j biologico. DEL'DISAGIO"

L'AREA

DEL'DISAGIO"

FAMILIARE

NELLA

SCHIZOFRENIA

ll

Servizio psichiatrico tra consapevolezza e intervento

di

Anna

FÙ,r,Massimo

Clerici*

"

rilnìr--! r't

"-operatori a semPre _Più frequenti rillessìoni su tematiche un temPo

appannaggio esclusivo

di

un

nu-mero ristretto

di

ricercatori

(Cot-trell l9B9;

C.A,P.C.F. 1989). La

notorietà acquisita dalla nozione

di

"emotìvità espressa" nei

diffe-renti

ambiti

clinìci e la

conse-guente èlaborazione

dei

modelli

cli

intervento cosiddetti

"psìcoe-ducativi"

-

soprattutto

in

relazio-ne al trattamento della

schizofre-nia (Hertz et

al,

1990; Liberman

1987; McFarlane 1983), ma

an-clre dei disturbi dell'umore o, Più

recentemente,

di

altre

malattie (Keitner 1990)

-

ha _Prodotto un

generale incremento

di

attenzio-ne su

tutto

quanto, nell'ambito

della

psicopatologia, Può essere

correlato alla famiglia (Clarkin et

al. 19BB; _{Jacob 1987). Da} ciò un

progressivo coi

nvolgimento

di qLrest'ultima nella più amPia

Pro-gettazione terapeutica

dei

Servi-zi,

un

afIinamento costante dei modelli di trattamento familiare e

una particolare

attenzione agli strumenti

di

misurazione e

di

va-lutazione in quest'area (Fredman,

Slrerman 1987; L'Abate,

Bagaroz-zi

1993; Wynne 19BB). Si deve

aggiu ngere,

perché non

meno

impo(ante

di

quanto fìnora

cita-to,

il

generalizzato

consolida-mento, dal punto vista sociale, di

"lobbies"

o di

"sindacati" fami-glie sempre più attenti al

control-lo

di

qualità delle

prestazioni

erogate,

alla

moclificazione

o

al

miglioramento delle leggi di

assi-cli una ricerca così a lurrgo

iottoi'

.'-t--Y, ^'^'-^^'i,'

valutata per le "cronìche" carenrl..

zo

in

tprmini

di

misttrazione'c dì ,

ze

in

termini

di

misurazioné'e

,dii

specificità diagnostica

-

gli:studi r:

attivati

con

semPre maggìorè;iì;;,i

io,..ìa

i

u. n, io

n.,

ir r' Jri rirt;l o;,;;1

ne

di

efficacia sembrano garant[;'2i

re una migliore integrazione cciiì,t

gli

orientamenti oggi privilegiatif'

in

ambito psichiatrico,

soprattut-to que llo

biologico.

_:

Parallelamente le conferme

speri-mentali sulla rilevanza dei fattori

genetici

e

microambientali nella trasmissione della "vulnerabilità"

ad ammalare (o forse della

pato-logia stessa),

sui

meccanismi di

mantenimento nel tempo del

di-sturbo

e,

non

di

meno,

sull'in-fluenza reciproca delle

interazio-ni

tra

questi due aspetti, hanno addirittura rafforzato - e

continua-no a farlo

- il

bìsogno

di

affinare

gli

strumenti

diagnostico-terapeu-tici

che

guardano

alla

famiglia

(Dunner et

al.

19BB; Halweg,

Coldstein 1987; Kendler 19BB). Il

contesto familiare si è infatti

rive-lato particolarmente

problemati-co in

funzione

del

controllo dei

fattori

"di

rischio" che sembrano

incidere, potenzialmente, su

ll'in-29

-uffi\t'

ùiew

(CFl; Leff,

Viìughn

1985),'1;

$er

la

già

citata::'lemotir ità

l1

èspiessa-",

la

Social;'Behai rour 1

{,ssgss1le^1 Sclredu l,q (S an) ;,el1f

t

;i

ét

al.

i 980), per

il

I{carico"

iani

Iiare,

la

Paretrtal Bonclirrg lnstru

I .,

'ìt :

ii

l,tPgt'e

IBM;

Parkeriet

al,

1979;

L'ì.,.r.. _{_r__}

_{.-_r.^-}

_rn.ooi'

pef

i

le-PCI I lc

'

transge

ità,

il

Fa

ing

(FSF

rìièntie la lntirnate Bohd MeasLrre

iDòarre et

al.

19BB), per

le

di'e

renti "dìmensìoni" dell'ambienle intrafamilìare. Dall'altro,

le

inier'

viste

cliniche

strutturate

e

serii-strutturate miranti alla raccolta d

dati inerenti la psicopatologia fa'

miliare (dal

FH-RDC

al

SCF\S

od alla CARF del DSM lV; A.PA 1994; Endicot et al. 1978), la mi.

surazìone dei livelli

di

conoscen

za sulla

malattia

del

congiunic (Knowledge lntervierv; Berkorr it;

et

al.

1981), Ia

qualità

di

r lt;

complessiva cli paziente

e fani

glia

o

le varialtili di follorv-trc rn

teBrato (Q.L.S.; F.S.H.; LIFE, cic.

Heinrichs

et

al.

1984; Kelle: e

al.

1987; Kinston, Loader 1 :,r38)

Entrambi

i

versanti rappresen:.ìr(

un concreto tentativo

di

cosl

:li

re un

ponte

fra

la

ricerca

i::.li

zionale sugli

aspetti relazic^...1

del

disturbo (Epstein 1988) e

j

i

sostenuto

in

questi

anni

il

DS,\1

lll

e le sue revisioni, nonchè

Pro-spe[ticamente l'elaborazione del

DSM tV (A,P.A. 1994).

Non si può dire che questa

oPe-razione, pur avviata con un

rico-noscimento

istituzionale

(C.A.P.C.C.

1989) che

non

ha

pari nel

passato,

abbia

ancora dato

i

frutti attesi, ma

il

Processo

aiiivato è senza dubbio decisivo, almeno per quanto riguarda

l'in-iiuenza che

ciò

_{Può determinare} sulla psichiatria

in

generale: ne

vengono in prinro luogo limitati i

rischì

di

marginalizzazione

dell'area fanrìliare

da

qualcuno

o al'e n ta li

iAnr.l.tton 1991;

HardY 1994;

Shìelds et

al.

1 994)

e

si fornlsce

una chiave

di

lettura,

il

Più

Pos-l

I

sle

di

attenzìone

al

raPPorto co-stìr'benefici irr funzione

dell'alle-so

conteninrento

delle

sPese

a

Ò

l,

:

i\ i-;1

i

funzionamento emotivo e

sui meccanismi

di

adattamento ai di-sturbi psichiatrici, possono essere

tenuti

ormai

corre[tamente

Pre-senti anche

nella

diagnoslica e

nella pratica clinica

di tutti

iSer-vizi.

Materiali e metodi

Scopo prìnciPale

di

questo

lavo-ro, che vuole offrlre aPPunto un

contributo prelinrinare

inerente

alla

riflessione su questi

temi,

è

l'indagine su alcuni aspetti

ca-rat-teristiòi che condizionano

il

fun-zronamento della famiglia con un

correlazioni.

Dall'espdrienza comPìuta in

que-sti anni ari'evanro rìscontrato

co-to delia ricerca.

Un

ei'entuale rrsconlro Positivo neì

rislltaii

avrebbe inclicaio con

*l_r1-a'-'1'!;N

30

chiarezza, almenr,r rtt'lle Ilostre

at-tese, la presenza

tli

:llecif

ici

def

i-cit

nella struttura c,'rr trcl

Iunzio-namenIo conrlllcssir

o

cli cluesta famlglie, la Ioro (lil.lt't.'nlc

espres-sivìtà

facendo luce rnc'lre sulle

cliverse consegucrrzt' clirrìche che

si riscontrano ncll.l pi.ìtir-a

quoti-diana del l' intervetrttr. L' itrteresse

di

questa

ricerc.l

rì'

n u

irrfatti

quello dì trarre ìntl t .i':'orri per utl

approfondimento

tltl

l' indagine ezropatogeneltc.ì >tt'

t 't

lrizofre-nil,

nta "Piuttostu ..li

;olt'iderrre

l'importanza clirrìL -l .r.,' "['rttori di

rischio" correlrtl J tlt r'orso e pro-snosi del disturlro,

I

J sl)cranza

ii

poterne

clerìr.rr

ltlrcazioni

utiii

al

"dìsegt.ro"

rllllessìvo

cJelle stralegie terallc''l clre'

.

ll

campione

Di

52 famiglte cerr: :L' rrel corso

seguenIt:

-

Dresenza dr

ciri:

"schizofretlia"

c'.-'

anni ("cronica'i,

c

dalla

clocunrcrìll-zienie;

-

coinvolgirleiri-ì

peulrca

d.i

Pror;:'

nrertie lliele(ie\::

ferenii

(iei'a1lt.l : progE;o

di

urro.'

:.r

clirrica di

.lrlcno

due .. -re cvidente

--:e del

<.aeÈ-a;i-,.i:r41--renti

della copltia genitoriale acl

interventi psìcotcrapici

o

psicoe-:lucativì);

-

rrcisun trattanrcnto familiare in

:orso al monrcnto dcll'intervista.

ll

campionc intcrvistato è

conrpo-;to cla 20 fanriliari (10 padri

e

10

madri) cli età conrprcsa tra

i

47 e

Z'l anni.

ll

livcllo cli istruzione

sLr-reriore (> B anni) è rappresentato

rcl

45nk dei casi, mentre quello

:ccupazionalc attivo coinvolge il

35"/, clei iamili.rri. I pazienti

schi-zofrenici,

in

nLrmero

di

dieci

(2

'emnline

e

B maschi)

hanno

-rn'eià compresa tra

i

1B anni

e

i

{7

anni,

Il

loro livcllo

di

istruzio-re è per

il

90'/o "sLl1le iiore",

men-re

il

profilo

lai'orativo indica un

)0"/, d.i dìsoccultati.

r1

,

Metodi

-'intervista

clinica

strutturata

'SClD" è uno strrrntento

conccpi-o

per formularc clragnosi

sccon-lo

i

criteri

dcl

DS,\,1 lll-R (Spitzer

:t al, I987). Lo slrunrcnto è com-rosto da tre versioni standard per

iiagnosticare

iclisturbi

da Asse I

:

Il,

La SCID-N P

("non

patient

,ersion") è stata aclattata per

sog-letti

(pazienti potenziali)

non

dentiiicati conre _{ltsichiatrici} (per

ndagini cliagnostiche

in

comu-ìità, stLrdi sLrlla fanriglia, ricerche

rella medicina cli base).

a

Cambern,ell Fanrill, lntervierv

C.F.l.)

-

"intervista standardizzata

foi'mulario flessiltile"

-

prencle

r

considerazione, attraverso

cin-ue scale, l'cr.notività espressa EE)

clel

ianrrlìarc

csclLrclenclo

Lr,rlsrasi inicrcnz;t sLrl rcalc stato

'animo clcll'inlcrr

istato

(Lefi, 'aughn I985)

'i\1N1 _{Pl (N,1 in ncsora}

NlLr I tiplrasic

ersonalily lrrr cntor),)

ò

uno

stru-renio che vienc classificato tra i

:st

obiettirr cli

_{I)crsonalità}

-lathar,,'ar,,,\lcKinler,

I 943;

Nen-ini 1983).

Dei quattro familiari che

c:esen-tano

specifici

distLrrbi ci:

:crso-nalità

o "tratti" di carail::e

alla

valutazione

SCID nessu-3

pre-senta,

all'indagine

i\1\'?i

per

punte,

"tratti"

di

persor.: là

ca-ratteristici. Dei

familiar

c'-e alla

va lutaz

ione

r!1M PI mcsl -...\,an o

"tratti" di personalità ncss..ro

se-gnala "tratti"

di

carattcre ::-;:ndo inten,istato con Ia

SCID

\,.pf)Lt-re riccrcando le possibil: ,.

_,-i-cla-zioni

tra parametri

a''

^

_r

-

_in

quanto

presenti

in enl-,:^':c

le

interviste (ad es, parar.-

_-

r.r

cle-Hy

rispetto

al d, osses.

_--onl-pLrlsivo della SCID)

-

s

_-)jono

osservare

dati

statistic.:--

-:r

si-gnificatir

i,

1.

.ù:

_'I ! \r 11 -) I !-a:I1.'-r Risu Itati

,

Profili psicopatologrci_e_di

per-sonalità

Nel

campione considerato

me-diante intervista

SCID

(n'

10

coppie)

il

90"/,

(n"

1B casi) dei

familiari

osservati non

presenta-va disturbi da

Asse

l.

Solo clue

genitori

(un paclre

_e

_uni

_madre cla coppie diverse) lranno àrani-festato uno

o

più

episoclì cli clel

pressione maggiorc (DS,\4 IllR:

296.23; 296.32) nel corso dellà loro vita. L'analisi dei risultati btl

cevano interamente

i

criteri .ne-,

cessari

per

il

disturbo o'ssedsivci-l.

stionario

À4,\1Pl

permeiiono

di stabilire

il

profilo nredio dei

sog-getti inclagati. L'inclice

di

attendi-bilità delle prime tre scale del

te-st

si

attesta su

valori

prossimi a

50

(cioè

indicativi

cli nornralità:

L 50.7

_;

F 4B.B

_;

K 53.01). La di-stribuzione dei soggeiti con

pLln-teggi superiori al valore soglia di

70 per le

singole scale

indica che nel campione sono presenti

6 familiari con tratti ipocondriaci (30o/o),5 con tratti isiei"ici (25o/"),

4

con tratti depressivi (20%) e 3

ipomaniacali

(159,1,);

_solo

_nel

10% (n"

2

casi)

si

rilevano tratti

schizofrenici

(in

Lrn certo

nume-ro cli pazienti

_in

_{co-diagnosi per}

alcLrni tratti).

"

Profili emotiy,i

I dati

del

profilo

emotivo

inc{ivi-duale

inclicano che

5

soggetti

(25o,/o) _{risultano acl}

_"a!ta"

emoti-vità espressa,

l3

(659i,) _a ,'bassa",

mentre

2

(10'/ù _{sono stati} csclusi

perché non

valutabili.

Conside-ranclo

l'indice

di

snrotività

-espressa familiare (è _sufiicicntc

la

:'

presenza

di

un

solo fanriliarc-ad-..

.-.

"alta"

EE per

definirc

la f,rmiglia

acl

"alla"

EE

ei

conscgrrcrtcmen-te,

il

paziente comc

"-tll

.tr..

{I

il

i,

r

Correlazioni tra

profili

pstcopa-psi .,1 : .,,

tologtct

'i

"

tologici e

di

personalità (,tlMPl e

:

SCiD-NP) ed emotivi (EE)

::1

lndagando Ie correlazioni tra

pro-fiii

emotivi e psicopatologicì, non

si sono rilevate differenze

statisti-canrente signiIicative lra ianriliari con "alta" o "bassa" EE in funzio-ne

della

presenza

di

disturbi cia

Asse

l/ll

o di "tratti" dt personalità

(SCID),

_Suddividendo

ulterior-men[e

il

campione

in

base al

pa-rametro sesso, si è potuto rilevare

una certa frequenza nel tratto di

,;:::. _{carattere "frustrato"}

_a

_{carico del}

..:,

sesso femminile (75ok nei soggetti

.t,,':.,:, ad "alta EE;.

'',..,Anche

mettendo

in

relazione

i

:

_{dati sulle caratteristiche}

_dì

perso-, :

clima emotivo familiare non se ne

^

la selettività

dei

criteri d'inclu-sione

("cronicità

del

paziente e

ìadesione

_di

_entranrbl

_i

_coniugi

:all'rndagrne);

"-

I _singoli Ia

duratr e la

_{tesr (che prevede la} conrplcssìtà dispo-dei

nibilità

di

diverse ore _[]er

il

com-pletamento del l' intera batteria).

ll

Cato rilevante

e

clinicanrente

,**-J*.:-.,- __ it.?':: f.

operativo

della

ricerca, ottenuto attraverso

le

diverse valutazioni

compiute,

è

riferibile invece alla prioritaria attenzione da porre nei

riguardi delle

problematiche di adattamento familiare

al

disturbo

del congiunto (50%

di

'alta'

EE)

che si stabilisce ail'interno di

que-sto microambiente, rispetto

al

li-vello

di

psicopatologia manifesta.

Pur

non

essendosi segnalata la

presenza

_di

_{psicopatologia}

corre-Iabile in maniera certa e determi-nata con un'alterazione del

"fun-zionamento" familiare nel senso

dell"'alta"

EE,

la

rilevanza (65ok)

dei disturbi

di

Asse

l/ll o

dei tratti

di

personalità può rappresentare

comunque

un fatlore

di

rischio

per

il

decorso della malattia del

congiunto

o

per

l'inrpostazione del _{programma terapeutico,}

Que-sto discorso si riferisce specificata-nrente al soltogruppo dei familiari

ad

"al[a"

Emotività Espressa che

sono già maggiormente esposti ai

ri

ati e sui quali

il

ca-ri

ella variabile

psico-p

ve essere valutato

c

tenzione,

pnttL,:to,

di un'rtient,l

indagine

d irgno; tica s u

i

" fr tio

ri

d

i

risch io" correlati. sia all'eventuale

psico-patologia

di

uno

o più

dei

suoi membri che al clima enrotivo

fa-miliare.

lrisultati di

un

siffatto

screening, clualora

allargati

e

confermati da casistiche

più

rap-presentative, potrebbero migl

iora-re Ia nostra capacità

di

discrinri-nazione

dei

"bisogni" emergenti

nelle famiglie

che

giungono

ai

Servizi (Lefley,, _{Johnson 1990),}

fa-ciiitare la

selezione

all'interno

delle

diverse

opzioni

di

tratta-nrento

per la

schizofrenia

(Bel-lack, Mueser

I99

ì) _{e, rìon da}

ulti-nro,

valorizzur,,

l' irrr;;ortanza

dell'approccio

psicocducativo sull'area

di

disagirr limitro[a alla

patologia

sollrattLrlto

nella

fase

preliminare de

l

"1r.'rcr,,rso"

tera-peutico del pazicnle (l _{lcrtz et} al.

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