‘Targeting zero’ (ovvero: la possibilità/necessità di
tendere ad azzerare le complicanze prevenibili) sta
diventando un concetto assai diffuso nel campo della
prevenzione delle infezioni batteriemiche da catetere
venoso. E’ però possibile e doveroso tentare di
minimizzare o azzerare ogni tipo di complicanza
prevenibile, non soltanto quelle infettive ma anche
quelle legate ad esempio alla inserzione dei cateteri
venosi centrali (che sono sì infettive ma anche
meccaniche, trombotiche, etc.). In effetti, oggi
disponiamo di strumenti e tecnologie a basso costo in
grado di ridurre significativamente i rischi connessi
all’impianto dei cateteri venosi.
Disponiamo inoltre di metodologie e strategie di
comportamento – basate sulle evidenze scientifiche
presenti in letteratura – che si sono dimostrate
efficaci nel ridurre la incidenza di complicanze senza
aumentare i costi della manovra di impianto. Benchè
nessuna strategia o tecnologia sia da sola sufficiente a
minimizzare le complicanze dell’impianto, è possibile
individuare – come già è stato fatto per la
prevenzione delle infezioni da catetere – un insieme di
raccomandazioni di particolare rilevanza ed efficacia
clinica (ovvero un ‘bundle’) in grado di agire
sinergisticamente in senso positivo sull’esito clinico
della manovra.
Il concetto di ‘targeting zero’
IL PROTOCOLLO ‘ISP’
IMPIANTO SICURO DEI PICC
UN ‘BUNDLE’ DI OTTO RACCOMANDAZIONI
‘EVIDENCE-BASED’ PER MINIMIZZARE LE
COMPLICANZE LEGATE ALL’IMPIANTO DEI
CATETERI VENOSI CENTRALI AD INSERZIONE
PERIFERICA
Il concetto di ‘bundle’
Si intende per ‘bundle’ un insieme di pochi
comportamenti clinici i quali – se adottati in modo
simultaneo e assiduo in un determinato frangente
operativo – sono in grado di minimizzare o azzerare
determinate complicanze, migliorando
significativamente l’outcome clinico. E’ fondamentale
che questo ‘bundle’ contenga un numero limitato di
raccomandazioni, ognuna delle quali sia di per sé
basata sulla evidenza; il ‘bundle’ inoltre deve essere
semplice da applicare, poiché la sua efficacia si basa
sulla possibilità di essere attuato in ogni paziente,
ogni singola volta che una determinata manovra
viene eseguita.
Al fine di minimizzare e auspicabilmente azzerare le
complicanze potenzialmente associate all’impianto di
sistemi venosi centrali a medio e lungo termine, il
GAVeCeLT (Gruppo Aperto di Studio sugli Accessi
Venosi Centrali a Lungo Termine
www.gavecelt.info
)
ha messo a punto fin dal 2008 un ‘bundle’ per
l’Impianto Sicuro degli Accessi a Lungo Termine
(protocollo ISALT, o ‘SILTA: Safe Insertion of Long
Term venous Access devices’) e – più recentemente,
nel 2010 – un ‘bundle’ per l’Impianto Sicuro dei
PICC (protocollo ISP o ‘SIP: Safe Insertion of
PICCs’).
4 – CHIARA IDENTIFICAZIONE ECOGRAFICA DEL NERVO MEDIANO E
DELLA ARTERIA BRACHIALE
Il metodo più efficace per evitare un danno accidentale del nervo mediano è la diretta identificazione ecografica del nervo prima e durante la venipuntura. Il metodo più efficace per evitare una puntura arteriosa accidentale è di identificare e visualizzare la arteria brachiale prima e durante la venipuntura. Mentre la puntura arteriosa
accidentale può comportare ematomi locali di varia entità ma pur sempre reversibili, il danno al nervo mediano può associarsi a gravi sequele anche permanenti. La
identificazione ecografica di queste strutture ‘pericolose’ prevede (a) un training adeguato, (b) una strumentazione ecografica adeguata. (cfr. raccomandazioni INS e AVA)
1 – LAVAGGIO DELLE MANI, TECNICA ASETTICA E MASSIME
PROTEZIONI DI BARRIERA
Il lavaggio adeguato delle mani prima della manovra è una delle strategie
comportamentali più efficaci nel ridurre il rischio infettivo, così come la adozione di massime protezioni di barriera (guanti sterili, camice sterile, mascherina non sterile, berretto non sterile, nonché ampio campo sterile in grado di coprire tutto il paziente). L’adozione di un ampio campo sterile è particolarmente importante nell’ambito dei PICC, dove il rischio di contaminazione durante la manipolazione di cateteri, mandrini e guide metalliche di particolare lunghezza è assai elevato. La preparazione della cute va attuata utilizzando come antisettico la clorexidina al 2% in soluzione alcoolica. (cfr Linee guida EPIC 2007, SHEA/IDSA 2008, ESPEN 2009)
2 – ESPLORAZIONE ECOGRAFICA DI TUTTE LE VENE DELLE
BRACCIA E DEL COLLO
Prima di scegliere la vena da incannulare, è opportuno esaminare con l’ecografo – bilateralmente - le vene profonde del braccio (basilica, brachiali) e del collo (ascellare, succlavia, giugulare interna, anonima) così da escludere eventuali anomalie anatomiche o pregresse trombosi venose, e poter scegliere la vena più probabilmente associata ad un successo della manovra. Le vene profonde del braccio dovrebbero essere valutate sia con che senza laccio emostatico. (cfr. Linee guida INS 2006, Raccomandazioni AVA)
3 – SCELTA DELLA VENA PIU’ APPROPRIATA, AL TERZO MEDIO DEL
BRACCIO, DI CALIBRO ADEGUATO AL CATETERE DA INSERIRE
Per ottimizzare il nursing del sito di emergenza del PICC, la vena dovrà essere incannulata ad appropriata distanza sia dal gomito che dalla ascella. Per minimizzare il rischio di trombosi venosa periferica PICC-correlata, è bene scegliere vene il cui diametro sia almeno il triplo del diametro del catetere (ovvero: il cui diametro in millimetri sia pari o superiore al diametro del catetere in French) (cfr. Raccomandazioni INS e AVA)
5 – VENIPUNTURA ECOGUIDATA
La venipuntura ecoguidata di una vena profonda del braccio (basilica o brachiale), situata idealmente a non più di 2 cm dal piano cutaneo, è la tecnica standard per la incannulazione venosa per il posizionamento di un PICC. Il posizionamento di PICC a livello del gomito o del terzo distale del braccio previo incannulamento non ecoguidato di una vena visibile o palpabile è una manovra oramai da sconsigliare, poiché associata ad un elevato rischio di insuccessi, malposizioni, complicanze trombotiche e infettive. Si raccomanda l’utilizzo di kit di microintroduzione con aghi ecogenici di piccolo calibro (21G) e guide metalliche sottili (0.018”) con punta dritta e morbida in nitinol. (cfr. raccomandazioni INS e AVA, linee guida ESPEN 2009)
6 – CONTROLLO ECOGRAFICO DELLA VENA GIUGULARE
INTERNA DURANTE LA PROGRESSIONE DEL CATETERE
Durante la inserzione del catetere, è bene visualizzare ecograficamente la vena giugulare interna omolaterale e comprimerla con la sonda ecografica, così da facilitare il passaggio del catetere dalla vena succlavia alla vena anonima. Dopo la manovra, si raccomanda di verificare con la sonda ecografica la assenza del catetere da entrambe le vene giugulari. (cfr. raccomandazioni INS e AVA, linee guida ESPEN 2009)
7 – UTILIZZARE IL METODO DELL’ECG INTRACAVITARIO PER
VERIFICARE LA POSIZIONE DELLA PUNTA
Il metodo dell’ECG intracavitario è un sistema economico, efficace, semplice e sicuro per verificare la posizione centrale della punta del PICC durante la procedura stessa. Un posizionamento corretto dalla punta (in prossimità della giunzione cavo-atriale) riduce significativamente il rischio di aritmie, di malfunzione del catetere, di formazione della guaina fibrosa pericatetere (‘fibrin sleeve’) e di trombosi venosa centrale PICC-correlata. La verifica durante la manovra (piuttosto che dopo la manovra, come tradizionalmente si fa mediante radiografia del torace) evita i costi e i rischi associati alla necessità di riposizionare PICC la cui punta non è stata posizionata in sede corretta. (cfr. linee guida ESPEN 2009)
8 – FISSARE IL PICC ALLA CUTE MEDIANTE UN ‘SUTURELESS DEVICE’
Ogni qualvolta sia possibile, è bene fissare il PICC alla cute del paziente non con un punto di sutura, bensì mediante un apposito ‘sutureless device’. L’utilizzo di tali dispositivi si è dimostrato efficace nel ridurre il rischio di infezioni, di dislocazioni, e di trombosi locali. Idealmente, il ‘sutureless device’ dovrebbe essere utilizzato insieme ad una medicazione trasparente semipermeabile, la quale però – in caso di secrezione ematica dal punto di emergenza cutanea del PICC – potrebbe essere controindicata nelle prime 24 ore dopo la inserzione; in tal caso, sarà bene posizionare una medicazione garzata, da sostituire non appena possibile con una medicazione trasparente. (cfr. linee guida INS 2006, ESPEN 2009)
