MODELLO A
All’Erdisu di Trieste Salita Monte Valerio n. 3 34127 Trieste
Oggetto: Offerta per l’incarico di responsabile del servizio di consulenza psicologica presso l’Erdisu di Trieste.
Il sottoscritto __________________________________________________,
nato a _______________________ il ______/______/__________, residente a
________________________________________ in via
_________________________________________n.____
codice fiscale/partita iva_________________________________, tel.
________________________
Fax_____________________ e–mail _________________________
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.
76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci e presa visione del bando pubblicato sul sito dell’Erdisu di Trieste, con la presente
CHIEDE
di partecipare alla gara per l’affidamento dell’incarico di responsabile del servizio di consulenza psicologica presso l’Erdisu di Trieste.
DICHIARA
- la propria disponibilità ad assumere l’incarico di responsabile del servizio di consulenza psicologica presso l’Erdisu di Trieste, previo eventuale ottenimento del nulla osta dell’amministrazione di appartenenza, alle condizioni specificate nel bando di gara:
- di essere iscritto/a da almeno 6 anni alla data di scadenza per la presentazione dell’offerta alla sezione A dell’Albo degli Psicologi ed essere correntemente iscritto/a all’Ordine degli Psicologi della Regione __________________ con numero d’ordine
_______________________;
- di impegnarsi a svolgere le attività descritte nel progetto presentato in sede di offerta d’intesa con la Direzione dell’Erdisu di Trieste.
Data __/__/2009 Firma___________________
Allegato: fotocopia documento di identità
