CEMENTO PASISKIRSTYMO ENDODONTIŠKAI PARUOŠTAME KANALE PRIKLAUSOMYBĖS NUO CEMENTO ĮVEDIMO BŪDO ĮVERTINIMAS. IN VITRO STUDIJA

(1)

Kamilė Danilevičiūtė

5 kursas, 3 grupė

CEMENTO PASISKIRSTYMO ENDODONTIŠKAI

PARUOŠTAME KANALE PRIKLAUSOMYBĖS NUO

CEMENTO ĮVEDIMO BŪDO ĮVERTINIMAS. IN VITRO

STUDIJA

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbo vadovas

Asist. Julius Maminskas

(2)

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS

DANTŲ IR ŽANDIKAULIŲ ORTOPEDIJOS KLINIKA

CEMENTO PASISKIRSTYMO ENDODONTIŠKAI PARUOŠTAME KANALE PRIKLAUSOMYBĖS NUO CEMENTO ĮVEDIMO BŪDO ĮVERTINIMAS. IN VITRO

STUDIJA

Baigiamasis magistrinis darbas Darbą atliko magistrantas ... (parašas) Darbo vadovas ... (parašas) ... (vardas pavardė, kursas, grupė)

... (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)

20....m. ... (mėnuo, diena) 20....m. ... (mėnuo, diena) Kaunas, 2017

(3)

KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ

Įvertinimas: ... Recenzentas: ...

(moksl. laipsnis, vardas pavardė)

Recenzavimo data: ...

Eil BMD reikalavimų

.N BMD dalys BMD vertinimo aspektai atitikimas ir įvertinimas

r. Taip Iš dalies Ne

1 Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį 0,2 0,1 0 bei reikalavimus?

Santrauka

2 (0,5 balo) Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį 0,2 0.1 0 bei reikalavimus?

3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0

4 Įvadas, Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, 0,4 0,2 0 aktualumas ir reikšmingumas?

tikslas

5 uždaviniai Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, 0,4 0,2 0 hipotezė, tikslas ir uždaviniai?

(1 balas)

6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0

7 Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų 0,4 0,2 0

mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų

8

Literatūros mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų 0,6 0,3 0

rezultatai ir išvados?

apžvalga _{Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra} (1,5 balo)

9 pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama 0,2 0,1 0

problema?

10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir 0,3 0,1 0

sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas?

11 Medžiaga ir Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, 0,6 0,3 0 ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti?

metodai

12 (2 balai) Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, 0,6 0,3 0 tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos

(4)

kriterijai? Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga

13 ir pan.)? 0,4 0,2 0

Ar tinkamai aprašytos statistinės programos

14 naudotos duomenų analizei, formulės, 0,4 0,2 0

kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant

statistinio patikimumo lygmenį?

15 Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą 0,4 0,2 0 tikslą ir uždavinius?

16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka 0,4 0,2 0

reikalavimus?

Rezultatai

17 (2 balai) Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi 0 0,2 0,4 informacija?

18 Ar nurodytas duomenų statistinis 0,4 0,2 0

reikšmingumas?

19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20 Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba, 0,4 0,2 0

trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas?

21 Rezultatų Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis _{su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis?} 0,4 0,2 0

aptarimas

22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0

(1,5 balo)

Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti

23 kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, 0 0,2 0,3

rezultatuose)?

24 Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą, 0,2 0,1 0

iškeltus tikslus ir uždavinius?

Išvados

25 (0,5 balo) Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar 0,2 0,1 0 atitinka tyrimų rezultatus ?

26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0

27 Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas 0,4 0,2 0 pagal reikalavimus?

Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra

28 Literatūros teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami 0,2 0,1 0 literatūros šaltiniai?

sąrašas

29 (1 balas) Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo 0,2 0,1 0 tinkamas moksliniam darbui?

Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų,

30 sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni 0,2 0,1 0

kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?

Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių

31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą +0,2 +0,1 0 temą?

(5)

Praktinės Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir

32 rekomendaci ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0

jos

Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių

15-20 <15 psl.

33 Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) psl. (-5

(-2 balai) balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas

35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo -1 balas -2 balai rengimo reikalavimus?

36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, -0,5 balo -1 balas

moksliškai, logiškai, lakoniškai?

37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio -2 balai -1 balas raštingumo klaidų?

38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, -0,2 balo -0,5 struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? balo >20% 39 Bendri Plagiato kiekis darbe (nevert.

reikalavimai )

Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir

-0,5 40 puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir -0,2 balo

balo yra tikslus?

Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar

-0,5 41 yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir -0,2 balo

balo poskyrių pavadinimai?

42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos -1 balas

komiteto leidimas?

43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir -0,2 balo -0,5

santrumpų paaiškinimai? balo

Ar darbas apipavidalintas kokybiškai

-0,5

44 (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo -0,2 balo

balo kokybė)?

*Viso (maksimumas 10 balų):

*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.

Recenzento pastabos: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

(6)

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________ ___________________________________ Recenzento vardas , pavardė Recenzento parašas

(7)

TURINYS SANTRAUKA ... 9 SUMMARY ... 10 SANTRUMPOS ... 11 ĮVADAS ... 11 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13

1.1. Endodontiškai gydytų dantų ypatumai ... 13

1.2. Endodontiškai gydytų dantų atstatymas ... 14

1.2.1. Restauracijos pasirinkimo veiksniai ... 15

1.2.2. Movos efektas ... 16 1.2.3. Konfigūracijos faktorius ... 17 1.3. Kaiščiai ... 17 1.3.1. Metaliniai kaiščiai... 18 1.3.2. Nemetaliniai kaiščiai ... 18 1.4. Nesėkmės veiksniai ... 19

1.5. Adhezija, cementuojant stiklo pluošto kaiščius ... 20

1.6. Kaiščio retencijos veiksniai ... 21

1.7. Darbo temos pasirinkimo pagrindimas ... 22

2. MEDŽIAGA IR METODAI ... 23

2.1. Endodontinių blokelių paruošimas ... 23

2.2. Kanalo paruošimas stiklo pluošto kaiščio cementavimui ... 23

2.3. Stiklo pluošto kaiščių cementavimas ... 24

2.4. Fotografijų atlikimas ... 25 2.5. Nuotraukų apdorojimas ... 26 2.6. Statistinė analizė ... 27 3. REZULTATAI ... 28 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 33 IŠVADOS ... 36 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 37 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 38 PRIEDAI ... 44

(8)

CEMENTO PASISKIRSTYMO ENDODONTIŠKAI PARUOŠTAME

KANALE PRIKLAUSOMYBĖS NUO CEMENTO ĮVEDIMO BŪDO

ĮVERTINIMAS. IN VITRO STUDIJA

SANTRAUKA

Problemos aktualumas ir darbo tikslas: Stiklo pluošto kaiščiai (SPK) yra naudojami

endodontiškai gydytų dantų atstatymui. Vienas iš veiksnių, lemiančių surišimą tarp SPK ir kanalo dentino bei mažinančių reinfekcijos galimybę, yra cemento pasiskirstymo kanale tolygumas. Mūsų tikslas buvo įvertinti cemento įvedimo į kanalą metodikų efektyvumą.

Medžiaga ir metodai: Standartinių endodontinių blokelių (n=50) kanalai paruošti mechaniškai,

viršūninis trečdalis užpildytas gutaperčia vertikalios kondensacijos metodu. Naudojant kalibracinius grąžtus, kanalai išplatinti iki 1 mm. Blokeliai suskirstyti į 5 grupes (n=10) pagal cemento injekavimo metodą: A- Ø1 mm intrakanaliniu aplikatoriumi, B- Ø1 mm intrakanaliniu aplikatoriumi ir aplikuotas ant SPK, C- Ø0,8 mm intrakanaliniu aplikatoriumi ir aplikuotas ant SPK, D- Ø0,8 mm intrakanaliniu aplikatoriumi, E– aplikuotas tik ant SPK. Cementuoti SPK. Atliktos 4 kiekvieno blokelio fotografijos, kiekvieną kartą jį pasukant 90°. Nuotraukos atliktos skaitmeniniu veidrodiniu fotoaparatu (D750, Nikon corporation, Tokyo, Japan) ir apdorotos vaizdo apdirbimo programa Adobe Photoshop (San Jose, CA, USA). Statistinė analizė atlikta, pritaikant Kruskal-Wallis, Mann-Whitney, ANOVA testus (p<0,05).

Rezultatai: A, B, C, D metodais įvedus cementą gauta mažiau oro porų viršūninėje (p=0,036)

dalyje bei visame kanale (p=0,003), palyginus su E metodu. Mažiausiai oro porų visame kanale susidarė C metodu (9,19±3,98%), daugiausiai E metodu (14,56±2,19%).

Išvados: Viršūninėje ir vainikinėje kanalo dalyse cemento padengimo efektyvumas skirtingas.

Geriausias cemento injekavimo į kanalą metodas yra intrakanalinio aplikatoriaus (Ø0,8mm) naudojimas kartu cementą aplikuojant ant SPK.

(9)

DISTRIBUTION OF CEMENT IN ENDODONTICALLY TREATED CANAL:

ASSESSMENT OF DIFFERENT CEMENTATION TECHNIQUES IN VITRO

SUMMARY

Relevance of the problem and aim of the work: Glass fiber posts (GFP) are used for restoration

of endodontically treated teeth. Equal distribution of cement can influence the bond between dentin and GFP as well as decrease possibilities of reinfection. The aim of the study was to assess efficiency of different cement application techniques.

Material and methods: Standart endodontic blocks (n=50) were prepared with callibrating drills

and divided into 5 groups according to cementation technique used: A-Ø1 mm tip, B-Ø1mm tip and cement application on GFP, C-Ø0,8mm tip and application on GFP, D-Ø0,8mm tip, E–only application on GFP. Photographies of the blocks were taken with digital camera (D750, Nikon

corporation, Tokyo, Japan) and evaluated using Adobe Photoshop (San Jose, CA, USA). The

statistical analysis of data was conducted using Kruskal-Wallis, Mann-Whitney, ANOVA tests (p<0,05).

Results: There were less uncoated canal surfaces in the apical part (p=0.036) or whole canal

(p=0.003) when A, B, C or D techniques were used, in comparison to E technique. Areas uncoated with cement in the whole canal was the lowest when C technique was used (9,19±3,98%), and the highest with E technique (14,56±2,19%) used.

Conclusion: The efficiency of cement distribution is different between apical and coronal parts of

the canal. The best technique for cement application is using a tip (Ø0,8mm) in combination with applying cement directly on GFP.

(10)

SANTRUMPOS

SPK- stiklo pluošto kaištis, GFP- glass fiber post,

MKKĮ- metalinis kultinis kaištinis įklotas CEJ- cemento-emalio jungtis;

(11)

11

ĮVADAS

Odontologijoje dažnai atliekama procedūra - dantų po endodontinio gydymo atstatymas [1-5]. Kartais tokiose situacijose tinkamas pasirinkimas yra danties atstatymas tiesioginiu būdu be intrakanalinio kaiščio [3, 5, 6]. Tačiau dažnai dantys, kuriems atliktas endodontinis gydymas, yra netekę daug kietųjų audinių, o likusiųjų kiekis yra nepakankamas tinkamam restauravimui [7]. Tokie dantys yra silpnesni ir neatsparūs funkcijos bei galimų parafunkcijų metu veikiančioms jėgoms ir tenkančiai apkrovai [1, 8]. Todėl gydytojai odontologai naudoja intrašaknines metalines, keramikines ar kompozotines restauracijas [9, 10]. Standartiniai stiklo pluošto kaiščiai yra dažnas pasirinkimas, atsižvelgiant į biomechanines savybes, panašias į dentino, kurios lemia tolygesnį krūvio paskirstymą palyginus su metaliniais kaiščiais [7, 11-15]. Taip pat svarbūs kriterijai šių kaiščių pasirinkimui yra estetikos poreikis, mažesnė šaknies skilimo rizika, lengvas pašalinimas iš šaknies kanalo restauracijos ir endodontinės nesėkmės atveju [9].

Nepaisant paminėtų privalumų, stiklo pluošto kaiščiais atstatyti dantys taip pat susiduria su komplikacijomis [5, 16]. SPK surišimas kanale užtikrinamas pasyviai cemento dėka [9]. Tačiau stipriam surišimui tarp SPK ir šaknies kanalo dentino trukdo sumažėjęs dentino tubulių kiekis viršūniniame kanalo trečdalyje [17], lipniojo sluoksnio susidarymas kanalo platinimo kaiščiui metu [18, 19], apsunkintas hibridinio sluoksnio susidarymas [5, 10, 20], didelis C-faktorius, kurį lemia kanalo konfiguracija [18]. Esant cemento sluoksnio defektams, mažėja surišamo paviršiaus plotas, silpnėja atsparumas spaudimui ir dėl to gali įvykti atsicementavimas [16, 21]. Įvykus šiai komplikacijai ar esant nesandariai, nekokybiškai vainikinei restauracijai, atsiranda reinfekcijos galimybė, kuri lemia danties ilgaamžiškumo prognozę [3, 10, 13, 22, 23]. Todėl restauruojant endodontiškai gydytą dantį SPK, svarbu, kad cemento sluoksnis kanale pasiskirstytų tolygiai, be defektų ir oro tarpų.

Problema:

Klasikinis ir efektyviausias cemento suvedimo metodas, naudojant “Lentulo” spiralę, yra sunkiai valdomas ir prognozuojamas, dirbant su dvigubo kietėjimo derviniais cementais [24]. Jas naudojant dervinis cementas gali įkaisti, prasidėti priešlaikinė cheminės polimerizacijos reakcija [24, 25]. Todėl tolygiam cemento suvedimui buvo sukurti specialūs intrakanaliniai aplikatoriai, kurie skiriasi savo diametru. Priklausomai nuo klinikinės situacijos, jų diametras gali riboti cemento suvedimą. Taip pat klinikinėje praktikoje susiduriama su mokslinių duomenų neturinčiomis gamintojų rekomendacijomis aplikuoti dervą ant SPK.

(12)

12

Darbo tikslas:

Įvertinti skirtingų dervinio cemento įvedimo metodikų įtaką cemento pasiskirstymui kanale.

Darbo uždaviniai:

1. Palyginti procentinę cementu nepadengto ploto išraišką vainikinėje ir viršūninėje kanalo dalyse.

2. Palyginti cemento pasiskirstymo kanale efektyvumą priklausomai nuo cemento įvedimo metodo.

3. Įvertinti stiklo pluošto kaiščio padengimo cementu, prieš jį įvedant į kanalą, įtaką cemento pasiskirstymui.

Hipotezė:

Cemento pasiskirstymo kanale tolygumas priklauso nuo cemento įvedimo į kanalą metodo.

Darbo temos naujumas ir aktualumas:

Tai pirmas atliktas tyrimas fotografijos metodu vertinant cemento pasiskirstymo priklausomybę nuo cemento įvedimo į kanalą metodikos. Darbo aktualumą pagrindžia didėjantis gydytojų odontologų pasirinkimas endodontiškai gydytų dantų atstatymui naudoti SPK. Norint išvengti galimų nesėkmių, svarbu įvertinti, kurią cemento įvedimo į kanalą metodiką galima rekomenduoti naudoti klinikinėje praktikoje, nes tokių duomenų mokslinėje literatūroje trūksta.

(13)

13

1.

LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Endodontiškai gydytų dantų ypatumai

Šaknų kanalų gydymas bei pergydymas yra neišvengiama gydytojo odontologo praktikos dalis [26]. Endodontinis gydymas yra indikuotinas dantims, esant pulpitams, pulpos nekrozei ar periodontitams dėl ėduonies komplikacijų, danties vainiko traumų ir lūžių [26]. Sveikų bei endodontiškai gydytų dantų savybės skiriasi [1, 2]. Jos yra susijusios su kietųjų audinių netekimu [2]. Nors atsiranda tyrimų, susijusiu su konservatyvios endodontinės ertmės atvėrimo ir kanalų paruošimo technikomis, danties audiniai vis tiek yra prarandami [27] preparuojant ėduonies pažeistus audinius, formuojant endodontinę ertmę, chemomechaniškai ruošiant kanalus, šlifuojant danties audinius būsimai restauracijai [1, 2, 8, 28-30]. Stebimas tiesioginis ryšys tarp audinių praradimo apimties ir danties tvirtumo sumažėjimo bei padidėjusios lūžio tikimybės [2, 8]. Nurodoma, jog šoninių dantų grupėje paruošta I klasės pagal Black ertmė dantį susilpnina 20%, medialinio-okliuzinio-distalinio paviršių ertmė – 61% [2]. Zelic su bendraautoriais nustatė, jog II klasės dviejų sienelių ertmės pagal Black kompozitinė restauracija dantį susilpnina 23,25% [8]. Kartu su išpreparuotu II klasės defektu suformavus endodontinę ertmę ir išplatinus danties šaknies kanalus K-file instrumentais iki 30 dydžio, toks dantis susilpnėja iki 62,6% [8].

Taip pat endodontiškai gydyti dantys pasižymi neženkliais fizikiniais pokyčiais dentine, kurie ypatingai priklauso nuo danties kanalų gydymui ir danties vainikinės dalies atkūrimui naudojamų medžiagų įtakos [2]. Devitalizuotų dantų dentinas tampa trapesnis ir sausesnis, lyginant su gyvais dantimis [2, 31]. Nurodoma, jog didesnis netenkamos drėgmės kiekis priekiniuose dantyse palyginus su šoninių dantų grupe, siejamas su dažnesne restauracijų nesėkme endodontiškai gydytuose priekiniuose nei šoniniuose dantyse [10, 32].

Svarbu atsižvelgti į šiuos endodontiškai gydytų dantų ypatumus parenkant tinkamą tokio danties atstatymo metodą.

(14)

14

1.2. Endodontiškai gydytų dantų atstatymas

Egzistuoja ne vienas metodas skirtas atstatyti endodontiškai gydytus dantis [2, 3, 5, 9, 10]. Jo pasirinkimas priklauso nuo įvairių faktorių: likusių kietųjų danties audinių kiekio, danties grupės, estetikos poreikio, gydytojo patirties, paciento poreikių ir galimybių [2]. Taip pat svarbu įvertinti, kokia bus tokio danties paskirtis - dantis bus kaip atrama išimamai restauracijai ar fiksuotai restauracijai [3]. Endodontiškai gydyti dantys, kurie yra dalinio išimamo protezo atrama, pasižymi mažesniu atsparumu lūžiui [1].

Įrodyta, jog vainikinės restauracijos kokybė statistiškai reikšmingai lemia endodontiškai gydyto danties sėkmę [3, 10, 13, 22, 23]. Pedro su bendraautoriais nurodo, jog dažniau nekokybiškas kanalų gydymas ir vainikinės dalies restauracijos nustatomos krūminių dantų grupėje, lyginant su kitomis dantų grupėmis [22].

Dar viena svarbi užduotis atstatant dantis po endodontinio gydymo yra tinkamas šaknies kanalo hermetizavimas nuo burnos ertmėje esančios mikrofloros [4, 23, 33]. To nepasiekus dažnai susiduriama su endodontinio gydymo komplikacijomis [23, 33]. Siekiant išvengti reinfekcijos į danties šaknų kanalus bei galimo danties kietųjų audinių skilimo, svarbu kaip įmanoma greičiau dantį atstatyti galutine restauracija [3, 34]. Srivastava su bendraautoriais 2017 metų in vitro tyrime nurodo, kad po endodontinio gydymo praėjus daugiau nei vienai savaitei, laikinose vainikinėse restauracijose atsiranda mikropralaidumas ir jos nesugeba apsaugoti nuo reinfekcijos [33]. Literatūroje nurodoma, jog danties šaknies kanalą SPK cementavimui palankiausia ruošti po endodontinio gydymo praėjus 24 val ar daugiau, nepriklausomai nuo šaknų kanalų plombavimui naudoto silerio rūšies [34]. Mesquita su bendraautoriais lygino išstūmimo jėgą SPK, kurie buvo cementuoti betarpiškai ir po endodontinio gydymo praėjus 7 dienoms [35]. Stipresnis surišimas tarp dentino ir SPK gautas grupėje, kurioje kaiščio cementavimas atliktas praėjus savaitei po šaknų kanalų plombavimo (išstūmimo jėgos dydis 13,0 MPa palyginus su 7,6 MPa) [35].

Dantų atstatymu siekiama ne tik hermetizavimo, tačiau ir funkcijos atkūrimo bei danties sutvirtinimo [36].

(15)

15

1.2.1. Restauracijos pasirinkimo veiksniai

Atstatant endodontiškai gydytą dantį, svarbu sukurti sandarią vainikinę restauraciją, apsaugoti dantį ir atstatyti jo funkciją ir estetiką [3, 10, 13, 22]. Pagrindinis faktorius, lemiantis endodontiškai gydytų dantų atstatymo strategiją, yra likusių sveikų danties vainikinės dalies audinių kiekis [5, 37]. Esant didelės apimties danties pažeidimui, kuomet vainiko atkūrimui neužtenka kietųjų audinių, papildomai atramai ir laikomumui sukurti naudojami intrakanaliniai kaiščiai [5]. Tiesioginės kompozitinės restauracijos naudojant pakuojamąjį kompozitą yra tinkamas pasirinkimas nedidelės apimties defekto atveju. Guldner su bendraautoriais nurodo, jog tiesioginėmis kompozitinėmis restauracijomos atkurtų dantų išliekamumas siekia vidutiniškai 9,2 metus [5].

Kölpin nurodo, jog pagrindinis kriterijus renkantis restauraciją yra išlikusių sienelių kiekis [3].

Plonesnė nei 1 mm sienelė turėtų būti vertinama kaip neegzistuojanti, nes ji yra neadekvati tenkančiai mechaninei apkrovai [3, 37]. Dažnai plonesnės sienelės sudaromos prieanginiame ir gomuriniame/ liežuviniame paviršiuose dėl edodontonio gydymo ir atliekamo danties šlifavimo restauracijai. Pagal defektų pobūdį Peroz su bendraautoriais klasifikuoja dantis į penkias klases [38]:

I klasė: Dantis, kuriame suformuota endodontinė ertmė, tačiau išlikusios 4 intaktinės sienelės.

II klasė: Trys intaktinės sienelės bei suformuota endodontinė ertmė.

III klasė: Suformuota endodontinė ertmė bei išlikusios dvi intaktinės sienelės. IV klasė: Endodontinė ertmė ir išlikusi viena intaktinė sienelė.

V klasė: Priskiriami dantys, neturintys nė vienos intaktinės sienelės ir su išpreparuota endodontine ertme.

I-III klasės dantyse rekomenduojamas adhezinis vainiko atkūrimas, tam panaudojant hibridines kompozitines dervas. IV klasės dantyse atstatymui indikuotinas šakninis kaištis, siekiant sukurti tinkamą atramą vainikinei restauracijai. Visgi, rekomenduojama atsižvelgti į tai, jog atkuriant tokį dantį vainikėliu, bus pasiektas geras estetinis vaizdas, tačiau dėl atliekamo šlifavimo bus prarasta daug danties kietųjų audinių. V klasės dantyse indikuotinas intrakanalinio kaiščio ir vainikinės dalies adhezinis atkūrimas. Kaip alternatyva galimas metalinis kultinis kaištinis įklotas (MKKĮ). Tokį dantį rekomenduojama restauruoti pilnu vainikėliu [3].

Atkūrimui naudojant vainikėlius prieškrūminių ir krūminių dantų grupėse, pailgėja išliekamumo intervalas, nes dantys įgyja atsparumą kramtymo jėgoms [10]. Ma ir bendraautoriai

(16)

16 nurodo, jog dantų, kurių atkūrimui naudoti SPK, išliekamumas 5,7 metų laikotarpiu siekia 97,3% [39]. Kitame 2017 metais atliktame Guldener ir bendraautorių tyrime nurodoma, jog 8.8 metų stebėjimo laikotarpiu, endodontiškai gydytų dantų, atkurtų SPK, išliekamumas siekė 94,3% ir statistiškai reikšmingai (p < 0,001) skyrėsi nuo be SPK atkurtų dantų 76,3% išliekamumo [5].

1.2.2. Movos efektas

Dentino mova yra apibūdinama kaip vertikalus, dantį 360 juosiantis, žiedas. Ji turi dentino sieneles, kurios prasideda nušlifuoto danties laiptelio lygyje ir kyla į viršų (Žr. priedą Nr. 1) [10]. Pagrindinė išlikusio sveiko dentino funkcija yra apsaugoti dantų šaknis nuo lūžimų [10, 28, 29, 40].

Dejak ir bendraautorių atliktame in vitro skaitinio modeliavimo tyrime nurodoma, jog

susidaranti tempimo įtampa yra 1,7 - 3,0 kartus mažesnė dantyse su mova. Movos efektas sumažina streso koncentraciją dentine 42 – 60%, kaištyje 20 – 33% ir cemente 20 – 32% [40].

Geriausi rezultatai pasiekiami sukuriant pilnai žiedu juosiančą movą [41]. Nesant galimybės sukurti juosiančios movos, dantys su daline mova turi geresnę prognozę už visišką dentino movos nebuvimą. Esant movai, galima tikėtis palankesnės situacijos lūžio atveju. Nurodoma, jog tinkamos movos sukūrimas sumažina kaiščio ir kulties sistemos, cemento ir galutinės restauracijos įtaką danties funkcionavimui [29].

Movos efekto sukūrimas literatūroje siejamas su išliekamumu. Dantys, neturintys movos, pasižymi mažesniu danties (p = 0,002) bei restauracijos (p > 0,05) klinikiniu išliekamumu. Dantų išliekamumo priklausomybė nuo movos efekto išskirta kaip statistiškai reikšminga prieškrūminių dantų grupėje (p = 0,05). Priekiniuose ir krūminiuose dantyse išliekamumui statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta [28].

Svarbus veiksnys restauracijai yra ne tik movos buvimas, tačiau ir jos aukštis [10].

Skupien su bendraautoriais atlikę meta-analizę, nurodo, jog nepriklausomai nuo kaiščio tipo

(metalinis ar bemetalis), kuo aukštesnė mova, tuo didesniu atsparumu lūžiui pasižymi dantis (p < 0,000001) nepriklausomai nuo danties grupės. Dantys, neturintys movos, pasižymi mažesniu atsparumu lūžiui (p < 0,00001) [28]. Optimalia laikoma bent 1,5 - 2mm aukščio mova [29].

(17)

17

Mancebo atlikto in vivo tyrimo duomenimis, po 3 metų sekimo įvertinus SPK atkurtų

kandžių nesėkmę, nesukūrus movos ji siekė 26,2%, palyginus su 6,67%, kai mova buvo sukuriama [32].

Remiantis publikacijų duomenimis, dentino mova yra svarbi būsimos restauracijos sėkmei, todėl yra itin reikalinga SPK atkuriamiems dantims.

1.2.3. Konfigūracijos faktorius

Konfigūracijos faktorius, dar vadinamas C- faktoriumi, nurodo santykį tarp sujungto ir nesujungto ar laisvo paviršiaus išpreparuotame dantyje [42]. Didelis C-faktorius lemia didelį polimerizacinį susitraukimą [42, 43]. Esant didesniam faktoriui, dėl polimerizacijos veikimo padidėja tikimybė suirti sujungimui [42]. Kaiščio ložėje C-faktorius yra labai didelis, panašus kaip I klasės pagal Black ertmėje. Ložės forma yra gili ir siaura, dėl to polimerizacijos metu padidėja linijinis susitraukimas. Tokioje ertmėje, dėl prasto matomumo ir prieinamumo, yra sudėtingiau taisyklingai įvykdyti adhezijos protokolą [18].

Nurodoma, jog SPK įdėjus į kanalą, padidėja C-faktorius ir tai neigiamai veikia surišimo stiprumą tarp SPK ir šaknies dentino [44].

1.3. Kaiščiai

Kaiščio ir kulties restauracijos buvo sukurtos, kad užtikrintų retenciją ir atramą dantims su dideliais kietųjų audinių defektais. Jie skirstomi priklausomai nuo medžiagos rūšies, iš kurios yra pagaminti į metalinius ir bemetalius, kuriems priskiriami keramikiniai cirkonio oksido kaiščiai, anglies pluošto kaiščiai bei stiklo pluoštu sustiprint kompozitiniai kaiščiai. Metaliniai kaiščiai pagal tvirtinimo būdą skiriami į aktyvius bei pasyvius kaiščius. Aktyvių kaiščių retencija užtikrinama juos įsriegiant į dentino sieneles. Pasyvių kaiščių retenciją užtikrina cementas. Taip pat kaiščiai skirstomi į standartinius bei individualius. [9]

(18)

18

1.3.1. Metaliniai kaiščiai

Metalinių standartinių kaiščių naudojimas šiuolaikinėje odontologijoje mažėja. Nors tokių kaiščių retencija užtikrinama geresnė, nei pasyvių kaiščių, tačiau jų dėka šaknyje koncentruojamas didesnis stresas, kuris lemia šaknies lūžius [9]. MKKĮ pasižymi gera geometrine adaptacija, kurios užtikrinimui nereikalingas gausaus danties audinių pašalinimas preparavimo metu. Šie kaiščiai tinkami ne tik apvalios formos kanaluose, tačiau tinka ir ovalo ar pleišto formai. Jų gamybai reikalingas laboratorinis etapas, todėl galutinei restauracijai reikalingas ne vienas vizitas. Estetiniu požiūriu MKKĮ gali nulemti vainikinės restauracijos spalvos prastesnį atitikimą bei spalvos pokytį minkštųjų audinių srityje. Metalinio kaiščio ir dentino elastingumo moduliai gali skirtis daugiau nei 10 kartų: dentino ~ 18,6 GPa, titano ~ 120 GPa, nerūdijančio plieno ~ 200 GPa [30, 31]. Toks elastingumo modulių neatitikimas gali šaknyje sukurti stresą funkcijos metu ir lemti kaiščio atsicementavimą ar šaknies skilimą. Kramtymo metu sukuriamos jėgos per MKKĮ gali susitelkti specifinėse šaknies vietose ir sukelti šaknies skilimą [9, 30]. Dažnai tai nutinka viršūniniame ir viduriniame šaknies trečdalyje [10]. Santos-Filho su bendraautoriais nurodo, jog metaliniai kaiščiai koncentruoja stresą į šaknies kanalo sienelę, o SPK tolygiai paskirto tenkančią jėgą [30].

1.3.2. Nemetaliniai kaiščiai

Kompozitinių kaiščių atsiradimą paskatino estetikos poreikis [36]. Mokslinėje literatūroje nurodoma, jog kaiščio funkcijoms priskiriama ne tik tinkamos atramos būsimai restauracijai sukūrimas. Pritaikius adhezinio cementavimo techniką, galima pasiekti ir sąlyginį šaknies sustiprinimą [10]. Kita vertus, mechaniškai ruošiant ložę kaiščiui, netenkama dalies kietųjų danties audinių, o tai lemia danties susilpnėjimą [28, 29, 30].

SPK pagrindą sudaro epoksido ar metakrilato derva, sustiprinta stiklo pluošto skaidulomis, kurios išdėstytos išilgine kaiščio kryptimi [36]. Didesnis skaidulų kiekis kaištyje nulemia didesnį streso koncentravimą kaištyje [13]. Jų mechaninės savybės ir elastingumo modulis (apie 20 GPa) pasižymi geru suderinamumu su danties šaknies kanalo dentinu (18.6 GPa) [10, 12-14]. SPK tolygiau nei metaliniai kaiščiai paskirsto krūvį cemento - dentino sąlytyje bei visame dantyje [10].

(19)

19 Visgi naudojant stiklo pluošto kaiščius taip pat susiduriama su komplikacijomis - šaknies lūžiais [5, 16, 39]. Klinikiniai tyrimai nurodo, jog praktikoje renkantis SPK rečiau pasitaiko komplikuoti lūžiai. Jie dažniau lokalizuojasi vainikiniame šaknies trečdalyje, dėl to šaknį galima išsaugoti ir dar kartą panaudoti ją protezavimui [9, 14]. Kita dažna komplikacija - kaiščio atsicementavimas [5, 10, 16].

Nors komplikacijų neišvengiama restauracijai naudojant tiek metalinius, tiek bemetalius kaiščius, literatūroje pastebima jog naudojant bemetalius kaiščius rečiau pasitaiko sudėtingos ir neištaisomos komplikacijos.

1.4. Nesėkmės veiksniai

Literatūroje nurodoma, jog komplikacijos dažniau įvyksta endodontiškai gydytuose ir kaiščių pagalba atkurtuose dantyse, nei gydytuose „gyvuose“ dantyse. Pagrindiniais nesėkmių veiksniais įvardijami antrinis ėduonis, nesėkmingas endodontinis gydymas, periodontologinės ligos, cementavimo nesėkmė, kaiščio-kulties atsiskyrimas, vainikėlio-kulties atsicementavimas, kaiščio retencijos netekimas, vainikėlio retencijos netekimas, kulties skilimas, kaiščio skilimas, danties lūžis, šaknies lūžis, metalinių kaiščių korozija, kuri gali lemti šaknies skilimą [9]. Protokolo nesilaikymas cementuojant SPK yra vienas iš gydymo nesėkmės veiksnių [34]. In vitro tyrime dažniausiomis komplikacijomis įvardijamos kaiščiais atkurtų dantų nesėkmės yra šaknies lūžis (6,7%), retencijos netekimas (2.2%), antrinis kariesas (1.5%) ir viršūninis periodontitas (0.7%) [39]. Didesnė nesėkmės tikimybė siejama su priekinių dantų grupe [30].

Periodontas gali turėti įtakos kaiščiais atstatytų dantų sėkmei. Didesnis kaulo aukščio netekimas nulemia didesnę streso koncentraciją SPK atkurto danties dentine [13]. 2015 metais atliktame in vitro skaitinio modeliavimo tyrime įvertinta alveolinės ataugos kaulo aukščio įtaka streso pasiskirstymui endodontiškai gydytame dantyje. Autoriai nurodo, jog didesnė streso koncentracija dentine (138,48 Mpa) nustatyta dantyse, kurių alveolinis kaulas yra 4 mm žemiau cemento-emalio jungties (CEJ), palyginus su dantimis, kurie buvo modelyje su 2 mm žemiau CEJ prisitvirtinusiu alveolinės ataugos kaulu [31]. Periodontologinė liga yra svarbi danties po endodontinio gydymo atstatymui, į ją reiktų atsižvelgti renkantis kaiščio medžiagą ir planuojant kaiščio ložės gylį [13].

Apibendrinant literatūroje pateikiamus nesėkmės veiksnius, galima teigti, jog siekiant išvengti komplikacijų, svarbus kiekvienas etapas, pradedant danties bei jį supančių audinių būklės

(20)

20 įvertinimu, kokybiško endodontinio gydymo atlikimu ir baigiant tinkamo restauracijos protokolo pasirinkimu bei kokybišku atlikimu.

1.5. Adhezija, cementuojant stiklo pluošto kaiščius

Endodontiškai gydytame dantyje surišimas pasiekiamas su pulpos kameros ir šaknies kanalų dentinu [20]. Visgi SPK adhezija danties šaknies kanale yra sudėtinga užduotis tenkanti gydytojams odontologams. Tinkamam surišimui šaknies kanale trukdo kanalo sandara - viršūniniame šaknies trečdalyje sumažėjęs dentino tubulių kiekis [17]. Be to po kanalo ruošimo SPK cementavimui jame lieka įvairių medžiagų likučiai ir lipnusis sluoksnis, kuris susidaro tiek endodontinio gydymo, tiek kanalo ruošimo stiklo pluošto kaiščiui metu. Pastaruoju atveju, susidaro storesnis sluoksnis, o sudėtyje be danties audinių likučių randama plastifikuotos gutaperčios ir silerio [10, 18]. Lipnusis sluoksnis sukuria barjerą, kuris trukdo įsiskverbti medžiagoms į dentino tubules ir užtikrinti surišimą [18]. Nurodoma, jog kietmetalio grąžtais sukuriamas lipnusis sluoksnis šaknies kanale yra sunkiau pašalinamas ortofosforo rūgštimi nei deimantiniais grąžtais sukurtas sluoksnis [10]. Ėsdinimo ir surišimo sistemos naudojimas svarbus kanalo formavimo metu susidariusiam dentino substratui surišti - susidaryti hibridiniam sluoksniui [20]. Hibridinis sluoksnis tai dentino paviršiuje susidarantis demineralizuotų dentino audinių ir adhezyvo sluoksnis, kuris lemia ryšio tarp danties ir plombinės medžiagos susidarymą [34]. Surišimo sistemų dėka gaunama mikromechaninė bei cheminė jungtis tarp cemento bei šaknies kanalo dentino [20]. Visgi literatūroje nurodoma, jog hibridinio sluoksnio kanale sukūrimas yra sudėtinga užduotis, o jos neįvykdymas lemia kaiščių atsicementavimą [5, 10].

Esant ribotam šviesos patekimui į viršūninį ir vidurinį trečdalį pirmo pasirinkimo cementavimo medžiaga laikomi dvigubo kietėjimo derviniai cementai [10]. 2015 metų studijoje nurodoma, jog stipriausias dvigubo kietėjimo dervinio cemento surišimas gaunamas 30 sek ėsdinant kanalą 37% ortofosforo rūgštimi, o per trumpas (15 sek) ar per ilgas (2 min) ėsdinimo laikas lemia silpnesnį surišimą [20]. Savaiminio surišimo derviniai cementai yra mažiau veikiami cementavimo technikos palyginus su įprastais derviniais cementais [25].

Endodontinio gydymo metu naudojami sileriai, kurių sudėtyje yra kalcio hidroksido, gali būti sunkiai pašalinimi nuo kanalo sienelių ir jo likučiai trukdyti surišimui. Kai kuriuose cementuose esantis eugenolis siejamas su sumažėjančia surišimo sistemos ir dervinio cemento polimerizacija [25].

(21)

21

1.6. Kaiščio retencijos veiksniai

Endodontiškai gydyto ir atkurto danties išliekamumas priklauso nuo kaiščio dizaino, ilgio, diametro, movos, cementavimo ir išlikusių danties audinių kiekio [10, 29, 45].

Cementavus skirtingo ilgio SPK bei MKKĮ, atkūrus kompozitinę kultį ir cementavus metalinį vainikėlį, dantys pasižymi vienodu atsparumu lūžiui in vitro [46]. Tyrime atliktame skaitinio modeliavimo būdu, remiantis modifikuotu von Mises nesėkmės kriterijumi (mvM), nustatyta jog skirtingų ilgių ir medžiagų kaiščiai dantyje sukuria panašų stresą (mvM) [40]. Streso koncentracijos padidėjimas dentine ties apikaline kaiščio dalimi siejamas su kaiščio dalies, esančios aukščiau nei kaulinė riba, ilgio sumažėjimu [47]. Didesnis kaiščio ilgis nesuteikia didesnio atsparumo lūžiui [10].

Daugelyje mokslinių tyrimų nurodoma, jog naudojant dervinius cementus SPK cementavimui, pasiekiama geriausių rezultatų. Lall ir kiti 2016 metais atliko tyrimą, kuriame skirtingų rūšių cementais cementavo SPK. Atlikę ištraukimo jėgos testą nustatė, jog geriausi rezultatai gauti derviniu dvigubo kietėjimo cementu, silpnesnės jėgos prireikė stiklo jonomeriniam cementui bei cinko fosfatiniam cementui, kurie statistiškai reikšmingai tarpusavyje nesiskyrė [36]. 2014 metų sisteminėje apžvalgoje nurodoma, jog rekomenduojamas savaiminio surišimo cementas, nes juo gaunamas stipriausias surišimas su kanalo dentinu [48]. Literatūroje nurodoma, jog gydytojo patirtis neturi įtakos SPK cementavimo kokybei naudojant savaiminio surišimo dervinį cementą, priešingai nei naudojant įprastus dervinius cementus [25]. Lyginant skirtingų tipų dervinius cementus, autoriai negavo statistiškai reikšmingo skirtumo tarp skirtingo tipo (savaime ėsdinančio 11,3 MPa, įprasto 10,5 MPa) dervinio cemento įtakos retencijai (p = 0,379). Taip pat nenustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp skirtingų (savaime ėsdinančios 11,9 MPa,

etch-and-rinse 9,9 MPa) surišimo sistemų įtakos retencijai (p = 0,068) [25].

Literatūroje nurodoma, jog ne tik dervinio cemento tipas lemia kaiščio retenciją. Kaip svarbus veiksnys darantis įtaką surišimo jėgai tarp kaiščio ir kanalo dentino daugelio autorių įvardinamas pasirinktas cemento įvedimo į kanalą metodas [25, 49-51] bei nuo jo priklausantis cemento sluoksnio tolygumas [52].

(22)

22

1.7. Darbo temos pasirinkimo pagrindimas

Peržiūrėjus literatūrą paaiškėjo, kad pasaulyje atliekami tyrimai, kuriuose lyginamos skirtingos cemento injekavimo metodikos [21, 45, 49, 51-54]. Populiarūs tyrimai, kuriuose suvedimo efektyvumui didinti naudotos „Lentulo“ spiralės [21, 24, 49, 51]. Tačiau remiantis mokslinėmis publikacijomis, klinikinėje praktikoje „Lentulo“ spiralių naudojimas gali pasireikšti nepageidaujamu poveikiu [25].

Iki šiol nebuvo atlikta tokio tyrimo, kuriame būtų lygintos cemento injekavimo į kanalą metodikos, kai naudojami skirtingo diametro intrakanaliniai aplikatoriai bei vertinama efektyvumo priklausomybė nuo SPK padengimo cementu. Nuspręsta išsiaiškinti, kuri metodika lemia mažiausią oro porų susidarymą cemento, dengiančio šaknies kanalų sieneles, sluoksnyje ir didžiausią cemento suvedimo efektyvumą.

(23)

23

2.

MEDŽIAGA IR METODAI

2.1. Endodontinių blokelių paruošimas

Šiam eksperimentiniam tyrimui buvo naudoti 50 standartinių 10mm x 10mm x 30 mm dydžio plastmasinių endodontinių blokelių ISO 15 (Endo Training Blocs, Dentsply Maillefer,

Ballaigues, Switzerland). Išmatuotas kanalo ilgis 16mm. Kanalai buvo paruošti mechaniškai

naudojant rankinių K-file ir Protaper Universal (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) instrumentų seką #15 #20 S1 S2 F1 F2. 4 mm viršūninio kanalo trečdalio buvo užpildyti gutaperčia (Gutta-percha Points F2, Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) karštos vertikalios kondensacijos metodu, naudojant dervinį silerį (AH plus Root canal sealer, Dentsply

DeTrey, Konstanz, Germany). Naudotas karštos gutaperčios aparatas (Calamus Dual System, Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland).

2.2. Kanalo paruošimas stiklo pluošto kaiščio cementavimui

Kanalai buvo paruošti stiklo pluošto kaiščiams. Naudoti #1 dydžio Peeso reamer ir specialus cilindro-kūginis Ø1,00 mm SPK kanalo kalibravimo grąžtas (DentoClic, Itena, Paris,

France). Kanalas buvo paruoštas kalibruotame darbiniame 12 mm ilgyje kanalo kalibravimo grąžtu

praplatinus iki 1 mm diametro. Naudotas 1 žingsnio savaime ėsdinantis surišiklis (Single Bond

Universal Adhesive, 3M ESPE, Neuss, Germany). Jis įvestas į kanalus naudojant mikroaplikatorius

(Disposable Brushes, 3M ESPE, Neuss, Germany), kanalo dugne esantis perteklius nusausintas popieriniais sauskaisčiais (Absorbent Paper Points, Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland). Paruošti endodontiniai blokeliai suskirstyti į 5 grupes (n = 10) pagal cementavimo metodą (A-E):

A. Cementas vedamas tik į kanalą, naudojant plastikinį intrakanalinį aplikatorių (1 mm

skersmens);

B. Cementas vedamas į kanalą, naudojant plastikinį intrakanalinį aplikatorių (1 mm

skersmens) ir aplikuojamas ant SPK;

C. Cementas vedamas į kanalą, naudojant intrakanalinį aplikatorių su metaline adata

(24)

24

D. Cementas vedamas tik į kanalą, naudojant intrakanalinį aplikatorių su metaline adata

(0,8 mm skersmens);

E. Cementas tiesiogiai į kanalą nevedamas, aplikuojamas ant SPK.

1 pav. Skirtingų diametrų intrakanalinių aplikatorių pavyzdžiai

2.3. Stiklo pluošto kaiščių cementavimas

Naudota 50 cilindro-kūginių stiklo pluošto kaiščių, kurių ilgis 18,5 mm, Ø 1 mm (DentoClic Glass fibre post, Itena, Paris, France) (Žr. priedą Nr. 2). SPK paruošti cementavimui: nuvalyti 96% spiritu, išsausinti, padengti silanu (CeramBoost, Itena, Paris, France), perteklius nudžiovintas. Atliktas SPK cementavimas. Dėl geresnio kontrasto naudota šviesa kietinama mėlyna dervinė masė (SynGage, Auxiliary resin, GDF, Rosbach, Germany). Priklausomai nuo metodikos, cementas į kanalą buvo injekuojamas Ø 0,8mm intrakanaliniu aplikatoriumi su metaline adata (Accudose 20GA Needletubes , Centrix Inc, Shelton, CT, USA) arba Ø 1 mm plastikiniu intrakanaliniu aplikatoriumi (Mixpac Colibri™ Mixer with Needle, Sulzer, Winterthur, Switzerland)

ir/ arba aplikuojamas ant SPK (1 pav.). SPK įvedamas į kanalą rotaciniu 180 judesiu. Polimerizacija aktyvuojama šviesoje 60 sekundžių, naudojant Translux power blue lempą (Translux

(25)

25

2.4. Fotografijų atlikimas

Atliktos keturios kiekvieno blokelio fotografijos iš skirtingų pusių, kiekvieną kartą jį pasukant 90°. Fotografijos (2 pav.) buvo atliktos skaitmeniniu veidrodiniu fotoaparatu (Nikon

Digital camera D750, Nikon corporation, Tokyo, Japan), naudojant makro objektyvą (Af-S Micro Nikkor 105mm f/2.8G ED, Nikon corporation, Tokyo, Japan) bei blykstes (Wireless speedlight commander SU-800 ir Wireless remote speedlight SB-R200, Tokyo, Japan), nustatytas A režimu.

Buvo naudoti kryžminės poliarizacijos filtrai, siekiant sumažinti šviesos atspindžių nuotraukose. Fotografavimo metu buvo išlaikytas vienodas atstumas tarp fotoaparato objektyvo bei blokelio (12,7 cm). Naudotas toks pats mastelis ir apšvietimas. Fotografavimui parinkti nustatymai: rankinis režimas, išlaikymo laikas 1/100 sek., diafragma f/25, jautrumas (ISO greitis) ISO-100, židinio nuotolis 105 mm. Nuotraukos atliktos NEF (RAW) formatu, matmenys 6016x4016.

2 pav. Standartinis endodontinis blokelis su endodontiškai paruoštu kanalu bei su įcementuotu

(26)

26

2.5. Nuotraukų apdorojimas

Nuotraukos buvo apdorotos pasitelkiant vaizdo apdirbimo programą Adobe Photoshop

CC 2017 (Adobe systems incorporated, San Jose, CA, USA). Kiekviena nuotrauka vertinta atskirai.

Plotas vertintas matuojant pikselių skaičių. Rankiniu būdu žymėtas bendras išformuoto kanalo plotas nuo blokelio viršaus iki kaiščiui išplatinto kanalo viršūnės. Ties geometriniu viduriu pagal ilgi, kanalas buvo padalintas į dvi dalis: vainikinę ir viršūninę (3 pav.). Atskirai apskaičiuoti vainikinės ir viršūninės dalių plotai. Cementu, dėl susidariusių oro porų nepadengtų vietų, plotas skaičiuotas atskirai vainikinėje ir viršūninėje kanalo dalyse, rankiniu būdu pažymint susidariusias poras. Vienos kanalo sienelės bendras cementu nepadengtas plotas gautas sudėjus vainikinės ir viršūninės dalių porų plotų sumas. Suskaičiuotas bendras kanalo plotas, bendras cementu nepadengtas plotas kanale. Siekiant išvengti kanalo preparavimo paklaidos įtakos rezultatų vertinimui, cementu nepadengtas plotas kiekviename blokelyje išreikštas procentais. Bendras vieno blokelio nepadengtu cementu plotas gautas suskaičiavus keturių blokelio nuotraukų duomenis.

Iš viso išmatuoti 200 nuotraukų duomenys. Visas manipuliacijas atliko vienas tyrėjas - odontologijos studentė. Tyrimas pradėtas 2016 metų vasario mėnesį. Siekiant išbandyti ir ekvalibruoti kuriamą naują metodiką, prieš tyrimą buvo atliktas pilotinis bandymas su 5 blokeliais ir kaiščiais, kurie į šį tyrimą neįtraukti.

3 pav. Matavimai atliekami vaizdo apdirbimo programa Adobe Photoshop CC 2017. A- vainikinė

kanalo dalis, B- viršūninė kanalo dalis. A B

(27)

27

2.6. Statistinė analizė

Gautų duomenų statistinė analizė atlikta naudojant SPSS Statistics 17.0 (SPSS Statistics

for Windows, Version 17.0. Chicago: SPSS Inc) programinį paketą. Duomenų analizei naudoti

Kruskal - Wallis, Mann - Whitney, Kolmogorov - Smirnov ir ANOVA testai.

Duomenų normalumui įvertinti naudotas Kolmogorov – Smirnov testas. Nepriklausomų kiekybinių kintamųjų grupėms palyginti taikytas neparametrinis Mann – Whitney kriterijus. Duomenų analizei naudota vienfaktorinė dispersinė analizė ANOVA. Statistinių ryšių stiprumas nustatytas taikant Chi-kvadrato (χ2_{) kriterijų. Tai neparametrinis kriterijus, kuris naudojamas} požymių (su 95% tikimybe) tarpusavio priklausomumui įvertinti. Įvertintas koreliacijos koeficiento patikimumo lygmuo (p). Laikėme, kad koreliacijos koeficientas statistiškai patikimas, kai p < 0,05. [55]

(28)

28

3.

REZULTATAI

Apskaičiuoti A - E grupėse cementu nepadengto ploto vidurkiai, standartiniai nuokrypiai, standartinės paklaidos, minimalios, bei maksimalios reikšmės (Lentelės Nr. 1 - 5). Aprašomoji statistika rodo, kad visų penkių tirtųjų grupių vidurkiai skiriasi.

Mažiausiai oro porų visame kanale susidarė C metodu (9,19 ± 3,98%), daugiausiai E metodu (14,56 ± 2,19%). Vainikinėje kanalo dalyje mažiausiai oro porų susidarė C metodu (8,24 ± 4,52%), daugiausiai E metodu (13,75 ± 2,90%). Viršūninėje dalyje mažiausiai oro porų susidarė D metodu (9,65 ± 3,33%), daugiausiai E metodu (16,04 ± 4,84 %).

Lentelė Nr. 1. Cementu nepadengtas kanalo sienelės plotas (%). A metodika.

Imtis Minimali reikšmė Maksimali reikšmė Vidurkis Standartinis nuokrypis Reikšmė Standartinė paklaida

Vainikinėje kanalo dalyje 10 8.809 24.664 12.36601 1.469338 4.646454

Viršūninėje kanalo dalyje 10 3.580 15.979 10.98671 1.360080 4.300949

Visame kanalo ilgyje 10 7.725 19.110 11.94718 .934248 2.954350

Lentelė Nr. 2. Cementu nepadengtas kanalo sienelės plotas (%). B metodika

Vainikinėje kanalo dalyje 10 8.130 15.219 11.65420 .774761 2.450009

(29)

29

Lentelė Nr. 3. Cementu nepadengtas kanalo sienelės plotas (%). C metodika.

Visame kanalo ilgyje 10 3.291 14.830 9.19420 1.258446 3.979555

Lentelė Nr. 4. Cementu nepadengtas kanalo sienelės plotas (%). D metodika.

Lentelė Nr. 5. Cementu nepadengtas kanalo sienelės plotas (%). E metodika.

Vainikinėje kanalo dalyje 10 7.264 17.670 13.75065 .917966 2.902863

Pastaba: A grupė- naudotas intrakanalinis plastikinis aplikatorius, B grupė- naudotas itrakanalinis plastikinis aplikatorius ir aplikuojama ant kaiščio, C grupė- naudotas intrakanalinis aplikatorius su metaline adata ir aplikuojama ant kaiščio, D grupė - naudotas intrakanalinis aplikatorius su metaline adata, E grupė – tik aplikuojama ant kaiščio.

Kanalo padengimo cementu efektyvumas statistiškai reikšmingai (p < 0,05) skyrėsi priklausomai nuo cemento įvedimo metodikos (4-6 pav.).

Vertinant cementu nepadengtą plotą vainikinėje kanalo dalyje priklausomai nuo cemento aplikavimo metodikos (4 pav.) nustatyta, jog C ir D metodu gaunamas cementu

(30)

30 nepadengtas kanalo plotas statistiškai reikšmingai (p = 0,026) mažesnis, nei cementą įvedant E metodu.

4 pav. Cementu nepadengto ploto vainikinėje kanalo dalyje pasiskirstymo stačiakampės

diagramos, atsižvelgiant į cemento įvedimo metodą.

χ2 _{= 11,080, lls = 4, p = 0,026, remiantis neparametrine dispersine analize (Kruskal-Wallis} testu).

ab_{p < 0,05, daugkartiniam palyginimui, remiantis neparametriniu Mann-Whitney testu.}

Įvertinus cementu nepadengtą plotą viršūninėje kanalo dalyje (5 pav.) nustatyta, jog cementą suvedant A, B, C arba D metodu gaunamas cementu nepadengtas kanalo plotas statistiškai reikšmingai (p = 0,040) mažesnis nei naudojant E metodą.

Po rų v ain ik in ėje daly je vid ur kis , %

(31)

31

5 pav. Cementu nepadengto ploto viršūninėje kanalo dalyje pasiskirstymo stačiakampės

diagramos, atsižvelgiant į cemento įvedimo metodą.

abcd_{p < 0,05, daugkartiniam palyginimui, remiantis neparametriniu Mann-Whitney testu.}

Vertinant cementu nepadengtą plotą visame kanalo ilgyje (6 pav.), cementu nepadengtas kanalo plotas pasitelkiant A, B, C arba D cemento įvedimo metodikas buvo statistiškai reikšmingai (p = 0,003) mažesnis nei cementą įvedant E metodika.

Po rų v ir šū nin ėje daly je vid ur kis , %

(32)

32

6 pav. Cementu nepadengto ploto visame kanale pasiskirstymo stačiakampės diagramos,

atsižvelgiant į cemento įvedimo metodą. abcd_{p < 0,05}

abcd_{p < 0,05, daugkartiniam palyginimui, remiantis neparametriniu Mann-Whitney testu.}

Nenustatyta statistiškai reikšmingo skirtumo tarp cementu nepadengto ploto viršūninėje ir vainikinėje kanalo dalyse cementą įvedant A metodu (p = 0,357), B metodu (p = 0,250), C metodu (p = 0,370), D metodu (p = 0,289), E metodu (p = 0,508).

Po rų v is am e ka nalo ilg yje vid ur kis , %

(33)

33

4.

REZULTATŲ APTARIMAS

Šis tyrimas yra pirmasis, tiriantis cemento pasiskirstymo efektyvumą kanale, pasitelkiant skaitmeninės fotografijos metodą. Anksčiau atliktos kelios skirtingos studijos, kuriose buvo vertintas cemento injekavimo į kanalą efektyvumas [21, 45, 49, 51-54], tačiau jose naudojamos kitokios cemento pasiskirstymo įvertinimo metodikos.

Fonseca su bendraautoriais [49] tyrė ne tik cemento, bet ir surišiklio įvedimo

metodikos įtaką SPK retencijai išrautuose dantyse in vitro. Lygintos dvigubo kietėjimo dervinio cemento įvedimo metodikos, kuomet naudojama #40 “Lentulo” spiralė, cementas aplikuojamas tiesiai ant kaiščio arba naudojama abiejų metodų kombinacija. Surišiklio aplikavimui naudotas mikroaplikatorius (Dentsply Ind. e Com. Ltda., Rio de Janeiro, RJ, Brazil) arba mikrošepetėlis. Geriausius retencijos rezultatus autoriai gavo kombinuotu “Lentulo” spiralės ir aplikavimo ant kaiščio metodu (0,1787 kN), lyginant su “Lentulo” spiralės naudojimu (0,1461 kN) bei aplikavimu tik ant SPK (0,1461 kN) (p < 0,001). Taip pat nurodė, jog tvirtesnis surišimas gaunamas, adhezyvo suvedimui naudojant mikroaplikatorius (0,1740 kN) palyginus su teptuko (0,1369 kN) naudojimu dentino padengimui suriškliu (p < 0,001). Autoriai rekomenduoja rinktis mikroaplikatoriaus bei tik “Lentulo” spiralės (0,1961 kN) arba “Lentulo” spiralės ir aplikavimo ant SPK (0,1911 kN) derinį. Tokie patys rezultatai gaunami ir D’Arcangelo ir kitų tyrime, kuriame nustatyta, jog didesnė surišimo jėga gaunama SPK cementavimui pasitelkiant “Lentulo” spiralę ar specialų antgaliuką, o ne tik aplikuojant cementą ant kaiščio [51]. Fonseca ir kitų, D‘Arcangelo ir kitų išvados sutampa su šio tyrimo rezultatais, kur taip pat pastebima, jog siekiant geresnio cemento pasiskirstymo kanale, nepakanka cemento aplikuoti tik ant SPK. Jų generuojama energija gali sukelti dvigubo kietėjimo dervinio cemento neprognozuojamą cheminę polimerizaciją. Per anksti prasidėjusi polimerizacija ir sutrumpėjęs darbinis laikas gali lemti netinkamą cemento pasiskirstymą ir silpnesnį surišimą [25] ar lemti cemento sukietėjimą nespėjus įvesti kaiščio. Dėl šių priežasčių “Lentulo” spiralių įtakos cemento suvedimui nevertinome.

Šiek tiek prieštaringai cemento įvedimo metodikos svarbą vertina Michida su bendraautoriais, kurių tyrime [54] nenustatyta reikšmingos priklausomybės tarp cemento įvedimo metodikos ir surišimo jėgos. Vis dėlto Michida ir kitų tyrime, kaip ir šiame, pastebima aiški koreliacija tarp cemento įvedimo metodikos ir cemento pasiskirstymo tolygumo, be to geriausi rezultatai taip pat gaunami cemento įvedimui naudojant intrakanalinį aplikatorių. Apie intrakanalinio aplikatoriaus naudojimą, kaip geriausią cemento aplikavimo metodą kalba ir

(34)

34 ir įvedimui naudojant intakanalinį aplikatorių. Autoriai taip pat nurodo, jog cemento įvedimo metodikos efektyvumas priklauso ir nuo naudojamo cemento.

Pedreira ir kitų tyrime cemento pasiskirstymas kanale vertintas pasitelkiant

mikro-kompiuterinę tomografiją [52]. Nors pasitelkiamas skirtingas metodas, darbo rezultatai sutampa su mūsų atlikto tyrimo rezultatais. Geriausias cemento pasiskirstymas taip pat nustatomas naudojant intrakanalinį aplikatorių cemento įvedimui. Skirtingai nei mūsų tyrime, Pedreira su bendraautoriais nenustatė ryšio tarp cemento pasiskirstymo tolygumo ir kanalo dalies. Tuo tarpu Souza su bendraautoriais 2015 metais atliko tyrimą, kuriame vertino cemento įvedimo į kanalą SPK cementavimo metu bei mechaninės apkrovos įtaką surišimui [21]. Tyrime vertintos metodikos, kai cementas buvo aplikuotas ant SPK arba injekuotos į kanalą “Lentulo” spirale, zondu ar intrakanaliniu aplikatoriumi. Nustatyta, kad intrakanalinio aplikatoriaus naudojimas pagerina cemento sluoksnio tolygumą, sumažina oro porų kiekį cemento sluoksnyje bei padidina cemento surišimo su dentinu jėgą. Cemento įvedimo metodika lemia skirtingus rezultatus kanalo viršūninėje, vidurinėje ir vainikinėje dalyse. Vainikinėje (p = 0,1119) ir vidurinėje (p = 0,0612) kanalo dalyse cemento sluoksnio tolygumas statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Tačiau viršūninėje dalyje statistiškai reikšmingai (p = 0,0097) tolygiausias cemento sluoksnio pasiskirstymas gautas naudojant intrakanalinį aplikatorių. Nors Souza tyrime nenurodytas intrakanalinio aplikatoriaus diametras, tačiau gauti duomenys sutampa su šiame tyrime gautais rezultatais. Viršūninėje kanalo dalyje geriausi rezultatai pasiekti naudojant intrakanalinį aplikatorių, be to esant mažesniam jo diametrui, cemento sluoksnyje gautas mažesnis porų kiekis.

Visuose aptartuose ankstesniuose tyrimuose naudoti žmonių ar kitų gyvūnų ištraukti dantys. Nors taip tiksliau atkuriamos sąlygos cemento surišimui su dentinu, dėl skirtingų dantų kanalų anatominių savybių sunkiau standartizuoti imtį. Šiame tyrime pasitelkus standartizuotus endodontinius blokelius išvengta netikslumų dėl anatominių kanalo savybių, o minimalūs skirtumai tarp išpreparuotų kanalų matmenų gaunami tik atliekant preparavimą rankiniu būdu.

Nors gauti patikimi rezultatai dėl cemento pasiskirstymo kanale, šiame tyrime nebuvo vertinta mechaninė surišimo jėga tarp kaiščio ir kanalo, todėl negalima tiksliai įvertinti tiesioginės cemento pasiskirstymo netolygumo įtakos SPK adhezijai. Šiame tyrime vertintas tik vienos rūšies, šviesa kietinamas dervinis cementas, tuo tarpu kiti autoriai [52, 53] lygindami skirtingus cementus nustatė cemento pasiskirstymo priklausomybę nuo cemento rūšies. Dėl pasitelkto tyrimo metodo, kai vertintas dvimatis kanalo vaizdas galėjo atsirasti paklaida skaičiuojant porų užimamą plotą. Vis dėl to, ši paklaida sumažinta iki minimumo visus skaičiavimus atliekant vienam tyrėjui rankiniu būdu žymint nepadengto cementu kanalo plotą, bei vertinant nuotraukas iš keturių skirtingų pusių.

(35)

35

Padėka: Norėčiau išreikšti padėką savo darbo vadovui Juliui Maminskui už bendradarbiavimą ir

pagalbą rengiant mokslinį darbą.

Rėmėjai ir medžiagų tiekėjai: UAB „Litdent“, Šiauliai, Lietuva; Dentsply Sirona, Konstancas,

Vokietija; Itena, Paryžius, Prancūzija.

(36)

36

IŠVADOS

1. Nepriklausomai nuo cementavimo metodo, nenustatyta statistiškai reikšmingo skirtumo tarp cementu nepadengto ploto viršūninėje ir vainikinėje kanalo dalyse.

2. Cemento pasiskirstymas priklausė nuo cementavimo metodo. Blogiausi rezultatai gauti cementą aplikuojant tik ant kaiščio, geriausi – aplikuojant ant kaiščio ir naudojant ploniausia intrakanalinį aplikatorių (Ø 0,8 mm).

3. Cemento aplikavimas ant stiklo pluošto kaiščio kartu tiesiogiai injekuojant cementą į kanalą turi teigiamos įtakos cemento pasiskirstymui kanale. Tačiau cemento aplikavimas tik ant stiklo pluošto kaiščio lemia didesnio oro porų kiekio inkorporavimą į cemento sluoksnį.

(37)

37

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Siekiant maksimalaus cemento suvedimo, rekomenduojama atlikti tiesioginį cemento injekavimą į kanalą. Taip pat rekomenduojame cementą injekuoti ne tik tiesiogiai į kanalą, bet cementu padengti ir stiklo pluošto kaištį. Atsižvelgiant į statistiškai geresnius rezultatus, siūlome rinktis tokį intrakanalinį aplikatorių, kurio diametras būtų mažesnio diametro (0.8 mm) už išformuotos kaiščiui ložės diametrą.

(38)

38

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Schneider BJ, Freitag-Wolf S, Kern M. Tactile sensitivity of vital and endodontically treated

teeth. J Dent. 2014 Nov;42(11):1422-7. URL:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25193521

2. Pletkus R. Endodontiškai gydytų dantų pagrindiniai biomechaniniai paruošimo protezavimui principai. In: Pečiulienė V, Manelienė R, Rimkuvienė J, Drukteinis S, Klimaitė R, Ivanauskaitė D, Pletkus R. Klinikinė endodontija. Vilnius, 2007. p. 238 – 249.

3. Kölpin M, Sterzenbach G, Naumann M. Composite filling or single crown? The clinical dilemma of how to restore endodontically treated teeth. Quintessence Int. 2014 Jun;45(6):457-66. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24701612

4. Sequeira-Byron P, Fedorowicz Z, Carter B, Nasser M, Alrowaili EF. Single crowns versus conventional fillings for the restoration of root-filled teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 25;(9):CD009109. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26403154

5. Guldener KA, Lanzrein CL, Siegrist Guldener BE, Lang NP, Ramseier CA, Salvi GE. Long-term Clinical Outcomes of Endodontically Treated Teeth Restored with or without Fiber Post-retained Single-unit Restorations. J Endod. 2017 Feb;43(2):188-193. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27939825

6. Dietschi D, Duc O, Krejci I, Sadan A. Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth: a systematic review of the literature--Part 1. Composition and micro- and macrostructure alterations. Quintessence Int. 2007 Oct;38(9):733-43. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17873980

7. Chieruzzi M, Pagano S, Cianetti S, Lombardo G, Kenny JM, Torre L. Effect of fibre posts, bone losses and fibre content on the biomechanical behaviour of endodontically treated teeth 3D-finite element analysis. Mater Sci Eng C Mater Biol Appl. 2017 May 1;74:334-346. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28254302

8. Zelic K, Vukicevic A, Jovicic G, Aleksandrovic S, Filipovic N, Djuric M. Mechanical weakening of devitalized teeth: three-dimensional Finite Element Analysis and prediction of tooth fracture. Int Endod J. 2015 Sep;48(9):850-63. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25243348

9. Terry DA, Geller W. Esthetic and Restorative Dentistry: Material Selection and Technique, Second Edition. Quintessence Pub Co; Second Edition edition (January 21, 2013). p. 372 -403.

(39)

39 10. Perdigão J. Restoration of Root Canal-Treated Teeth. Springer International Publishing,

Switzerland, 2016. p. 137 – 153.

11. Borges MG, Faria-e-Silva AL, Santos-Filho PC, Silva FP, Martins LR, Menezes Mde S. Does the Moment of Fiber Post Cutting Influence on the Retention to Root Dentin? Braz Dent J. 2015 Mar-Apr;26(2):141-5. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25625138 12. Zicari F, Coutinho E, Scotti R, Van Meerbeek B, Naert I. Mechanical properties and

micromorphology of fiber posts. Dent Mater 29:e45–e52. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23395426

13. Chieruzzi M, Pagano S, Cianetti S, Lombardo G, Kenny JM, Torre L. Effect of fibre posts, bone losses and fibre content on the biomechanical behaviour of endodontically treated teeth: 3D-finite element analysis. Mater Sci Eng C Mater Biol Appl. 2017 May 1;74:334-346. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28254302

14. Lamichhane A, Xu C, Zhang F. Dental fiber-pf2ost resin base material: a review. J Adv Prosthodont. 2014 Feb; 6(1): 60–65. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24605208 15. Gomes ÉA, Gueleri DB, da Silva SR, Ribeiro RF, Silva-Sousa YT. Three-dimensional finite

element analysis of endodontically treated teeth with weakened radicular walls restored with different protocols. J Prosthet Dent. 2015 Sep;114(3):383-9. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26001489

16. Sorrentino R, Di Mauro MI, Ferrari M, Leone R, Zarone F. Complications of endodontically treated teeth restored with fiber posts and single crowns or fixed dental prostheses-a systematic review. Clin Oral Investig. 2016 Sep;20(7):1449-57. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27460566

17. Almaroof A, Niazi SA, Rojo L, Mannocci F, Deb S. Evaluation of dental adhesive systems incorporating an antibacterial monomer eugenyl methacrylate (EgMA) for endodontic restorations. Dent Mater. 2017 May;33(5):e239-e254. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28245928

18. Haralur SB, Al Faifi AH, Al-Qahtani SS. Influence of Smear Layer Treatment on Resistance to Root Fracture in Tooth Restored with Epoxy Fiber Post J Indian Prosthodont Soc. 2014 Jun; 14(2): 156–160. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24757352

19. Gomes OMM, Gomes GM, Rezende EC, Ruiz LM, Gomes JC, Loguercio AD, Reis A. Influence of the rotating device used for root canal preparation. J Dent Res 91: 1429. URL: https://www.researchgate.net/publication/266769189_Influence_of_the_Rotating_Device_U sed_for_Root_Canal_Preparation

(40)

40 20. Migliau G, Piccoli L, Besharat LK, Di Carlo S, Pompa G. Evaluation of over-etching technique in the endodontically treated tooth restoration. Ann Stomatol (Roma). 2015 Jan-Mar; 6(1): 10–14. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26161247

21. Souza AC, Gonçalves Fde C, Anami LC, Melo RM, Bottino MA, Valandro LF. Influence of insertion techniques for resin cement and mechanical cycling on the bond strength between fiber posts and root dentin. J Adhes Dent. 2015 Apr;17(2):175-80. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25859568

22. Pedro FM, Marques A, Pereira TM, Bandeca MC, Lima S, Kuga MC, Tonetto MR, Semenoff-Segundo A, Borges AH. Status of Endodontic Treatment and the Correlations to the Quality of Root Canal Filling and Coronal Restoration. J Contemp Dent Pract. 2016 Oct 1;17(10):830-836. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27794154

23. Vârlan C, Dimitriu B, Vârlan V, Bodnar D, Suciu I. Current opinions concerning the restoration of endodontically treated teeth: basic principles. J Med Life. 2009 Apr-Jun;2(2):165-72. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20108535

24. Geramipanah F, Sadighpour L, Assadollahi R. The effect of environmental pressure and resin cements on the push-out bond strength of a quartz fiber post to teeth root canals.

Undersea Hyperb Med. 2016 Mar-Apr;43(2):143-50. URL:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27265991

25. Skupien JA, Sarkis-Onofre R, Cenci MS, Moraes RR, Pereira-Cenci T. A systematic review of factors associated with retention of glass fiber posts. Braz Oral Res. 2015;29. pii: S1806-83242015000100401. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26083089

26. Manfredi M, Figini L, Gagliani M, Lodi G. Single versus multiple visits for endodontic treatment of permanent teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Dec 1;12:CD005296. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27905673

27. Krishan R, Paqué F, Ossareh A, Kishen A, Dao T, Friedman S. Impacts of conservative endodontic cavity on root canal instrumentation efficacy and resistance to fracture assessed in incisors, premolars, and molars. J Endod. 2014 Aug;40(8):1160-6. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25069925

28. Skupien JA, Luz MS, Pereira-Cenci T. Ferrule Effect. JDR Clinical & Translational Research Vol 1, Issue 1, pp. 31 – 39 March-01-2016. URL: http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/2380084416636606

29. Juloski J, Radovic I, Goracci C, Vulicevic ZR, Ferrari M. Ferrule effect: a literatue review J .Endod. 2012 Jan;38(1):11-9. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22152612 30. Santos-Filho PC, Veríssimo C, Soares PV, Saltarelo RC, Soares CJ, Marcondes Martins LR.