alla ricerca.

Diversi dirigenti e coordinatori formati EBP.

Mandato prevalente dei dirigenti e dei coordinatori alla gestione routinaria (in corso moltissime riorganizzazioni).

• Lo staff ha le conoscenze e le abilità necessarie?

Quale gruppo target potenziale è aperto al cambiamento ed alle nuove idee? Fino a che punto è motivato ad implementare le nuove linee guida?

Diffusione della cultura dell’EBP.

Moltissimi professionisti in formazione.

Corsi di formazione continua.

Livelli di coinvolgimento e di sensibilità molto diversi

• Esistono processi di miglioramento della qualità e sistemi per la misurazione dei risultati della implementazione?

Reti per il governo clinico Servizio qualità

Approccio burocratico del servizio qualità

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• Ci sono le necessarie risorse umane, fisiche e finanziarie per supportare la

implementazione?

Posizioni funzionali Applicazione della Clinical Governance

Centro stampa Intranet

Percezione della rilevanza delle posizioni funzionali variabile Limiti alla disponibilità delle risorse umane (TEMPO)

• Ci sono fiducia e relazioni positive tra le discipline che verranno coinvolte o interessate del documento?

Gruppo EBP Referenti medici del governo clinico

Scarso riconoscimento Scarsa integrazione multiprofessionale

Le strategie di implementazione …

• Alla luce degli elementi raccolti devono essere definite le strategie di

implementazione.

(30)

Visite di sensibilizzazione e

formazione Come si possono

superare le barriere?

Materiale educativo

Opinion leaders

Audit clinici e feedback

Meeting educazionali

Sistemi di reminder Interventi

mediati dai pazienti

• Rientrano in questo tipo di intervento:

Opuscoli e depliant,

Inserti e monografie delle riviste,

CD-ROM,

video e DVD,

strumenti on-line e programmi informatici.

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• Diverse revisioni hanno evidenziato che non sono sufficienti ma sono necessari per produrre il cambiamento.

• Forma e struttura possono influenzare l’impatto del materiale sul cambiamento del comportamento (sono i più efficaci i documenti che descrivono chiaramente i ruoli dei professionisti ed i cambiamenti da realizzare;

hanno maggiore successo i formati più semplici e chiari).

• Anche se i cambiamenti prodotti sono modesti, potrebbero essere importanti se riprodotti nella pratica quotidiana.

• I materiali stampati sono a basso costo.

I materiali educativi devono essere

utilizzati in combinazione

con altri metodi

• Rientrano in questa categoria di interventi:

Le conferenze,

Le lezioni frontali,

I workshops,

I corsi di formazione

Grandi gruppi - RUOLO PASSIVO

Piccoli gruppi - RUOLO ATTIVO

L’efficacia del corso è direttamente proporzionale al livello di interattività che si realizza. Non è chiaro quale debba essere la durata del corso né se gli effetti che si determinano a breve termine si mantengano nel tempo.

I meeting interattivi sono efficaci per cambiare i comportamenti

• Individui addestrati visitano i professionisti sanitari nel loro contesto di lavoro; offrono informazioni, supporto e istruzioni in linea con le evidenze più recenti.

•Hanno dimostrato efficacia rispetto ai comportamenti prescrittivi e nella medicina di base.

•Ripetere la visita aumenta l’efficacia.

•Non è ancora chiarito se possano essere utili anche per modificare comportamenti più complessi (uso dei test diagnostici, richiesta di consulenze).

•Non è ancora chiarito quante visite Le visite di sensibilizzazione

sono efficaci nel cambiare il comportamento

prescrittivo

(32)

• Sono individui considerati “autorità”, che utilizzano la propria influenza per promuovere il cambiamento. Sono modelli di ruolo.

• Possono esercitare la propria influenza attraverso articoli, lezioni o visite di sensibilizzazione.

• Non è ancora chiarito come si individuano e quali sono le circostanze in cui possono essere di aiuto.

• Buona efficacia complessiva quando applicato insieme ad altri metodi.

• L’efficacia dell’audit è aumentata da:

Scelta di temi per i quali c’è una bassa adesione.

L’attribuzione di un ruolo attivo ai clinici ed il loro ingaggio prima del feedback.

Accuratezza dei dati (fonte-volume-formato)

• L’efficacia del feedback è aumentata da:

Autorevolezza di chi lo dà

Tempestività

I meeting individuali sono più efficaci di quelli di gruppo

Possono essere efficaci incontri tra piccoli gruppi di pari per la discussione dei risultati

Può essere utile se chi lo riceve non si rende conto della difformità della propria pratica rispetto agli standard.

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• I reminders ed i sistemi di supporto alle decisioni forniscono ai professionisti le informazioni nel momento in cui ne hanno bisogno.

• Sono progettati per riflettere la best practice e ricordare ai professionisti di intraprendere o evitare una certa azione.

• Possono essere: memos sulle cartelle; poster visibili mentre si lavora; sistemi di supporto informatico alle decisioni. Questi strumenti consentono un rapido accesso alla best-practice specifica per il paziente.

• Sono efficaci nel modificare i comportamenti

• Sono più efficaci se forniti nel momento della assunzionedelle decisioni

• Aumentare la frequenza dei promemoria ne aumenta l’efficacia

• Ne traggono maggior vantaggio i professionisti sanitari ancora in fase di addestramento, rispetto ai colleghi esperti

• I sistemi computerizzati non sono in grado di dare supporto per prendere decisioni complesse.

Reminders appositamente

costruiti possono cambiare

il comportamento

• Si concentrano sul dare informazioni al paziente e al pubblico in generale.

• I pazienti informati rispetto la più recente pratica basata sulle evidenze sono maggiormente in grado di influenzare le decisioni che vengono prese relativamente alla loro assistenza, maggiormente aderenti ai regimi terapeutici ed efficaci nel

(34)

Tirando le somme…

• The focus of EPOC is on reviews of interventionsdesigned to improve professional practice and the delivery of effective health services:

Cochrane EPOC Group

1. Professionali 2. Finanziari 3. Organizzativi 4. Patient-oriented 5. Strutturali 6. Regolatori

• Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, et al. Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings.

BMJ 1998;317:465-468

• Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice. Effective implementation of change in patients’ care. Lancet 2003;362:1225- 30

• Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, et al. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess 2004;8:1-72

• Grimshaw JM, Eccles M, Thomas R, et al. Toward evidence-based quality improvement. Evidence (and its limitations) of the effectiveness of guideline dissemination and implementation strategies 1966-1998. J Gen Intern Med 2006;2(Suppl 2):S14-20

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CONSISTENTLY EFFECTIVE

Cochrane EPOC Group Reviews. 2010 Bero L, et al. BMJ 1998 - Grol, et al. Lancet 2003

Grimshaw JM, et al. HTA 2004 - Grimshaw JM, et al. J Gen Intern Med 2006

• Visite educazionali

• Reminders (informatici > cartacei)

• Workshop interattivi

• Interventi multifattoriali

EPOC: interventi professionali

DI VARIABILE EFFICACIA

• Audit & feedback

• Processi di consenso locale

• Opinion leader locali

• Interventi mediati dai pazienti

• Marketing

• Mass media

EPOC: interventi professionali

DI EFFICACIA MINIMA O NULLA

• Distribuzione di materiale educazionale

• Formazione tradizionale (convegni, letture)

EPOC: interventi professionali

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AREE GRIGIE

• Interventi finanziari

• Interventi organizzativi

• Interventi patient-oriented

• Interventi strutturali

• Interventi regolatori

EPOC: altri interventi

• L’implementation science ha valutato prevalentemente le strategie per modificare il comportamento individuale dei professionisti

• Le revisioni sistematiche sull’efficacia dei vari interventi sui professionisti dimostrano:

- Modesta qualità della ricerca - Risultati dei singoli studi ampiamente

variabile (elementi di contesto?)

- Sprechiamo troppe risorse per interventi di documentata inefficacia

Tirando le somme …

• Non esistono magic bullets per modificare i comportamenti professionali

• Il piano di implementazione deve sempre considerare:

- Ostacoli al cambiamento - Motivazioni al cambiamento - Efficacia delle singole strategie

• I migliori risultati si ottengono utilizzando multiple strategie che, individualmente, collegano i singoli interventi agli ostacoli e alle motivazioni locali

Tirando le somme …

(37)

To be continued ….

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