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Academic year: 2022

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A S T I I N C E N T I V E S & C O N G R E S S I Srl P . z z a S a n U o m o b o n o , 3 0 – 56126 PI SA – I TAL Y

T e l . + 3 9 . 0 5 0 5 9 8 8 0 8 - F a x + 3 9 . 0 5 0 0 9 8 7 8 2 5 P R O V I D E R E C M I D . 5 4 6 8 e c m @ a i c g r o u p . i t; e c m - a i c @ p e c . i t – w w w . a i c g r o u p . i t

R A G I O N E S O C I A L E A S T I I N C E N T I V E S & C O N G R E S S I S r l – P . Z Z A S A N U O M O B O N O , 3 0 – 5 6 1 2 6 P I S A C A P I T A L E S O C I A L E E U R O 2 3 . 0 0 0 , 0 0 I N T . V E R S . – C O D I C E F I S C A L E e P A R T I T A I V A 0 1 8 7 1 3 5 0 5 0 8 C . C . I . A . A . 0 1 8 7 1 3 5 0 5 0 8 – N . R E A P I - 1 6 1 8 2 3

B A N C A M O N T E D E I P A S C H I D I S I E N A , S E D E D I P I S A C A B 1 4 0 0 0 – A B I 0 1 0 3 0 – C / C 2 0 8 4 4 3 3

IB A N IT 9 5 D 0 1 0 3 01 4 0 00 0 0 00 0 20 8 4 4 33 - B IC P A S C IT M M P IS C e r t . I S O N . I T 1 6 / 0 4 1 1

SCHEDA ADESIONE

Collaborazione Multidisciplinare nel percorso Cardioncologico

Montecatini Terme (PT), 6 ottobre 2018

da restituire compilata via fax al nr. 050 0987825 o via e-mail a

zairalombardo@aicgroup.it ENTRO E NON OLTRE IL

DOTT./PROF. (COGNOME E NOME) _________________________________________________________

TEL. ABIT ______________________ CELL _____________________________ FAX __________________

E-MAIL ________________________________________________________________________________

VIA ___________________________________________________________________________ NR _____

CAP________________ LOC _________________________________________________ PROV ________

LUOGO E DATA DI NASCITA _______________________________________________________________

COD. FISCALE ___________________________________________________________________________

ISTITUTO DI APPARTENENZA ______________________________________________________________

SPECIALIZZAZIONE ______________________________________________________________________

QUALIFICA _____________________________________________________________________________

AVVERTENZE AI SENSI DEL D.Lgs.196/2003

Le informazioni contenute in questa pagina sono da considerarsi strettamente riservate. Il loro utilizzo è consentito esclusivamente per le finalità indicate nello stesso, divulgarle anche in parte, distribuirle ad altri soggetti, copiarle o utilizzarle per finalità diverse, costituisce comportamento contrario ai principi dettati dal D.Lgs. 196/2003

Firma leggibile____________________________________________

SEGRETERIA ORGANIZZATIVA E PROVIDER ECM (ID 5468) A.I.C. - Asti Incentives & Congressi srl

Piazza San Uomobono, 30 - 56126 Pisa Tel. 050 598808 - Fax 050 0987825

zairalombardo@aicgroup.it

Hotel Belvedere (Viale Fedele Fedeli, 10)

27 settembre 2018

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