A L L E G A T O A
DOMANDA DI INCLUSIONE N E L L A GRADUATORIA DEI PEDIATRI
PER L'AMBULATORIO DI GESTIONE INTEGRATA PER IL DIABETE M E L L I T O IN ETÀ' PEDIATRICA
PRESSO IL PTA DI TRAPANI DISTRETTO SANITARIO TRAPANI
Il/La sottoscritto/a Dott. / Dott. ssa
nato/a a (prov ) i l codice Regionale
comune di residenza ( prov ) indirizzo n C A P Telefono cellulare e-mail
1 Ambulatorio di Pediatria nell'ambito territoriale di (prov )
indirizzo n C A P Telefono
2 Ambulatorio di Pediatria di (prov )
indirizzo n C A P Telefono Pediatria in associazione SI N O (barrare le caselle interessate)
Presa visione del bando pubblicato il
di essere incluso nella graduatoria dei Pediatri di Libera Scelta che intendono prestare la propria attività nell' Ambulatorio di Gestione Integrata per il Diabete Mellito in età pediatrica
presso i l PTA di Trapani -Distretto Sanitario di Trapani
A tal fine acclude alla presente la seguente documentazione (barrare le caselle interessate):
o Dichiarazione sostitutiva di certificazione (allegato Al), accompagnata dalla fotocopia di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore;
o Lista dei propri assistiti a medio - alta complessità e affetti da Diabete Mellito (Allegato A2);
Chiede che ogni comunicazione venga trasmessa ai seguenti indirizzi informatici:
CHIEDE
PEC e-mail
Luogo e data Firma per esteso
