AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA PISANA
S.O.D. Anestesia e Ospedale senza Dolore
Gentile Signora/e, prima di effettuare l’Endoscopia in Sedazione compili il questionario allegato per aiutarci
a conoscere il suo stato di salute e segua le indicazioni riportate nel presente modulo:
Prima dell’esame dovrà consegnare all’Anestesista il presente questionario interamente compilato e sottoscritto.
Si consiglia di allegare copia di esami ematochimici, secondo indicazione dell’Endoscopista o dell’Anestesista.
Se ha risposto SI’ ad una delle domande contrassegnate (►) è pregato presentarsi il mercoledì dalle ore 17.00 alle 18:00 presso il Polo Endoscopico (Edificio 30 ingresso B piano -1 seminterrato) per colloquio con
l’Anestesista portando con sé la documentazione sanitaria relativa al suo stato di salute.
Se ha un’età superiore a 70 anni di età o cardiopatico (storia clinica o trattamenti cardiovascolari) o diabetico insulino-dipendente effettuare esame Elettrocardiografico e/o visita cardiologia.
Assumere regolarmente prima dell’esame le terapie in atto (es. cardiologiche, antiipertensive)
NOTA BENE: Nel corso dell’esame le saranno somministrati farmaci sedativi ed antidolorifici,
pertanto dovrà venire accompagnato da un adulto responsabile e dovrà astenersi dal guidare
l’automobile e dal prendere decisioni importanti nelle 24 ore successive all’esame.
INFORMATIVA PAZIENTE:
Io sottoscritto, ai sensi del D.lgs 196/2003 (art. 13 – Informativa) dichiaro di aver preso visione dell’Informativa generale predisposta dall’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana e di essere stato informato che i miei Dati Personali relativi al Questionario Anamnestico saranno Trattati con modalità cartacea e informatizzata per finalità di diagnosi e cura correlate all’Esame Endoscopico in Sedazione. Sono inoltre stato informato che il conferimento dei miei dati personali è obbligatorio per poter eseguire la prestazione sanitaria.
Di tutto quanto sopra informato ACCONSENTO al Trattamento dei miei dati personali. Data ……….. Firma del Paziente………
Visto dall’Anestesista ………
ALLEGATO 1
E’ stato mai sottoposto ad interventi chirurgici?
Se sì specificare: sì no
► Ha avuto complicanze o problemi importanti dopo un’ anestesia? sì no
E’ allergico a qualche farmaco, alimento, pianta o polvere?
Se sì indichi quali: sì no
► Ha mai avuto una reazione allergica (rossore, gonfiore o altro) in seguito a contatto con
gomma o lattice? sì no
Ha mai avuto problemi di sanguinamento prolungato in seguito a:
perdita di sangue dal naso, piccole ferite, estrazioni dentarie ecc …? sì no
Ha la pressione alta? sì no
► Soffre di malattie del cuore o avuto un infarto cardiaco? sì no
Soffre di palpitazioni frequenti o aritmie diagnosticate? sì no
► E’ portatore di pace-maker □ o defibrillatore □? Se si data ultimo controllo ….. sì no
Ha il prolasso della valvola mitrale o è portatore di protesi valvolare cardiaca? sì no
► Attualmente ha difficoltà respiratorie? sì no
Soffre di asma ? sì no
Soffre di apnee notturne (risveglio per mancanza di respiro durante la notte)? sì no
► Ha mai avuto convulsioni, crisi epilettiche, paresi o altri problemi neurologici? sì no
Ha mai avuto malattie del sangue? Se si indichi quali…….. sì no
Soffre o ha sofferto di malattie renali? Se si indichi quali…….. sì no
Ha avuto epatiti ? sì no
Soffre di altre malattie? Se si indichi quali……….. sì no
Assume Aspirina o Cardirene tutti i giorni? sì no
► Assume altri armaci per fluidificare il sangue? Se si, Tiklid □, Plavix □ Efient □ altro □
………….. ( specificare) sì no
► Assume farmaci anticoagulanti ( sintrom, coumadin)? sì no
► Assume insulina? sì no
Sta assumendo altri farmaci?
Se si scriva quali………. sì no
Ha protesi dentarie mobili? sì no
Per le donne in età fertile: è o ritiene di essere in gravidanza? sì no
Eventuali altre notizie sul suo stato di salute e patologie pregresse:
