INDICE
Indice ……….I
INTRODUZIONE….………...1
CAPITOLO I L'ORDINAMENTO INGLESE Sezione I. Cenni introduttivi. ...7 !
1. Introduzione. ...7 !
2. Le linee fondamentali dell'attuale disciplina del trattamento coatto dei pazienti psichiatrici e dei pazienti incapaci. Brevi note sulla recente evoluzione normativa. ...8 !
2.1. Il Mental Health Act: quadro d'insieme...9 !
2.1.1. Il Code of Practice...14 !
2.2. Il Mental Capacity Act. ...16 !
2.2.1. Le origini. ...16 !
2.2.2. Le norme e gli emendamenti approvati su impulso della giurisprudenza di Strasburgo...18 !
2.3. Il concetto di incapacità...21 !
2.3.1. La distinzione tra il concetto di disturbo mentale e quello di incapacità...28
Sezione II. Il Mental Health Act...31 !
1. Definizioni e concetti fondamentali. ...32 !
1.1. I principi codificati. ...32 !
1.2. Il concetto di “mental disorder”. ...35 !
1.3. Il treatability test. ...39 !
1.3.1. Il testo originario. ...39 !
1.3.2. Il nuovo “treatability test”. ...41 !
2. I tipi di patologie “trattabili” contro la volontà del paziente nel MHA...44 !
2.1. Alcuni esempi. Rinvio...45 !
3. Le principali forme di intervento sulle patologie psichiatriche contro la volontà del paziente...47 !
3.1. Coazione detentiva: admission for assessment ...53 !
3.2. (segue) admission for treatment...56 !
3.3. (segue) e admission for assessment in cases of emergency...60 !
3.4. Altre forme di interventi coattivi: holding powers...61 !
3.5. (segue) poteri delle forze dell'ordine, “warrants to search for and remove”, e “retaking of patients”. ...62 !
3.6. Coazione non detentiva nel MHA: il “leave of absence”
...64 !
3.7. (segue) ... e la “guardianship”. ...66 !
3.8. Obbligatorietà, ma non coazione diretta: i Supervised Community Treatment. ...68 !
3.9. Le misure disposte nell'ambito di un procedimento penale. ...73 !
4. Le figure di supporto e rappresentanza del paziente. ...90 !
4.1. Il ruolo del nearest relative. ...90 !
4.2. Informare il paziente dei suoi diritti: l'Independent Mental Health Advocate...92 !
5. I pazienti psichiatrici volontari...96 !
5.1. Il “ricovero volontario” dei pazienti incapaci. ...96 !
5.2. La percezione soggettiva e la reale obbligatorietà del ricovero: le osservazioni della Care Quality Commission. 98 !
6. Le regole che governano la sottoposizione dei pazienti ai trattamenti psichiatrici...103 !
6.1. Le tutele “speciali” per particolari tipi di trattamenti. La neurosurgery. ...107 !
6.2. (segue) La somministrazione di psicofarmaci per
periodi superiori a tre mesi...110 !
6.3. (segue) L'elettroshock. ...111 !
6.4. Le eccezioni per i casi di emergenza...112 !
6.5. I trattamenti per i pazienti in Supervised Community Treatment. ...114 !
6.6. I trattamenti esclusi dalle tutele speciali. ...116 !
7. L'uso della forza: la contenzione (fisica, meccanica, farmacologica) e l'isolamento dei pazienti psichiatrici. ...118 !
7.1. Le norme. ...118 !
7.2. La prassi e le osservazioni della Care Quality Commission. ...130 !
8. I poteri di controllo del personale sanitario sul paziente e le comunicazioni con l'esterno. ...142 !
9. Il controllo giurisdizionale sui ricoveri psichiatrici: First-tier Trbunal, habeas corpus e judicial review. ...150 !
9.1. La funzione di controllo del First-tier Trbunal sui ricoveri “civili”...154 !
9.2. Il controllo giurisdizionale sui ricoveri disposti nell’ambito dei procedimenti penali...161
Sezione III. Il Mental Capacity Act...165 !
1. Cure e ricoveri per i pazienti incapaci: il Mental Capacity Act...165 !
2. Il concetto di “privazione di libertà”. ...166 !
2.1. Contenzione e deprivation of liberty...172 !
3. Concetti fondamentali e principi generali. ...172 !
3.1. Il concetto di best interest: cenni...173 !
4. Cure e trattamenti senza “privazione di libertà”. Le substituted decisions...178 !
4.1. L'Independent Mental Capacity Advocate ...188 !
5. “Detention for care and treatment”: la privazione di libertà del paziente incapace...189 !
5.1. Le nuove procedure di autorizzazione. ...191 !
5.2. Le possibilità di opposizione...195
Sezione IV. Le interazioni tra Mental Capacity Act e Mental
Health Act ed uno sguardo alla prassi. ...197 !
1. Gli spazi di sovrapposizione tra MHA e MCA. ...197 !
2. La soluzione inglese a "hard cases" emblematici. ...201 !
2.1. Il rifiuto delle cure opposto dalla donna in gravidanza. ...202 !
2.2. Anoressia nervosa e altre forme di rifiuto del cibo: “force feeding”. ...204 !
2.3 Sterilizzazione di soggetti incapaci. ...210 !
2.4. Il rifiuto "irrazionale" di trattamenti salvavita. ...213
CAPITOLO II I PRINCIPI INTERNAZIONALI 1. La Convenzione per la salvaguardia dei diritti dell'uomo e delle libertà fondamentali...217 !
1.1. L'articolo 5: diritto alla libertà e alla sicurezza. ...217 !
1.1.1. La sentenza Winterwerp c. Paesi Bassi. ...220 !
1.1.2. La sentenza Ashingdane c. Regno Unito. ...226 !
1.1.3. La sentenza van der Leer c. Paesi Bassi...227 !
1.1.4. La sentenza Aertz c. Belgio...228 !
1.1.5. La sentenza Mihailovs c. Lettonia...229 !
1.2. L'art. 3 CEDU: divieto di pene o trattamenti inumani o degradanti. ...238 !
1.3. L'articolo 8: diritto al rispetto della vita privata e familiare. ...240 !
1.3.1. La sentenza Pretty c. Regno Unito. ...240 !
2. La Carta dei diritti fondamentali dell'UE. ...242 !
3. La Convenzione di Oviedo sui diritti dell'uomo e la biomedicina. ...247 !
4. Atti comunitari relativi alla salute mentale. ...257 !
4.1. Il “Libro verde” sulla salute mentale nell'UE...258 !
4.2. Le risoluzioni del Parlamento Europeo. ...263 !
4.2.1. La Risoluzione n. 2058 del 2006...263 !
4.2.2. La Risoluzione n. 2209 del 2009...269 !
5. Atti del Consiglio d'Europa. ...271 !
5.1. Il 'Libro bianco'. ...271 !
5.2. La Raccomandazione 10 (2004) del Comitato dei ministri del Consiglio d'Europa...275
CAPITOLO III LA COAZIONE TERAPEUTICA IN ITALIA: IL QUADRO COSTITUZIONALE 1. Le norme costituzionali di riferimento per i trattamenti sanitari obbligatori...280 !
2. L'art. 13. La nozione di libertà personale. ...283 !
2.1. La libertà personale come libertà fisica contro arbitrarie misure coercitive. ...284 !
2.2. Libertà personale come libertà da misure degradanti della dignità sociale. ...291 !
2.3. La libertà personale come libertà morale oltre che fisica. ...293 !
2.4. La libertà personale come diritto all'integrità psicofisica...297 !
2.5. La giurisprudenza costituzionale...300 !
2.5.1. Il criterio della libertà da costrizioni fisiche senza l'intervento dell'autorità giudiziaria...301 !
2.5.2. Il criterio della lieve entità dell'atto coercitivo....304 !
2.5.3. Il criterio della degradazione giuridica dell'individuo...305 !
2.5.4. Il criterio della libertà morale...310 !
2.5.5. Alcune osservazioni conclusive. ...313 !
3. L'art. 32. La libertà di salute. ...315 !
3.1. Caratteristiche del diritto alla salute...318 !
3.2. Il concetto di salute. ...327 !
3.3. Il fondamento e la disciplina dei trattamenti sanitari obbligatori nell'art. 32 secondo comma...330 !
3.3.1. Il principio della volontarietà dei trattamenti. ...330 !
3.3.2. La necessità di una previsione legislativa espressa.
...332 !
3.3.3. La riserva di legge: assoluta o relativa? ...333 !
3.3.4. La riserva di legge: statale o anche regionale?....335 !
3.3.5. Il contenuto della disposizione di legge: la possibilità di imporre solo specifici trattamenti. ...338 !
3.3.6. Il concetto di 'trattamento sanitario'. ...339 !
3.3.7. Il limite del rispetto della persona umana, ed alcuni conseguenti parametri di legittimità costituzionale della legge che imponga trattamenti sanitari obbligatori. ...341 !
3.4. Le finalità legittime del trattamento sanitario obbligatorio. ...354 !
3.4.1. Teorie a confronto. ...354 !
3.4.2. La giurisprudenza costituzionale...371 !
3.4.3. Il punto sulle posizioni di dottrina e Corte Costituzionale. Alcune riflessioni. ...388 !
4. L'art. 32 e 13: I rapporti tra le norme costituzionali.
Indipendenza o stretto collegamento? ...391 !
4.1. La tesi dell'indipendenza dei due articoli. ...391 !
4.2. La tesi della sovrapposizione delle garanzie ex art. 13 e art. 32...395 !
4.2.1. La tesi dell'art. 13 come norma “servente”. ...395 !
4.2.2. Le posizioni di chi non accoglie la teoria dell'art. 13 come norma “servente”. ...404 !
4.3. La giurisprudenza costituzionale...411 !
4.3.1. La sentenza 74 del 1968. ...411 !
4.3.2. Ulteriori pronunce relative a trattamenti sanitari obbligatori. ...414 !
4.3.3. Pronunce relative a prelievi ematici coattivi e
accertamenti tecnici sulla persona...420
CAPITOLO IV
LA NORMATIVA ITALIANA: TSO PSICHIATRICI E ALTRE FORME DI COAZIONE
1. L'entrata in vigore dell'attuale disciplina. Brevi note
sull'evoluzione normativa...424 !
1.1. La disciplina previgente. ...425 !
1.2. La l. 431 del 1968...433 !
1.3. La l. 180 e la 833 del 1978. ...438 !
1.3.1. La legge 180. ...438 !
1.3.2. La legge 833/1978...443 !
2. La procedura dei Trattamenti ed Accertamenti Sanitari Obbligatori per infermità psichica...448 !
2.1. I TSO in regime di degenza ospedaliera. La procedura di applicazione...454 !
2.1.1. Le fasi della procedura. ...454 !
2.1.2. I punti problematici della procedura di applicazione. Proposta e convalida: l'individuazione dei medici ex art. 33 terzo comma e 34 quarto comma. ...457 !
2.1.3. Il ruolo del sindaco. ...462 !
2.1.4. Il giudice tutelare: il procedimento di convalida. Portata ed effetti del suo sindacato...470 !
2.1.5. Alcune riflessioni sul ruolo del g.t. e problemi pratici nello svolgimento delle sue funzioni. ...473 !
2.1.6. La durata del trattamento...479 !
2.1.7. L'omissione di atti di ufficio...482 !
2.1.8. Il termine del ricovero. Le dimissioni. ...484 !
2.2. I dubbi di legittimità costituzionale della procedura. 488 ! 2.2.1. Il momento iniziale del ricovero. ...488 !
2.2.2. L'efficacia dell'eventuale mancata convalida del giudice. ...493 !
2.2.3. Possibili interpretazioni costituzionalmente orientate? ...494 !
2.2.4. La compatibilità del sindacato del giudice con il
dettato costituzionale...498 !
2.2.5. Il diritto di difesa ex art. 24 e 111 Cost. ...499 !
2.2.6. Il problema della notifica. ...505 !
2.3. I rimedi amministrativi e giurisdizionali. ...513 !
2.3.1. Il ricorso amministrativo. ...513 !
2.3.2. La tutela giurisdizionale. ...518 !
2.3.3. La ricorribilità in Cassazione. ...531 !
2.3.4. La motivazione del decreto del tribunale. ...533 !
3. I presupposti del TSO in regime di degenza ospedaliera. ..536 !
3.1. Le “alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici”...537 !
3.1.1. La teoria che esclude la pericolosità dai presupposti del TSO. ...540 !
3.1.2. Le analoghe posizioni di parte della giurisprudenza. ...544 !
3.1.3. La teoria che afferma la rilevanza della pericolosità come presupposto dei TSO. ...548 !
3.1.4. La giurisprudenza che accoglie la tesi della pericolosità come presupposto dei TSO...564 !
3.1.5. Alcune riflessioni. ...570 !
3.2. Il presupposto della non accettazione degli interventi terapeutici da parte del soggetto...574 !
3.3. Il presupposto della mancanza di idonee misure sanitarie extraospedaliere. ...578 !
4. I TSO extraospedalieri. ...579 !
5. Gli accertamenti sanitari obbligatori. ...596 !
6. Il tipo di trattamenti praticabili in TSO. ...603 !
6.1. Contenuto dei TSO psichiatrici: patologie psichiche e patologie organiche. ...603 !
7. Il consenso della persona ritenuta incapace ai trattamenti sanitari in generale. ...612 !
8. Consenso al ricovero psichiatrico in amministrazione di
sostegno, interdizione e inabilitazione: uno sguardo alla prassi,
soluzioni proposte e problematiche emergenti...616 !
9. Ammissibilità di trattamenti obbligatori nei confronti di persone ritenute capaci e che rifiutano le cure. ...633 !
BIBLIOGRAFIA...………...643
INTRODUZIONE
Rispetto alla tematica dei trattamenti terapeutici è tradizionalmente dedicata grande attenzione dagli studiosi del diritto – civile e penale – al consenso del paziente.
E’ ormai pacifico che, in un contesto di “alleanza terapeutica” tra medico e paziente, il consenso di quest’ultimo costituisca un elemento essenziale, che rappresenta anzi il fondamento stesso della liceità dell’atto medico in tutti i casi ordinari, in cui il paziente è capace di comprendere il significato della proposta terapeutica e di decidere in merito.
In questa sede si è inteso invece esplorare un diverso tipo di problematica correlata alla pratica terapeutica, concernente in particolare quelle situazioni in cui è comunemente riconosciuta liceità all’agire del medico anche in assenza di un valido consenso del paziente, o addirittura contro l’espressa volontà di quest’ultimo.
Sono diverse le situazioni in cui i trattamenti sanitari vengono, a vario titolo, effettuati in assenza del consenso informato del paziente: si va dai trattamenti effettuati su persone assolutamente incapaci di esprimere alcun tipo di volontà – perché in stato di incoscienza: si pensi a chi si trovi in stato di coma, o più semplicemente sotto anestesia totale –, ai trattamenti medici su pazienti più semplicemente incapaci di esprimere un valido consenso informato a causa di un’alterazione psichica, di una patologia mentale o altro; si pensi, infine, ai trattamenti psichiatrici imposti a persone ritenute bisognose di riceverli, indipendentemente dall’accertamento della loro capacità di autodeterminarsi in merito.
A fronte di questa varietà di situazioni, il presente lavoro
intende studiare con particolare attenzione i casi in cui l'applicazione del trattamento implica una qualche forma di coazione. Non ci si vuole interrogare dunque tanto sulla
“gestione sanitaria” di chi è totalmente incosciente e non può, pertanto, prestare alcun consenso: l'attenzione è rivolta alle regole ed ai limiti dei trattamenti effettuati a prescindere dal consenso di chi abbia una – più o meno grande – capacità de facto di esprimere una sua opinione in proposito
La coazione terapeutica può concretizzarsi in diverse forme. Una possibile classificazione, che si è tenuta a mente nello scrivere il presente lavoro, ne lascia individuare almeno tre, spesso interferenti in concreto ma concettualmente ben distinguibili.
In primo luogo, la coazione terapeutica “in senso proprio”
consiste nell'effettuazione di un trattamento sanitario (somministrazione di una terapia farmacologica, trattamento chirurgico o altro) nonostante il dissenso del paziente.
Con il concetto di coazione terapeutica potrebbe d’altra parte alludersi, più specificamente, alla contenzione fisica o farmacologica necessaria per vincere la resistenza attuale del paziente all’esecuzione del trattamento: una condotta, dunque, che implica non solo un intervento sul corpo e nel corpo del paziente come qualsiasi forma di trattamento medico, ma anche l’uso di vera e propria forza fisica per costringere il paziente a tollerare l’esecuzione del trattamento.
Infine, la coazione terapeutica potrebbe non esaurirsi nella costrizione per così dire puntuale a subire un singolo trattamento, ma implicare altresì una più o meno duratura privazione di libertà personale del paziente, che venga ricoverato contro la propria volontà in una istituzione chiusa affinché sia possibile sottoporlo a quel singolo trattamento, o a una serie di trattamenti.
Ognuna di queste forme di coazione evoca problemi di
giustificazione delle condotte del personale sanitario coinvolto:
problemi che si apprezzano, prima ancora che sul piano del diritto penale, su quello del diritto costituzionale e del diritto internazionale dei diritti umani, giacché – come è evidente – le condotte medesime interferiscono, in forma e in grado diverso, con aree di diritti fondamentali del paziente, riconosciuti a livello interno e internazionale – il diritto a non subire interventi terapeutici indesiderati; il diritto alla libertà “morale”, o di agire al riparo dalla coazione; il diritto alla libertà
“personale”, o di movimento. Il diritto penale può entrare in gioco, per così dire, soltanto in seconda battuta, quale strumento sanzionatorio eventuale di condotte già qualificate come illecite perché integranti interferenze non giustificate con i diritti fondamentali in parola.
A fronte di problemi così delicati, sarebbe naturalmente auspicabile che tutte le diverse forme di coazione terapeutica fossero attentamente disciplinate dal legislatore, in modo chiaro, esaustivo, e rispettoso dei diversi diritti ed interessi in gioco. Purtroppo il nostro ordinamento non sembra soddisfare questo auspicio: poche sono le regole in campo, e poco chiare.
Proprio a causa della mancanza di indicazioni legislative, appare allora importante cercare di ricostruire un quadro il più possibile completo della disciplina della coazione terapeutica, per individuarne con la maggior chiarezza possibile criteri, condizioni di legittimità e limiti.
A questo scopo si è agito su più fronti: anzitutto – nel
primo capitolo– si è analizzato il quadro normativo che
disciplina questi temi nel Regno Unito . La scelta è caduta su
questo ordinamento poiché qui, a differenza che
nell'ordinamento italiano, le diverse forme di coazione
terapeutica – o, almeno, alcune di esse – sono disciplinate dal
legislatore con particolare dettaglio. Il dibattito dottrinale e
giurisprudenziale nel Regno Unito, inoltre, è vivo, ed la
necessità di un serrato confronto con la giurisprudenza di
Strasburgo sembra essere molto avvertita, sia dalle Corti
giudicanti che dal legislatore: e ciò in evidente contrasto rispetto allo scarso interesse manifestato dalla nostra dottrina e giurisprudenza su questi temi, favorito anche dalla scarsità dei riferimenti normativi presenti nell'ordinamento italiano.
In secondo luogo – nel capitolo successivo – si è cercato di fare il punto sui principi che a livello internazionale (soprattutto europeo) regolano il settore della coazione terapeutica: si è dato spazio, in particolare, all'interpretazione data dalla Corte di Strasburgo alle norme della Cedu, attraverso l'analisi dei principi da questa enunciati in diversi casi. Le norme prese in esame sono l'art. 3 (divieto di trattamenti inumani o degradanti), 5 (diritto alla libertà e alla sicurezza) ed 8 (diritto al rispetto della vita privata e familiare) della Convenzione. Particolare attenzione è stata dedicata al tema del ricovero “di alienati”, disciplinato dall'art. 5 Cedu – e dunque al trattamento dei pazienti psichiatrici. Tema, quest'ultimo, affrontato anche in diverse convenzioni e strumenti di soft law adottati in seno al Consiglio d'Europa, nonché da risoluzioni del Parlamento Europeo: anche questi materiali utili per riflettere sull'adeguatezza della normativa italiana in argomento.
Il terzo capitolo affronta, poi, i principi di livello costituzionale che nel nostro Paese regolano la coazione terapeutica – nel settore psichiatrico e non. In particolare si sono analizzati, nelle loro diverse accezioni, i principi in tema di libertà personale e di libertà di salute. Fare chiarezza su questi principi è di fondamentale importanza per colmare le lacune presenti nel nostro ordinamento attraverso un'interpretazione costituzionalmente orientata alla scarna normativa esistente; solamente avendo una visione chiara dei principi vigenti è possibile, inoltre, valutare la conformità della normativa stessa con la Costituzione.
L'ultimo capitolo, infine, è dedicato specificamente
all'analisi della normativa – e della prassi – italiana. In larga
misura vi si analizza l'unico testo normativo che, nel nostro
ordinamento, è volto a disciplinare in modo esaustivo una delle forme di coazione terapeutica: la cd. “legge Basaglia”, istitutiva dei trattamenti sanitari obbligatori psichiatrici. L'attenzione è rivolta, tuttavia, anche alle altre forme di coazione terapeutica
“non psichiatriche”, attraverso le quali vengono, in Italia, imposti anche coattivamente trattamenti sanitari di vario tipo al di fuori delle procedure di TSO (fondate principalmente sulle norme poste nel codice civile a tutela degli incapaci ed istitutive di interdizione, inabilitazione e amministrazione di sostegno).
Nello studio delle norme, e della prassi, italiane si è cercato di
tenere a mente i principi generali sui quali, nei capitoli
precedenti, si è riflettuto, e di calarli nella concretezza delle
previsioni legislative e della loro pratica applicazione da parte
dei giudici e delle autorità italiane.
CAPITOLO I
L'ORDINAMENTO INGLESE
S EZIONE I. C ENNI INTRODUTTIVI .
S
OMMARIO: 1. Introduzione. - 2. Le linee fondamentali dell'attuale disciplina del trattamento dei pazienti psichiatrici e dei pazienti incapaci.
Brevi note sulla recente evoluzione normativa. - 2.1. Il Mental Health Act: quadro d'insieme. - 2.1.2. Il Code of Practice. - 2.2. Il Mental Capacity Act. - 2.2.1. Le origini. - 2.2.2. Le norme e gli emendamenti approvati su impulso della giurisprudenza di Strasburgo. - 2.3. Il concetto di incapacità. - 2.3.1 La distinzione tra il concetto di disturbo mentale e quello di incapacità.
1. Introduzione.
Nel presente capitolo si intende esporre ed analizzare il modo in cui il problema della coazione terapeutica è disciplinato in un ordinamento straniero: quello della Gran Bretagna
1. La normativa e l'elaborazione giurisprudenziale in questo Paese, infatti, risulta di notevole interesse per l'attenzione che è stata rivolta – in particolare negli ultimi
1 Più precisamente, bisogna segnalare che uno dei principali testi
normativi inglesi di cui ci occuperemo, il Mental Health Act (MHA) –
e la giurisprudenza ad esso correlata – è vigente solo nelle regioni
England e Wales, dal momento che il parlamento scozzese ha
elaborato una propria normativa in argomento.
decenni – alle problematiche concernenti la libertà personale delle persone giudicate “incapaci” e dei pazienti psichiatrici.
Alla copiosa giurisprudenza si sono affiancate, nel corso di più di due secoli
2, diversi testi normativi, via via più elaborati ed evoluti, fino ad arrivare alle recenti riforme legislative approvate nel periodo 2005-2007.
2. Le linee fondamentali dell'attuale disciplina del trattamento coatto dei pazienti psichiatrici e dei pazienti incapaci. Brevi note sulla recente evoluzione normativa.
Nel corso del capitolo l'attenzione sarà rivolta in primo luogo alla legge che disciplina il trattamento ed il ricovero (sia volontari che coatti
3) dei soggetti suffering from mental
2 Il primo testo normativo inglese che disciplina la detenzione delle persone “fouriously mad” può individuarsi nel Vagrancy act del 1744, seguito dalla legge per il regolamento dei manicomi (madhouses) del 1774; nel 1808 fu emanato un testo di legge “for the better Care and Manieinance of Lunatics being Paupers or Criminals in England”, seguito dal Lunacy Act del 1890 – che introduceva alcune garanzie contro l'erronea detenzione di soggetti sani di mente nei manicomi – e dal Mental Deficiency Act del 1913, per la detenzione di soggetti non
“lunatics” ma affetti da diverse forme di handicap mentale. Nel corso del Novecento, con il Mental Treatment Act e, soprattutto, il Mental Health Act del 1959, la normativa inizia ad avvicinarsi, per principi e struttura, a quella attuale, rappresentata dal Mental Health Act del 1983 (significativamente modificato dal Mental Health Act del 2007) e dal Mental Capacity Act del 2005. Per maggiori riferimenti sulla storia della Mental Health Law inglese, cfr. Bowen P., The Blackstone's Guide to The Mental Health Act 2007, Oxford University Press, 2007, pp. 6 ss., nonché Jackson E., Medical law.
Text, cases, and materials, Oxford University Press, 2009, pp. 291 ss.
3 Al momento utilizziamo il termine “coatto” in senso generico,
riservandoci di distinguere meglio in seguito i casi in cui è autorizzata
una vera e propria coazione da quelli in cui i trattamenti sono
disorder
4– il Mental Health Act del 1983 – per poi passare all'analisi dell'altrettanto importante Mental Capacity Act del 2005. Il case law sarà esposto in relazione ai singoli argomenti rilevanti nel corso della trattazione.
Nei paragrafi seguenti si tenterà di fornire un “quadro d'insieme” dei due testi normativi, illustrandone i tratti fondamentali, per passare in seguito all'analisi più approfondita di ciascuna delle due discipline e della relativa giurisprudenza.
2.1. Il Mental Health Act: quadro d'insieme.
Il Mental Health Act
5, emanato nel 1983, è il testo fondamentale per la disciplina dei ricoveri e trattamenti coatti di pazienti psichiatrici. Nonostante le recenti modifiche
6, la struttura portante della normativa è rimasta sostanzialmente invariata.
In estrema sintesi, il MHA prevede la possibilità di ricoverare un soggetto contro la sua volontà al verificarsi di alcune condizioni – che saranno dettagliatamente esposte in seguito – tra cui spicca la presenza di un mental disorder di una certa gravità e la necessità di proteggere, attraverso il ricovero, il soggetto stesso o altre persone.
Tre sono le principali modalità di compulsory detention
78:
meramente obbligatori.
4 Il concetto di “mental disorder” nell'attuale normativa inglese sarà precisato nel prossimo paragrafo.
5 D'ora innanzi, MHA.
6 Apportate tramite il Mental Health Act 2007.
7 Il MHA utilizza il termine “detention” per indicare il ricovero coatto psichiatrico. Nel presente lavoro il termine italiano utilizzato per tradurre questo concetto di detention è principalmente, appunto,
“ricovero coatto”; ove si è ritenuto opportuno utilizzare un termine più conciso, tuttavia, non si è utilizzata la parola “detenzione”, ma
“trattenimento”. Il termine “detenzione”, infatti – seppur
vi è un ricovero di “breve durata”
9“for assessment” – ossia volto a valutare lo stato mentale del soggetto e l'effettiva necessità di un ricovero coatto
10–; un ricovero “for treatment”
– che può durare per periodi fino a sei mesi, rinnovabili
11– ed un ricovero di emergenza – che assicura meno garanzie per il soggetto ricoverato ma la cui durata massima è significativamente inferiore rispetto quella degli altri tipi di detention
12.
Per disporre e rendere effettivo un ricovero coatto (non emergenziale) è necessaria la richiesta scritta da parte di due medici (di cui almeno uno esperto nella diagnosi e nel trattamento delle patologie mentali
13), mentre non è previsto alcun controllo “automatico” da parte di una autorità giurisdizionale, quantomeno durante i primi sei mesi di ricovero
14.
lessicalmente più vicino a quello inglese – è, in italiano, strettamente legato all’idea della reclusione in carcere. Il termine “trattenimento”, invece, pur non costituendo una traduzione precisa del concetto, nella sua maggior genericità è sembrato più facilmente utilizzabile per riferirsi ad una forma di “detenzione” quale quella disciplinata dal MHA.
8 Il MHA prevede altri casi di ricovero coatto, ed altre modalità di trattamenti obbligatori, che saranno esposti infra.
9 Si tratta di un periodo di ben ventotto giorni: può dunque dirsi
“breve” solo per gli standard inglesi. Rispetto alla disciplina italiana si tratta invece di un lasso di tempo piuttosto lungo per un ricovero coatto.
10 MHA, s 2. Cfr. in questo capitolo, sez. II, par. 3.1.
11 MHA, s 3. Cfr. . in questo capitolo, sez. II, par. 3.2.
12 MHA, s 4. Il ricovero coatto “di emergenza” può durare al massimo 72 ore. Per approfondimenti, cfr. in questo capitolo, sez. II, par. 3.3.
13 Cfr. s 12 (2) del MHA.
14 Come esposto in seguito (v. sez. II, par. 9), il paziente (o un suo
rappresentante) ha comunque la possibilità, a certe condizioni, di
adire il Tribunale per il controllo della legittimità della propria
detenzione. In merito, cfr. principalmente la parte 5 del MHA.
Il MHA prevede altre forme di controllo del paziente psichiatrico, diverse dal ricovero: in particolare, a partire dal 2007, sono stati istituiti i Supervised Community Treatments. Si tratta di uno strumento volto a facilitare il controllo dei pazienti al termine di una detenzione coatta. Attraverso i Community Treatment Orders il medico responsabile ha la possibilità di imporre al paziente di attenersi a certe condizioni (riguardanti soprattutto l'assunzione di determinate terapie farmacologiche);
i trattamenti non possono, contrariamente a quanto avviene in regime di detention, essere imposti con la forza al paziente
15, ma il medico ha la facoltà di richiamarlo (coattivamente) in ospedale per brevi periodi qualora lo ritenesse necessario
16.
Degna di nota, nella disciplina inglese, è altresì la previsione di regole specifiche circa i trattamenti ai quali i pazienti trattenuti possono essere sottoposti. Nel corso delle detenzioni coatte possono essere somministrate, come vedremo meglio in seguito
17, le terapie che i medici ritengano opportune per la cura dei mental disorders (ma anche – e si tratta di una precisazione di grande rilevanza – dei sintomi e manifestazioni di queste
18). Le terapie sono genericamente somministrate ai pazienti coatti anche contro la loro volontà, senza particolari procedure o controlli. Tuttavia, per la somministrazione di alcuni trattamenti evidentemente considerati “a rischio”, il MHA dispone particolari garanzie, per limitare il rischio che i pazienti vengano sottoposti arbitrariamente o abusivamente a pratiche quali l'elettroshock, la neurochirurgia, ed anche la
“mera” somministrazione di psicofarmaci per periodi prolungati
19.
Nel 2007 è stata approvata una riforma del MHA, sulla
15 Si vedano però sul punto le riflessioni riportate infra, sez. II, par. 3.8.
16 Cfr. MHA, s 17A e ss. ed infra, sez. II, par. 3.6.
17 V. infra, sez. II, par. 6.Cfr. MHA, s 57 ss.
18 Il tema verrà approfondito infra, sez. II, par. 2. Cfr. MHA, s 145(4).
19 Oltre i tre mesi: MHA, s 58.
scia di alcuni episodi di cronaca avvenuti a metà degli anni '90, che avevano visto come protagonisti (nella veste di aggressori o omicidi) soggetti in cura presso i servizi di salute mentale, che si trovavano “in libertà” al momento del fatto. In estrema sintesi
20il Governo intese rendere più facile il ricovero coatto, che in alcuni casi sembrava essere impedito da alcune previsioni del MHA (quale il treatability test
21, l'esclusione della sexual deviancy dalla definizione di mental disorder
22e le modifiche relative allo psychopatic disorder
23). All'inizio del processo di riforma, nel 1998, il Governo affermava che il sistema di assistenza psichiatrica andasse riformato perchè fallimentare a causa dei “troppi [soggetti con disturbi psichiatrici] liberi di camminare per le strade, (…) spesso fonte di rischio per se stessi e di molestia
24per gli altri”
25. Negli anni seguenti si sviluppò un vivace dibattito tra le diverse forze politiche, che vide l'intervento di numerose associazioni (tra cui il Royal College of Psychiatrists
26, la Law Society ed associazioni di utenti dei servizi psichiatrici e loro familiari) e del Joint Committee on Human Rights
27, che sottoposero a forti
20 Per approfondimenti ed analisi del processo che ha portato alle riforme del 2007, cfr. in particolare Laing J. e Glover-Thomas N., Mental Health Law, in Principles of Medical Law, a cura di Grubb A., Laing J. e McHale J., Oxford University Press, 2010, par. 11.04 ss., nonché, volendo, Bowen P., The Blackstone's Guide, cit., p. 6 ss.
21
Cfr. infra, sez. II, par. 1.3.
22
