MODELLO DI DOMANDA
Alla Commissione per le pari opportunità tra uomo e donna della Regione Marche Piazza Cavour, 23
60121 Ancona PEC:
Il/La sottoscritto/a ___________________________ nato/a a __________ il _______________, residente a ______________________________ in via __________________________________, n. ___, presa visione del relativo bando, chiede di essere ammesso/a a partecipare al concorso relativo al Premio Valeria Solesin per un soggetto audiovisivo sulle pari opportunità tra uomo e donna con il soggetto: (titolo) _________________________
A tal fine dichiara:
- di essere iscritto all’anno scolastico/accademico _______________ presso ___________________________;
- di accettare senza riserve le disposizioni del bando di concorso;
- di esprimere il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento del Parlamento Europeo 27 aprile 2016, n. 2016/679/UE e il decreto legislativo 30 giugno 2003 n.
196 come modificato dal decreto legislativo 10 agosto 2018, n. 101.
Chiede che le comunicazioni concernenti il concorso vengano effettuate all’indirizzo di posta elettronica ____________________________
Fornisce i seguenti recapiti telefonici: fisso_______________ cellulare________________
Allega alla presente domanda:
- fotocopia del documento d’identità in corso di validità del soggetto richiedente (in formato cartaceo o digitale);
in file su supporto digitale (CD, DVD, USB) o allegati alla PEC:
- Scheda illustrativa;
- Soggetto;
- Storyboard o Moodboard;
- Sceneggiatura (facoltativa, cancellare se non presente)
Data
FIRMA
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