Evidence-based Medicine e Clinical Governance: una survey tra giovani chirurghi italiani
Gabriele Maritati 1*, Giovanni Baglio2, Giuseppe Panuccio3, Filippo de Pasquale4, Niccolò Daddi5, Carlo Coscarella6, Roberto Bartolucci7, Gabriele Pogany8, Piergiorgio Cao9
1 Medico, UOC Chirurgia Vascolare ed Endovascolare, AO San Camillo-Forlanini Roma, 2 Responsabile offerta ospedaliera e sistemi di rete, Laziosanità- Agenzia di Sanità Pubblica Roma, 3 Medico, Centro di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare, Università di Munster, Germany, 4 Medico, UOC Chirurgia Vascolare ed Endovascolare, AO San Camillo-Forlanini Roma, 5 Ricercatore Confermato in Chirurgia Toracica, Università degli Studi di Perugia, Azienda Ospedaliera S. Maria della Misericordia, Perugia, 6 Specialista Chirurgo Vascolare Co.Co.Co, UOC Chirurgia Vascolare ed Endovascolare, Azienda Ospe- daliera San Camillo-Forlanini, Roma, 7 Medico, UOC Chirurgia Vascolare ed Endovascolare, AO San Camillo-Forlanini, Roma, 8 Medico, UOC Chirurgia Vascolare ed Endovascolare, AO San Camillo-Forlanini, Roma, 9 Medico, UOC Chirurgia Vascolare ed Endovascolare AO San Camillo-Forlanini, Roma
Citazione. Maritati G, Baglio G, Baglio G, et al. EBM e Clinical Governance: una survey fra giovani chirurghi italiani. Evidence 2012;4(1): e1000005.
Ricevuto 27 gennaio 2012 | Accettato 29 gennaio 2012 | Pubblicato 7 maggio 2012
Copyright. © 2012 Maritati et al. Questo è un articolo open-access, distribuito con licenza Creative Commons Attribution, che ne consente l’uti- lizzo, la distribuzione e la riproduzione su qualsiasi supporto esclusivamente per fini non commerciali, a condizione di riportare sempre autore e citazione originale.
Fonti di finanziamento. Nessuna.
Conflitti d’interesse. Nessuno dichiarato.
Provenienza. Non commissionato; sottoposto a peer-review.
* E-mail: gabrielemaritati@libero.it
ABStRACt
Background. La Clinical Governance (CG) rappresenta in Italia la strategia di politica sanitaria di riferimento per la promozione di elevati standard qualitativi all’interno del SSN. Al centro della CG si colloca il movimento culturale dell’Evidence-based Medicine (EBM).
Obiettivi. Misurare all’interno di un campione di giova- ni chirurghi: 1) la conoscenza dell’EBM e della CG 2) la rilevanza riconosciuta ai temi dell’EBM e della CG nella propria prospettiva professionale.
Metodi. Un questionario anonimo è stato inviato via e- mail ai chirurghi iscritti alla Società Polispecialistica Italia- na Giovani Chirurghi (SPIGC) e a professionisti segnalati da altri colleghi. I chirurghi eleggibili dovevano essere specializzati da non oltre 4 anni o iscritti all’ultimo anno della Scuola di Specializzazione.
Risultati. Sono stati invitati a partecipare 1077 chirurghi (1020 iscritti alla SPIGC e 57 segnalati). Dei 254 rispon- denti (24%) 137 erano eleggibili. Di questi, il 96% ha rife- rito di conoscere il termine Evidence-based Medicine e il 54 % quello di Clinical Governance. Il 62% ha dichiarato di conoscere la definizione dell’EBM e solo il 18% quello della CG. Per il 90% di essi, l’EBM condizionerà in ma-
niera significativa la propria attività nei prossimi 15 anni;
tale percentuale si riduce al 71% in merito alla CG. Inol- tre, il 41% ritiene di non essere in grado di valutare critica mente la letteratura scientifica.
Limiti. Il tasso di risposta alla survey potrebbe essere considerevolmente sottostimato poiché la mailing list della SPIGC comprende 1020 indirizzi non aggiornati in funzione dei soci correntemente iscritti che sono attual- mente 435. Inoltre, i chirurghi partecipanti alla survey potrebbero non essere rappresentativi della totalità dei giovani chirurghi italiani, in quanto espressione di un sottogruppo particolarmente motivato alle tematiche dell’EBM e della CG.
Conclusioni. Nonostante i giovani chirurghi italiani ri- conoscano la rilevanza sia dell’EBM sia della CG per la propria prospettiva professionale, il training dei chirurghi italiani su queste tematiche è insufficiente. Considerata la bassa percentuale di risposta e la limitata rappresen- tatività del campione il livello di conoscenza di EBM e CG rilevato potrebbe essere sovrastimato.
temente nel Centro Italia (Nord 29%, Centro 46%, Sud- Isole 25%) e nel 61% hanno avuto un’esperienza profes- sionale all’estero.
Le quattro domande chiave della survey e le relative risposte sono sintetizzate nelle figure 1, 2, 3, e 4. In parti- colare, la domanda n. 4 includeva una nota che specifica- va i seguenti aspetti da considerare durante la valutazio- ne di una pubblicazione scientifica: appropriato disegno di studio, presenza di potenziali bias, adeguato controllo del confondimento, appropriata analisi dei dati, rilevan- za clinica e applicabilità dei risultati.
DiSCuSSiONE
La CG e l’EBM rappresentano, da oltre un decennio, il sintetico presupposto di fondo per un’offerta sanitaria di qualità a fronte delle crescenti esigenze di razionaliz- zazione della spesa. La CG, infatti, definisce nel nostro Paese la strategia di politica sanitaria di riferimento, mu- tuata dal Regno Unito, per il raggiungimento e la salva- guardia di elevati standard qualitativi all’interno del SSN.
Essa rappresenta, in termini di strategia, la “mission” del SSN e presuppone il coinvolgimento uniforme ed equo di tutti i professionisti – sanitari, amministrativi, politici – a qualsiasi livello dell’organizzazione sanitaria. La CG si sviluppa inoltre come evoluzione “evidence-based”
di tutto il sistema, sia per chi eroga il servizio, sia per chi ne usufruisce1. Al centro della CG, infatti, si colloca l’Evidence-based Medicine (EBM), riconosciuta da quasi un ventennio come modello di pratica clinica nell’ambi- to della medicina tradizionale. L’EBM offre il metodo più appropriato per la selezione e l’utilizzo dei migliori dati scientifici che, all’interno di ogni processo decisionale clinico-assistenziale, vanno adattati al contesto locale e calibrati sulle caratteristiche dei pazienti2. A conferma di ciò, gli strumenti più rilevanti della CG, come le attività di audit clinico e di Health Technology Assessment (HTA), la produzione e l’implementazione dei percorsi assisten- ziali, nonché la formazione degli operatori, richiamano lo stretto rapporto fra EBM e CG: ognuno di essi infatti presuppone “l’utilizzo consapevole, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze scientifiche”2 da parte di tutti gli attori coinvolti nel processo assistenziale.
Nel nostro Paese le discipline chirurgiche si sono di- mostrate storicamente meno sensibili alle tematiche di EBM e CG, rispetto a quelle mediche. Questa lacuna for- mativa risulta ancor più grave in considerazione del fatto che il primo obiettivo dell’Educazione Continua in Me- dicina (ECM), come stabilito dal Ministero della Salute, è rappresentato proprio dall’applicazione nella pratica quotidiana dei principi e delle procedure dell’Evidence- based Practice (EBM-EBN-EBP) e altri otto obiettivi sono rappresentati dall’attuazione della CG3.
Per la selezione del campione da intervistare, sareb- be stato preferibile inoltrare formale richiesta a tutte le BACkGROuND
La Clinical Governance (CG) definisce nel nostro Pae- se la strategia di politica sanitaria di riferimento per la promozione di elevati standard qualitativi all’interno del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). La CG si sviluppa poi come evoluzione ‘evidence-based’ di tutto il sistema1. Al centro della CG, infatti, si colloca l’Evidence-based Medicine (EBM), riconosciuta come modello di pratica clinica nell’ambito della medicina tradizionale2. Sia l’ap- plicazione dell’Evidence-based Practice che l’attuazione della CG rappresentano in Italia l’epicentro formativo dell’Educazione Continua in Medicina (ECM)3. In questo scenario, le discipline chirurgiche italiane continuano ad essere meno sensibili a tali tematiche, rispetto a quelle mediche.
OBiEttivi
Il presente sondaggio ha indagato il ruolo svolto in Ita- lia dalle Scuole di Specializzazione in discipline chirurgi- che nel formare i chirurghi a un approccio professionale
“evidence-based” e orientato all’eccellenza delle cure.
L’obiettivo dello studio è stato quello di misurare, all’in- terno di un campione di giovani chirurghi:
• la conoscenza dell’EBM e della CG;
• la rilevanza riconosciuta ai temi dell’EBM e della CG nella propria prospettiva professionale.
MEtODi
Il progetto è stato patrocinato dalla Società Polispe- cialistica Italiana Giovani Chirurghi (SPIGC) e il metodo adottato è stato quello del sondaggio online anonimo. E’
stato inviato per e-mail un questionario a un campione di chirurghi il cui indirizzo era incluso nella mailing-list della SPIGC. Lo stesso questionario è stato, inoltre, in- viato a chirurghi non conosciuti direttamente dagli au- tori, ma segnalati a livello nazionale da altri colleghi per aver ottenuto ottimi risultati in termini di voto di laurea e specializzazione e perché dediti al loro lavoro “senza pre- stare attenzione” all’orario di servizio. I chirurghi eleggi- bili dovevano essere: specializzati da non più di 4 anni o iscritti all’ultimo anno della Scuola di Specializzazione.
RiSuLtAti
Sono stati invitati a partecipare 1077 chirurghi, di cui 1020 inclusi nella mailing list della SPIGC (che attualmen- te conta solo 435 iscritti) e 57 segnalati da altri colleghi.
Va precisato che non è stato possibile ottenere la lista dei soli iscritti alla SPIGC perché, durante lo svolgimento del sondaggio, la gestione dell’informatizzazione della socie- tà era in fase di transizione. Hanno risposto alla survey 254 (24%) professionisti, di cui solo 137 eleggibili, secon- do i criteri di inclusione definiti.
Tra i chirurghi eleggibili c’è una prevalenza di uomini (83 M vs 54 F); i professionisti si sono formati prevalen-
la conoscenza dichiarata dagli intervistati in termini di EBM, CG e critical appraisal, è presunta e non testata, cosa che farebbe presupporre la possibilità di un quadro ancora più critico rispetto a quello descritto.
In particolare, è allarmante il fatto che i giovani chi- rurghi si dichiarano incapaci di valutare criticamente un articolo scientifico. La domanda n. 4, infatti, è stata po- sta per focalizzare l’attenzione sull’esperienza acquisita dai giovani chirurghi in termini di critical appraisal (III step del metodo EBM), che rappresenta la capacità più importante, ma anche la più ostica da acquisire, nella costruzione di un approccio clinico basato sulle migliori evidenze. Tale abilità richiede formazione continua e de- dizione che, nei Paesi anglosassoni, si sviluppa e si affina principalmente attraverso l’attività dei Journal Club. La li- mitata sicurezza riferita da parte dei giovani chirurghi nel saper leggere una pubblicazione scientifica appare ancor più preoccupante, se si considera che l’analisi delle fonti riveste, formalmente, un ruolo cruciale nella formazione dei medici specialisti da molto tempo prima dell’avvento dell’EBM e della CG. Inoltre, nel contesto storico attua- le, i processi decisionali clinico-assistenziali con i quali i medici si confrontano quotidianamente, vengono con- Scuole di Specializzazione degli indirizzi email degli spe-
cializzandi o degli specialisti diplomati da non oltre 4 anni.
Le Scuole di specializzazione rappresentano infatti il luo- go istituzionale dove tutti i giovani chirurghi si formano e dove conoscenze così importanti dovrebbero essere impartite. In realtà, non sarebbe stato politically correct, nei confronti delle istituzioni accademiche, porre in dub- bio la loro efficacia formativa e attendere poi, dalle stesse, un’eventuale conferma ai nostri dubbi. La scelta del meto- do per la selezione degli intervistati è stata dunque, in un certo senso, obbligata ed espone certamente il lavoro a dubbi sul grado di rappresentatività del campione rispetto alla totalità dei giovani chirurghi. Allo stesso tempo, tale campione potrebbe rappresentarne una componente più motivata e maggiormente sensibile agli argomenti consi- derati. Abbiamo ritenuto, quindi, tale lacuna accettabile, dato che la nostra ricerca aspira semplicemente ad ”ac- cendere un faro” su una possibile grave carenza formativa all’interno del training chirurgico italiano.
I risultati suggeriscono che il training italiano in chi- rurgia sia ancora insufficiente in tema di EBM e CG, no- nostante i giovani professionisti riconoscano un ruolo rilevante a queste tematiche. Va sottolineato il fatto che
Figura 3. Risultati con diagrammi relativi alla domanda 3
Figura 1. Risultati con diagrammi relativi alla domanda 1 Figura 2. Risultati con diagrammi relativi alla domanda 2
Figura 4. Risultati con diagrammi relativi alla domanda 4
Un’altra perplessità emerge dalla considerazione, che il nostro SSN dispone di molti chirurghi dalla competence professionale molto elevata. Tuttavia, questi professio- nisti non costituiscono il prodotto di un virtuoso sistema formativo condiviso, bensì, quasi sempre, l’esito brillan- te di percorsi formativi eterogenei e irripetibili, scaturiti da scelte e opportunità individuali, e spesso maturati in altri sistemi sanitari. Questa carente condivisione di esperienza formativa, all’interno di un sistema come quello italiano che non è in grado di garantire un ap- propriato percorso formativo e informativo (e di con- seguenza nemmeno il riconoscimento realmente con- diviso del “merito”), comporta certamente gravi effetti collaterali. Da un lato, la scarsa applicabilità delle buo- ne esperienze maturate all’estero; dall’altro, la ritrosia dei professionisti a trasferire ad altri colleghi le proprie esperienze, nel timore che la condivisione delle proprie conoscenze indebolisca le proprie potenzialità più che valorizzarle, in un contesto che “premia” in maniera imprevedibile e senza necessariamente pesare la reale qualità del servizio offerto.
La diffusione di conoscenze in termini di EBM e CG amplierebbe le capacità di un gruppo chirurgico nel pro- durre attività scientifica attraverso una sinergia tra di- verse competenze. Tutto ciò conferirebbe una più ampia
“visibilità” professionale ai senior, lasciando ai più giovani un maggiore coinvolgimento nell’attività operatoria.
LiMiti
Il tasso di partecipazione alla survey tende a essere sot- tostimato in considerazione del fatto che la mailing list della SPIGC comprende 1020 indirizzi che non vengono aggiornati in funzione dei soci iscritti alla società, attual- mente 435. Inoltre, l’analisi dei dati non ha considerato le risposte degli iscritti al I, II, III o IV anno della Scuo- la di Specializzazione e degli specialisti da oltre 4 anni.
Questo ultimo gruppo, in particolare, che raccoglie i chirurghi meno giovani, di età anche superiore ai 40 anni, costituisce una percentuale nettamente superiore rispetto a quelli inclusi nella mailing list della SPIGC e non correntemente iscritti alla società.
Infine, i chirurghi destinatari del sondaggio verosi- milmente non sono rappresentativi della totalità dei giovani chirurghi italiani, in quanto potrebbero espri- merne una componente maggiormente motivata e sen- sibile alle tematiche trattate.
CONCLuSiONi
I risultati della nostra survey inducono a ritenere ina- deguato il training post-lauream in Italia nel formare i giovani chirurghi in materia di EBM e CG. Tale carenza formativa appare persistere anche negli anni successivi.
I giovani chirurghi sembrano riconoscere un ruolo ri- levante alla CG e in particolare all’EBM, all’interno della dizionati da fattori “forti” (industria, pubblica ammini-
strazione, pazienti) non sempre orientati e sinergici per l’obiettivo della promozione e salvaguardia della salute.
Dinanzi a tali difficoltà esistono tuttora diverse scorcia- toie che attirano i medici verso pericolose soluzioni di comodo più che evidence-based. Una pratica molto dif- fusa è rappresentata dalla medicina difensiva che, se da un lato dovrebbe mettere al riparo il medico da lamen- tele e contenziosi medico legali, dall’altro alimenta uno spreco di risorse e un rischio maggiore per i pazienti, spesso sottoposti a procedure diagnostico-terapeutiche inappropriate. Un altro atteggiamento, talvolta meno consapevole, è costituito dalla predisposizione ad acco- gliere con particolare favore le nuove tecnologie sani- tarie, che costituiscono spesso un “sistema premiante”
alla cui tentazione è difficile sottrarsi4,5.
Infine, se lo studio non si pone l’obiettivo di ricerca- re possibili cause ai risultati offre lo spunto per alcune considerazioni in merito. A ben guardare, infatti, questo scarso interesse sia per l’EBM che per la CG, nelle disci- pline chirurgiche, sembrerebbe particolarmente ingiusti- ficato, poiché esse potrebbero rappresentare un’oppor- tunità particolarmente favorevole alla pratica chirurgica:
la chirurgia offre processi terapeutici ben definiti e di du- rata molto circoscritta, il cui esito (a differenza di molte terapie mediche) è facilmente riconducibile al processo stesso; essa si rivolge nella gran parte dei casi a pazienti con discreta aspettativa di vita e quindi in grado di misu- rare un follow-up a medio o lungo termine; infine è forte- mente condizionata dall’utilizzo di tecnologie sanitarie, il cui costo rilevante spesso richiederebbe uno sforzo più adeguato in termini di consapevolezza e ottimizzazione delle risorse impiegate. Le ragioni di questo disinteresse appaiono molteplici. Se da un lato i giovani professionisti risentono di un’insufficiente formazione chirurgica post- lauream orientata a soddisfare soprattutto obiettivi for- mativi clinici piuttosto che metodologici, dall’altro lato, i colleghi esperti più anziani tendono spesso ad accon- tentarsi del “gesto tecnico” e ad esaurire in esso ogni velleità di successo professionale. D’altronde, l’appaga- mento derivante della riuscita tecnica di un intervento (tra l’altro riconosciuta e apprezzata dal paziente) non potrebbe che sbiadirsi alla luce di un’analisi degli esiti più completa a medio-lungo termine. A difesa dell’attuale si- tuazione di inerzia, inoltre, si ripropongono alcune dif- fuse convinzioni, poco sostenibili, ma condivise anche ai livelli istituzionali più elevati. Ad esempio, la convinzione di disporre di un servizio sanitario riconosciuto, a livello internazionale, come il secondo in termini di qualità of- ferta (senza necessariamente sapere “secondo” a quale altro, che potrebbe quindi rappresentare un modello di riferimento), trascurando il fatto che la scarsa disponi- bilità di dati sulla qualità dei servizi erogati potrebbe in realtà mascherare un quadro meno edificante.
propria prospettiva professionale. Anche se l’entità dei risultati potrebbe certamente essere condizionata dai li- miti sopraindicati, la bassa rispondenza e la limitata rap- presentatività del campione potrebbe tradursi in una sovrastima dei livelli di conoscenza di EBM e CG: in altri termini, il quadro generale potrebbe essere peggiore di quello emerso dallo studio.
In conclusione, sarebbe auspicabile una riflessione approfondita su quale dovrebbe essere il modello for- mativo più adeguato alle esigenze e alle aspirazioni dei giovani chirurghi. In particolare, tenendo conto del fatto che la CG, e l’EBM di cui essa è strutturalmente perva- sa, rappresentano il presupposto di fondo per un SSN di qualità che riesca a ottimizzare proficuamente la sem- pre più limitata disponibilità di risorse.
CONtRiButO DEGLi AutORi
Ideazione e disegno dello studio: Gabriele Maritati, Giovanni Baglio
Acquisizione, analisi e interpretazione dei dati: Gabriele Mari- tati, Giovanni Baglio, Giuseppe Panuccio, Filippo de Pasquale, Niccolò Daddi, Carlo Coscarella
Stesura dell’articolo: Gabriele Maritati, Giovanni Baglio Revisione critica di importanti contributi intellettuali: Gabrie- le Maritati, Giovanni Baglio, Roberto Bartolucci, Gabriele Po- gany, Piergiorgio Cao
Approvazione finale della versione da pubblicare: Gabriele Maritati, Giovanni Baglio, Roberto Bartolucci, Gabriele Po- gany, Piergiorgio Cao
BiBLiOGRAFiA
1. Piano Sanitario Nazionale 2011-13. Ministero della Salute. Disponibile a: www.salute.gov.it/imgs/C_17_
pubblicazioni_1454_allegato.pdf. Ultimo accesso: 3 maggio 2012.
2. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS : Evidence-based medicine: what is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-2.
3. Educazione continua in medicina – Obiettivi. Ministero della Salute. Disponibile su: www.salute.gov.it/ecm/
paginaInternaEcm.jsp?id=1&menu=obiettivi. Ultimo accesso:
3 maggio 2012.
4. Austad KE, Avorn J, Kesselheim AS. Medical students’
exposure to and attitudes about the pharmaceutical Industry:
A systematic review. PLoS Med 2011;8:e10001037.
5. Fabbri A, Ardigo M, Grandori L, Reali C, Bodini C, Stefanini A. Conflitto di interessi tra medici e industria farmaceutica.
Studio quali-quantitativo sulla percezione degli studenti della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Bologna.
Quaderni ACP 2009;16:3-9.
