NOTAZIONI METODOLOGICHE IN TEMA DI VALUTAZIONE
DEL DANNO BIOLOGICO NELL’ANZIANO
Dr. Giuseppe Oberto
*La giurisprudenza in tema di danno biologico della persona in ambito di responsabilità civile, e quindi ai fini del risarcimento , cosi come delineato e stabilito dalla nota sentenza della Corte Costituzionale 184\1986 , ha elaborato successivamente alcuni aspetti che in qualche modo giustificano gli approfondimenti propri di questo Convegno .
Nel 1987 il Tribunale di Milano precisava che “nel valutare il danno biologico si deve adottare una certa elasticità per adeguare la lesione sofferta dal danneggiato alla effettiva diminuzione della sua capacità fisica”.
Pertanto secondo l’INTRONA a parità di menomazione la valutazione e quindi il risarcimento può essere alquanto diversa per non far scomparire con un automatico livellamento tutte le diverse individualità umane .
tutto ciò significa che bisogna valutare e risarcire il danneggiato e non già il danno, così come si curano i malati e non le malattie .
In altri termini ci si deve sforzare di identificare un danno biologico personalizzato a seconda del diverso peso che una stessa menomazione può assumere nel modo di essere e di vivere di persone diverse .
Se la valutazione del danno biologico deve essere quindi personalizzata, se la valutazione non può essere standardizzata, applicando alle singole menomazioni i vari baremes, se il danno biologico scaturisce dall’incontro-scontro di una noxa patogena su un organismo con tutte le sue peculiarità individuali di ordine fisico, psichico, e sociale e dalla reazione di questo organismo alla noxa in alcunché di evolutività che porta ad una menomazione clinicamente rilevabile, si comprende la difficoltà di giungere ad una corretta valutazione di una menomazione frutto della azione patogena sull’organismo di persona anziana .
Sovente ,nella prassi quotidiana, non ci poniamo i problematiche che scaturiscano dalla necessità di una valutazione di danno biologico personalizzato: sovente la menomazione conseguente e residua alla iniuria è distrettuale, è loco-regionale e quindi automaticamente riteniamo che non abbia alcuna influenza sulla espressione della personalità del danneggiato nel contesto sociale, sul modo di essere e di agire di questo individuo .
Sovente nella prassi quotidiana al danneggiato anziano riconosciamo un allungamento della incapacità biologica temporanea rispetto ai canoni derivati dalla esperienza e dal quod plerumque accidit, ma altrettanto sovente questa valutazione scaturisce da dati di fatto(tempo di degenza, tempo di recupero),ma ben poche volte ci chiediamo e giustifichiamo questo discostarsi dai parametri della cosiddetta normalità .
Sovente, pur in presenza di uno stato anteriore menomato o per malattia e o per esiti di malattia tipica della età anziana o senile neghiamo valore a fini risarcitori ad una aggravamento della menomazione preesistente, sol perché non possiamo dimostrare o non siamo in grado di dimostrare e provare una menomazione peggiorativa organica o sol perché ci sembra dubbia una relazione causale valida .
E allora dobbiamo chiederci se la metodologia di valutazione del danno biologico permanente e temporaneo nell’anziano, così come viene applicata sia corretta per impostazione dottrinaria, sia fattibile e applicabile nelle diverse contingenze.
* Medico Legale, Torino
Tagete n. 2-1998 Ed. Acomep
Parliamo di paziente anziano, di infortunato anziano, di soggetto anziano, forse anche per quel certo vezzo di non usare termini e parole che possano ferire nell’immaginario collettivo la personalità di uomini o donne che hanno superato una certa età .
I nostri maestri hanno parlato di vecchiaia sul piano clinico e medico legale sino a che non è invalso l’uso di termini quali la gerontologia, la geriatria .
Il sistema generale pensionistico assicura la invalidità e la vecchiaia, mentre si distinguono le pensioni di anzianità qui intesa come anzianità di lavoro .
Userò quindi il termine di vecchiaia che non ritengo abbia significato e connotazioni spregiative .
E’ noto che l’organismo umano passa in continuità in fasi fisiologiche individuate nel numero di cinque e cioè una fase di organizzazione fino ai 15 anni, una fase di evoluzione dai 15 ai 30 anni, una fase di stato dai 30 ai 45 anni, una fase di involuzione da45 a 60 anni: da 60 anni in avanti si parla di vecchiaia .
Secondo Carriero e Porot occorre distinguere la vecchiaia che è un dato puramente cronologico dalla senescenza che è la prospettiva biologica sotto la quale si manifesta nei suoi anni avanzati l’uomo che conserva gli attributi di una sannita fisica e psichica normale ,dalla senilità che è l’aspetto patologico della vecchiaia .
Il Greppi, padre della geriatria italiana, individuava nella senescenza tre epoche: da 45 a 58 anni: da 60 a 72 anni e oltre i 72 anni quando si verifica la vera e propria senilità con maggior incidenza di malattie organiche.
E’ abbastanza nota la distinzione tra vecchiaia cronologica e vecchiaia biologica.
Della vecchiaia cronologica si interessano gli attuari gli statistici, gli assicuratori e i politici .
La vecchiaia biologica si identifica sul piano fisiopatologico come usura organica , cioè in quello complesso di modificazioni biochimiche , funzionali , morfologiche connesse a processi regressivi e alle riparazioni disordinate loro sovrapposta motivo della interruzione dell’equilibrio tra consumo e ripristino con costante prevalenza del consumo .
Sovente questa usura è regionale ,interessando maggiormente un distretto o un organo e un apparato , mercé l’intervento di particolari fattori esterni.
A noi medici legali interessa in particolare la usura somatica che può avere espressioni morfologiche isolate ovvero accompagnate da componenti funzionali, interessando talora le sole funzioni di riserva e talaltro anche le funzioni di uso .
A volte questa usura organica si esprime in modo nosograficamente definito, integrando quindi una malattia , che per sua stessa natura è cronica e progrediente .
A noi medici legali interessa distinguere la usura dalla malattia da usura , posto che l’usura può esprimersi senza danneggiamenti funzionali, mentre la malattie si caratterizza appunto per la compresenza di danno organico e di danno funzionale, cioè di dismorfismo con disfunzione
Esempio classico in materia è rappresentato dalla degenerazione artrosica che sovente non si accompagna a aspetti disfunzionalima che travalica in malattia quando compaiono segni di disfunzione quali la limitazione articolare e/o il dolore. Quindi, grosso modo il problema di metodo nella valutazione del danno biologico nell’anziano sta nell’accertare se sussistano segni clinicamente rilevabili di usura organiche e se sussistano segni clinicamente rilevabili malattia da usura organica .
Ricordo di passaggio che una legge del 1955, in epoca preriforma sanitari la L.692 stabiliva la assistenza senza limiti di durata per le malattie specifiche della vecchiaia da definirsi in apposito decreto ministeriale che non ha mai visto la luce .
Il Pellegrini nel trattatello sul mutualismo di malattia ne aveva individuato alcune di queste malattie specifiche della vecchiaia, quali la arteriosclerosi in tutte le sue espressioni, componenti e complicanze, ipertensione arteriosa essenziale e le sue complicanze, le
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flebosclerosi, le miocardiopatie senili, il Parkinson, la corea senile, il diabete senile per lo più insulinodipendente e le sue complicanze, l’enfisema polmonare, l’artrosi e la osteoporosi con relative complicanze , le ipoplasie e le aplasie midollari del vecchio, la ipertrofia prostatica e le sue complicanze, la cataratta senile e la otosclerosi .
Ho accennato a questo elenco che può essere certamente integrato, nell’intento di avere una sorta di griglia di riferimento nell’accertamento dello stato anteriore dell’anziano ai fini della valutazione del sopravvenuto danno biologico .
Tale accertamento è essenziale e determinante ai fini valutativi e deve essere esperito con costanza e metodo, anche quando la sopravvenuta lesione sembra avere interessato solo limitate aree distrettuali corporee .
L’accertamento dello stato anteriore nell’anziano non è certamente facile : la raccolta anamnestica più che dall’affievolimento della memoria appare condizionata dalla reticenza e dalla sconoscenza.
L reticenza trae la sua origine dalla convinzione che il danno sarà maggiormente valutato se la persona sarà giudicata sana o quanto meno esente da malattie o menomazioni preesistenti . A mio avviso una convinzione errata, posto che in ambito di responsabilità civile lo stato anteriore come concausa preesistente non esclude il nesso di causalità tra azione- omissione ed evento : sappiamo che in responsabilità civile , per dirla in termini disadorni non si paga il danno come se avesse colpito un uomo sano, cioè in R.C. non si trasferisce la norma della irrilevanza dello stato anteriore stabilita nei criteri di indennizzabilità delle polizze private infortuni.
Sovente la definizione dello stato anteriore è ostacolata dalla sconoscenza dell’interessato dei fenomeni dell’usura, ma riteniamo che di danni di una usura organica ,non accompagnati da fenomeni disfunzionali di rilievo clinico, abbiano scarsa incidenza nel processo valutativo . Quando l’usura biologica organica si accompagni a manifestazioni disfunzionali è più agevole cogliere aspetti clinici dello stato anteriore che possano incidere in qualche modo sul processo indotto dalla vis lesiva .
Questa malattie dal usura biologica organica hanno o dovrebbe avere riflessi di qualche significato sul modo di essere e di agire del soggetto . di qui la necessità che lo studio dello stato anteriore non si limiti ad aspetti strettamente clinici, ma indaghi anche sulle espressioni del soggetto nel mondo esterno , iniziando dalle funzioni elementari .
Deambulazione, stazione eretta, prensione, trasporto di gravi, ritmo veglia-sonno, attività occupazionali, attitudini di vita sono tutti campi di indagine anamnestica atti a svelare disfunzioni o malfunzioni degli apparati fondamentali tali da indirizzare verso una più approfondita obiettivazione clinica .
La necessità di definire correttamente lo stato anteriore dell’anziano non può limitarsi solo alla raccolta anamnestica: se nei soggetti giovani possiamo limitare la nostra indagine clinico- obiettiva all’apparato, all’organo leso nel fatto antigiuridico, nell’anziano ritengo che debba essere sempre e comunque condotto un esame obbiettivo che comprenda gli apparati fondamentali della economia organica , l’apparato locomotore e lo psichismo .
Non starò qui ad indicare attraverso quali stadi questo esame obiettivo
debba essere condotto: mi preme sottolineare che se dobbiamo valutare il danno iniuria datum in un soggetto anziano o vecchio non possiamo limitarci ad esaminare la parte dell’organismo che ci risulta documentatamente danneggiata, da momento che il danno cioè l’iniuria si riverbera in tutto l’organismo nell’anziano maggiormente si verificano risonanze dannose a distanza e locoregionali che devono esser prese in considerazione .
Alcune altre riflessioni possono riguardare il rapporto di causalità tra la malattia organica da usura biologica nell’anziano e la malattia indotta dalla lesione giuridicamente rilevante .
A questo punto occorrerebbe richiamare i concetti di rivelazione, di slatentizzazione, di acceleramento , di aggravamento che può riguardare il decorso o la entità delle
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manifestazioni e menomazioni in esiti, o le implicanze di altri organi e apparati : concetti che vengono sostenuti da altri concetti quale quelli di causa, concausa, momento sciogliente o liberatore ,occasione , momento rivelatore . In questo campo si esercita l’essenza della nostra disciplina .
Tuttavia ,soprattutto nelle ipotesi di aggravamenti di una condizione patologica preesistente, non sempre riusciamo a superare alcune diffidenze , posto che frequentemente la quota dell’aggravamento non ha veri e propri riscontri clinici organici obbiettivabili, ma si esprime in un peggioramento della sintomatologia soggettiva o dei comportamenti , di non agevole obiettivazione. Talché in questi casi si ritiene , ingiustificatamente a mio avviso , che non sussistendo la certezza fornita da una modificazione peggiorativa obbiettivabile dello stato anteriore , il danno di aggravamento non sia riconoscibile e giustificato .
Pongo alla vostra attenzione il caso della distorsione cervicale in soggetto anziano sicuramente affetto da una cervicoartrosi: altro caso di frequente riscontro riguarda il trauma contusivo cranico non commotivo, che aggrava la situazione cognitiva dell’anziano. In questi casi sovente il danno viene valutato in modo acritico applicando senza alcun approfondimento le percentuali di riduzione di efficienza psicofisica quali esposte nei vari baremes .
Per concludere sul piano metodologico della valutazione del danno biologico nell’anziano va affermata la necessità di un approfondita ricognizione sullo stato anteriore sia per gli aspetti strettamente clinici e sia negli aspetti comportamentali .
Grande attenzione con la applicazione della criteriologia medico legale va riservata alla valutazione dei nessi causali e concausali tra stato anteriore e vis lesiva ai fini del determinismo quali-quantitativo del danno biologico, rifuggendo peraltro dal richiedere e pretendere prove impossibili .
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