ALL. 2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

ALL. 2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA INAIL DIREZIONE REGIONALE PER L’EMILIA ROMAGNA

Galleria 2 agosto 1980 n. 5/A 40121 BOLOGNA

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'

(Art. 47 e 76 T.U. n. 445/2000) da allegare alla manifestazione di interesse all’Avviso pubblico 2021 per la stipula di convenzioni per l’espletamento di prestazioni psicologiche¹

Il/la sottoscritto/a (cognome, nome) _______________________________________

nato/a a__________________________________(____) il ____________

C.F.__________________________ in qualità di (barrare la scelta che interessa):

□ Titolare

□ Legale Rappresentante p.t.

dello STUDIO professionale associato società tra professionisti (STP)

_________________________________________________(di seguito “STUDIO”), con sede legale in ____________________ Via __________________________________, codice fiscale

__________________________ partita IVA _____________________,

E mail______________________________ PEC ____________________________,

ai sensi ed effetti di cui agli art. 47 e 76 del T.U. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali a carico di chi dichiara il falso o esibisce atto falso o contenente dati non rispondenti a verità e della decadenza dai benefici ottenuti a seguito di dichiarazioni mendaci,

DICHIARA

 che per lo STUDIO indicato in premessa la professione viene esercitata nei locali ubicati in _________________via__________________________ _____________________;

 che per tale STUDIO opereranno in convenzione con Inail il/i professionista/i:

1)_____________________, laureato in psicologia_____________, iscritto con continuità all’Albo professionale sezione A ________________dalla data _____; ecc²

2) ___________________, laureato in psicologia__________, in________ iscritto con continuità all’Albo professionale sezione A ________________dalla data _____;

3)____________________, laureato in psicologia___________, iscritto con continuità all’Albo professionale sezione A ________________dalla data ____;

 che il professionista dott._____________________ ha maturato un’esperienza professionale nell’ambito dei servizi rivolti a persone con disabilità acquisita presso³

1 Modulo in formato editabile - Barrare le caselle per dichiarare la tipologia di STUDIO, il possesso dei requisiti richiesti e completare le parti in bianco - ad eccezione di quelle non applicabili - pena l’esclusione della manifestazione di interesse dalla procedura dell’Avviso pubblico.

2 Le informazioni richieste devono essere replicate per ciascun professionista che opererà in convenzione con Inail 3 Per il professionista che ha esperienza maturata presso un ente privato occorre produrre la dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà a firma del legale rappresentante p.t. dell’ente privato che attesti 1) l’esperienza professionale maturata dal professionista presso l’Ente, 2) l’oggetto del servizio prestato e 3) il periodo temporale di svolgimento ovvero una copia del contratto che attesti il conferimento dell’incarico. In caso di esperienza prestata presso una

1

 ____________________ e-mail/telefono ___________________ dal __________al__________; ecc.

 che per lo STUDIO risulta presso INAIL aperta posizione assicurativa PAT n.______________

Codice Cliente n.___________________, presso l’INPS iscrizione con Matricola n.____________________ e presso l’ENPAP iscrizione con Matricola n. _______ del dott.___________________, ecc. (solo in quanto applicabili);

 che lo STUDIO è regolare dal punto di vista contributivo e assicurativo con INAIL , e/o INPS , e/o ENPAP (barrare la voce applicabile);

 che il professionista dott. ______________________ è disponibile allo svolgimento delle prestazioni con le modalità indicate al punto 2 dell’Avviso pubblico anche riguardo ai luoghi; ecc.

 che la professione è esercitata in locali privi di barriere architettoniche;

 di non avere riportato condanne, con sentenze passate in giudicato, per i reati di cui agli articoli 416 e 416 bis c.p., per i delitti di omicidio colposo o di lesioni personali colpose, se il fatto è commesso con violazione delle norme per la prevenzione degli infortuni sul lavoro o relative all’igiene del lavoro o che abbia determinato una malattia professionale, salvo che sia intervenuta riabilitazione ai sensi degli articoli 178 e seguenti del codice penale o il reato sia stato dichiarato estinto (articolo 167, codice penale) con provvedimento del giudice dell’esecuzione;

 di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 e del Regolamento UE n. 679/2016, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento in oggetto, per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data ____________________

Timbro e Firma leggibile del Legale Rappresentante p.t./Titolare _________________________________________

pubblica amministrazione fornire il riferimento dell’Ufficio che ha conferito l’incarico (e-mail e numero telefonico).