6 centri ludico-sportivi ISCRIZIONE

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Modulo 40-01 Pag. 1

6 | centri ludico-sportivi ISCRIZIONE

IL/LA SOTTOSCRITTO/A

(consapevole delle responsabilità penali e civili derivanti in caso di dichiarazioni false e mendaci, ai sensi del D.P.R. n.445 del 28 dicembre 2000 )

Cognome ___________________________________________ Nome ___________________________________________

Nato/a a _________________________________ Prov _______ Nazione ____________ il _______ / _______ / __________

Cittadinanza _____________________________________ C.F.

Residente in ______________________________________________________________________________ Prov _______

Indirizzo ________________________________________________________ n. _______ Piano _______ Interno _______

Tel. fisso ______________________ Cell. ____________________________ email _________________________________

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FIGLIO 1 GENITORE DI

(OVVERO COORDINATORE/TUTORE NEI CASI PREVISTI)

Cognome ___________________________________________ Nome ___________________________________________

Cittadinanza _____________________________________ C.F.

CHIEDE L’ISCRIZIONE DEL PROPRIO FIGLIO AL CENTRO LUDICO-SPORTIVO GIORNALIERO:

INDICARE I CENTRI IN ORDINE DI PREFERENZA (1 -2 -3…..)

ANTICA VETRERIA O.MARCOZ INFANZIA SAINT MARTIN

per i minori nati negli anni 2006-2007-2008 e dal 1/01 al 30/06/2009 con priorità per i minori frequentanti la scuola dell’infanzia

PRIMARIA SAINT-MARTIN FABBRICATO L2 (Place soldats de la Neige)

anni 2003, 2004, 2005, 2006 anni 2003, 2004, 2005, 2006

con priorità per i minori frequentanti la scuola primaria

FABBRICATO L4 (Place soldats de la Neige) SECONDARIA CERLOGNE

anni 2000, 2001, 2002, 2003 anni 2000, 2001, 2002

per i seguenti turni:

1° turno dal 2 al 13 luglio 3° turno dal 30 luglio al 10 agosto

2° turno dal 16 al 27 luglio 4° turno dal 13 al 24 agosto

C

^{HIEDE L}

’

ISCRIZIONE DEL PROPRIO FIGLIO AL

C

^ENTRO

S

PORTIVO MATTUTINO

:

Polo Sportivo di regione Tzambarlet

(per i minori nati negli anni dal 1998 al 2006 aventi già frequentato la scuola primaria)

Si impegna a versare per ogni turno quindicinale la quota determinata dall’Ufficio Pubblica Istruzione in fase di compilazione della graduatoria di ammissione.

Chiede che al proprio figlio venga somministrata una dieta individuale secondo le modalità indicate nel modello denominato “Allegato Dieta” che si presenta.

Comunica che il proprio figlio necessita di assistente individuale.

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GENITORE DI

Cognome ___________________________________________ Nome ___________________________________________

Cittadinanza _____________________________________ C.F.

anni 2003, 2004, 2005, 2006 anni 2003, 2004, 2005, 2006

anni 2000, 2001, 2002, 2003 anni 2000, 2001, 2002

C

^{HIEDE L}

’

C

^ENTRO

S

:

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FIGLIO 3 GENITORE DI

Cognome ___________________________________________ Nome ___________________________________________

Cittadinanza _____________________________________ C.F.

anni 2003, 2004, 2005, 2006 anni 2003, 2004, 2005, 2006

anni 2000, 2001, 2002, 2003 anni 2000, 2001, 2002

C

^{HIEDE L}

’

C

^ENTRO

S

:

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DICHIARA

(art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

a) che il/la minore che si intende iscrivere al centro ludico/sportivo è residente in Aosta non residente in Aosta

b) che il nucleo familiare è monoparentale si no

indicare la situazione lavorativa dei genitori/affidatari o in caso di nucleo monoparentale la situazione lavorativa del genitore affidatario

MADRE:

Tipo di attività svolta: Dipendente Autonoma

N. medio ore settimanali attualmente lavorate: Fino a 19 h (part-time 50%) > di 19 h e fino a 28 h (51% - 70%)

> di 28 h (tempo pieno) che i dati relativi al datore di lavoro sono i seguenti:

Denominazione:___________________________________________________________________

Indirizzo:________________________________________________________________________

PADRE:

Tipo di attività svolta: Dipendente Autonoma

N. medio ore settimanali attualmente lavorate: Fino a 19 h (part-time 50%) > di 19 h e fino a 28 h (51% - 70%)

> di 28 h (tempo pieno) che i dati relativi al datore di lavoro sono i seguenti:

Denominazione:___________________________________________________________________

Indirizzo:________________________________________________________________________

c) che attualmente non svolge alcuna attività lavorativa: Madre (esclusa l’astensione per maternità) Padre

d) che un genitore presenta una inabilità fisica certificata: SI’ **** NO

**** allegare dichiarazione sostitutiva di copia conforme all’originale del certificato attestante l’inabilità fisica.

e) che il valore ISEE risultante dalla Dichiarazione Sostitutiva Unica resa in data ____/____/_____ con scadenza in data ____/____/_____ ammonta a Euro _________________

e che l’abitazione è di proprietà non è di proprietà

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f) che gli eventuali redditi prodotti all’estero da tutti i componenti il nucleo familiare e non inclusi nell’ISEE, sono riferiti all’anno _______________ e risultano essere prodotti da

Cognome e nome ________________________________________________________________

Importo in euro in cifre ___________________________________________________________

Importo in euro in lettere __________________________________________________________

g) che nel proprio nucleo familiare, così come risulta dalla Dichiarazione Sostitutiva Unica sono presenti i seguenti figli minori:

Cognome e Nome Data di nascita

__________________________________________ _______________

h) (eventuale) che i figli iscritti allo stesso turno sono: (indicare i nominativi Cognome e nome) :________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Aosta ____/_____/_______ _________________________________

(firma)

Il sottoscritto funzionario del Comune di Aosta attesta che il/la Sig./ra ___________________________________, identificato/a ai sensi di legge mediante ______________________________, ha apposto la firma di cui sopra in sua presenza.

(l’addetto del Comune) _________________________________________

PRIVACY: Ai sensi del disposto del d.lgs 196/2003, i dati dovranno essere utilizzati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa ed il loro trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti del richiedente.