(in carta da bollo)
ALLA REGIONE ...
ASSESSORATO ...
UFFICIO ...
(indirizzo)
Il Sottoscritto ..., nato a ..., il ... residente in ..., Via/Piazza ..., civ. n. ..., C.A.P. ..., in qualità di proprietario del terreno/immobile (specificare) oggetto della presente domanda, situato nel Comune di ... Via/Piazza ... civ. n. ..., foglio catastale ..., particelle ..., chiede l’autorizzazione ai sensi del D.Lgs. 42/2004 (ex art. 7 della L. 1497/39) per la realizzazione di ..., in quanto il terreno/immobile (specificare) risulta vincolato/parzialmente vincolato da D.M. ..., del ... (oppure) risulta compreso nell’elenco di cui all’art. 1 lett. ... della legge n. 431/85.
Data ... Firma del proprietario
...
Elenco degli allegati.
N.B. Indicare il domicilio ove inviare comunicazioni.