Aneurismi dell'arco aortico

(1)

Gli Aneurismi

dell’Arco Aortico

(2)

DEFINIZIONE e TERMINOLOGIA

Malattia dilatativa dell’aorta

Malattia dilatativa dell’aorta: processo patologico : processo patologico caratterizzato dall’aumento del diametro del

caratterizzato dall’aumento del diametro del

lume aortico, che può avere localizzazioni e

forme diverse

Dilatazione (o ectasia)

Dilatazione (o ectasia): aumento del diametro : aumento del diametro aortico rispetto ai valori normali per età e

aortico rispetto ai valori normali per età e

superficie corporea

Aneurisma

Aneurisma: dilatazione che raggiunge un : dilatazione che raggiunge un diametro di almeno una volta e mezzo il

diametro di almeno una volta e mezzo il

diametro normale

(3)

SEDI

in cui può esprimersi la Malattia Dilatativa

• _{Aorta Ascendente}

_{Aorta Ascendente}

• Arco Aortico

_{Arco Aortico}

• Aorta Discendente Toracica

_{Aorta Discendente Toracica}

• _{Aorta Discendente Addominale}

_{Aorta Discendente Addominale}

• Aorta Toraco-addominale

_{Aorta Toraco-addominale}

Le diverse localizzazioni riconoscono eziologia, storia naturale, Le diverse localizzazioni riconoscono eziologia, storia naturale,

(4)

ascendente ascendente arco arco discendente discendente toracica toracica discendente discendente addominale addominale diaframma diaframma diaframma diaframma

(5)

CLASSIFICAZIONI (1)

Aneurisma fusiforme

Aneurisma fusiforme: dilatazione simmetrica che : dilatazione simmetrica che coinvolge l’intera circonferenza della parete

coinvolge l’intera circonferenza della parete

aortica

MORFOLOGIA MORFOLOGIA

Aneurisma sacciforme

Aneurisma sacciforme: dilatazione localizzata ad : dilatazione localizzata ad una porzione della circonferenza aortica,

una porzione della circonferenza aortica,

protrudente a mo’ di sacca (raro in aorta

ascendente, più spesso a livello dell’arco o

dell’aorta discendente)

(6)

sacciforme

sacciforme fusiformefusiforme

Colletto

Colletto Colletto Colletto

(7)

CLASSIFICAZIONI (2)

Aneurisma vero

Aneurisma vero: la parete del tratto dilatato è : la parete del tratto dilatato è composta da tutti e tre i foglietti che

composta da tutti e tre i foglietti che

costituiscono la parete arteriosa (intima,

media, avventizia)

COMPOSIZIONE della PARETE COMPOSIZIONE della PARETE

Aneurisma falso (

Aneurisma falso (pseudoaneurismapseudoaneurisma)): non : non costituito da tutti gli strati, ma solo da

costituito da tutti gli strati, ma solo da

avventizia e tessuto reattivo circostante

(conseguenza di rottura coperta o

“fissurazione”, a volte in seguito ad intervento

chirurgico)

(8)

Pseudoaneurisma Pseudoaneurisma (parzialmente (parzialmente trombizzato) da trombizzato) da rottura coperta rottura coperta

(9)

L’Arco Aortico

Istmo Istmo Aortico Aortico Istmo Istmo Aortico Aortico Art. Succlavia dx Art. Succlavia dx Art. Succlavia dx Art. Succlavia dx

Art. carotide com. dx.

Art. carotide com. dx. Art. carotide com. dx. Art. carotide com. dx.

Arteria Arteria succlavia succlavia sn. sn. Arteria Arteria succlavia succlavia sn. sn. Arteria Arteria carotide carotide com. sn. com. sn. Arteria Arteria carotide carotide com. sn. com. sn. CENNI di ANATOMIA CENNI di ANATOMIA Tronco art. Tronco art. Brachiocefalico Brachiocefalico (o anonimo) (o anonimo) Tronco art. Tronco art. Brachiocefalico Brachiocefalico (o anonimo) (o anonimo)

(10)

CENNI di ISTOLOGIA

• L’aorta è il vaso più ricco in _{L’aorta è il vaso più ricco in}elastinaelastina, proteina , proteina organizzata in strutture

organizzata in strutture lamellarilamellari nella tunica nella tunica media, che conferisce la peculiare elasticità al

media, che conferisce la peculiare elasticità al

vaso

• Il contenuto in elastina diminuisce e quello in _{Il contenuto in elastina diminuisce e quello in}

cellule muscolari lisce

cellule muscolari lisce aumenta aumenta

progressivamente dall’aorta ascendente

all’arco, alla discendente toracica ed

all’addominale

(11)

intima

(12)

La tunica media: organizzazione strutturale lamellare

(13)

CENNI STORICI

• La prima descrizione autoptica di un (falso) _{La prima descrizione autoptica di un (falso)}

aneurisma aortico risale a Galeno (

aneurisma aortico risale a Galeno (2° sec. AC2° sec. AC))

• _{La prima diagnosi di aneurisma aortico viene}_{La prima diagnosi di aneurisma aortico viene}

attribuita a Vesalio (

attribuita a Vesalio (15571557))

• Il primo intervento chirurgico per aneurisma _{Il primo intervento chirurgico per aneurisma}

dell’arco aortico fu eseguito nel

dell’arco aortico fu eseguito nel 19571957 da Cooley da Cooley e DeBakey (omoinnesto)

e DeBakey (omoinnesto)

• Nel _Nel19751975 Griepp riportò il primo caso di Griepp riportò il primo caso di

sostituzione dell’arco aortico con una protesi,

mediante l’impiego di arresto circolatorio in

Aneurismi dell’Arco Aortico

(14)

EPIDEMIOLOGIA

• Incidenza aneurismi aorta toracica nella popolaz. _{Incidenza aneurismi aorta toracica nella popolaz.}

generale:

generale: 5.9 per 100,0005.9 per 100,000

• Di questi, l’_{Di questi, l’}11%11% coinvolge anche l’arco coinvolge anche l’arco

• Età media alla diagnosi: _{Età media alla diagnosi:}60-70 anni60-70 anni

• Fattori di rischio:_{Fattori di rischio:} - ipertensione arteriosa- ipertensione arteriosa

- aterosclerosiaterosclerosi

- S. di Marfan e collagenopatie- S. di Marfan e collagenopatie

- malformazione valvola aortica- malformazione valvola aortica

- coartazione aortica- coartazione aortica

(15)

CLASSIFICAZIONE

CLASSIFICAZIONE • Aneurismi _Aneurismifusiformifusiformi dell’arco: dell’arco:

- aorta ascendente + arco

- arco + aorta discendente

- arco isolato (più raro)

• _Aneurismi_Aneurismi_sacciformi_sacciformi_{dell’arco (arco isolato):}_{dell’arco (arco isolato):}

- veri

- veri (es. post-coartazione)(es. post-coartazione)

- falsi (pseudoaneurisma, o rottura coperta)

(16)

• La forma più frequente è causata dalla _{La forma più frequente è causata dalla}

degenerazione cistica della media

degenerazione cistica della media (una (una volta definita erroneamente “medionecrosi

volta definita erroneamente “medionecrosi

cistica”)

cistica”) idiopaticaidiopatica, le cui cause tuttora sono , le cui cause tuttora sono poco chiare

poco chiare

• Le forme sindromiche di degenerazione della _{Le forme sindromiche di degenerazione della}

media sono sottese da difetti genetici di

proteine della matrice extracellulare del

connettivo elastico (es. S. di

connettivo elastico (es. S. di MarfanMarfan – difetto – difetto

fibrillina

fibrillina – diverse possibili mutazioni del gene – diverse possibili mutazioni del gene FBN1, cromosoma 15)

FBN1, cromosoma 15)

EZIOLOGIA

(17)

• Più rare sono le forme associate ad altre _{Più rare sono le forme associate ad altre}

“

“collagenopatiecollagenopatie” congenite, come la S. di ” congenite, come la S. di Ehlers-Danlos, lo pseudoxantoma

Ehlers-Danlos, lo pseudoxantoma

elastico, l’osteogenesis imperfecta, la S.

di Menke etc.

• Non si può escludere che le forme _{Non si può escludere che le forme}

cosiddette idiopatiche siano causate da

difetti genetici diversi, ancora ignoti

(18)

• L’_L’aterosclerosiaterosclerosi è un’altra frequente causa di è un’altra frequente causa di aneurisma dell’aorta coinvolgente l’arco

aneurisma dell’aorta coinvolgente l’arco

• Fra le _{Fra le}aortitiaortiti, la localizzazione aortica della , la localizzazione aortica della Lue terziaria

Lue terziaria è oggi osservata sempre più è oggi osservata sempre più raramente, e di non frequente osservazione

raramente, e di non frequente osservazione

sono anche le

sono anche le aortiti non infettiveaortiti non infettive, su base , su base autoimmunitaria:

autoimmunitaria:

- arterite a cellule giganti di Horton;

- aortite reumatoide; - aortite reumatoide;

- spondilite anchilosante;

- Malattia di Behçet;

- polimialgia reumatica; etc.

(19)

• Lo _Lopseudoaneurismapseudoaneurisma ha eziologia ha eziologia diversa:

diversa:

-

- post-traumaticopost-traumatico (rottura coperta, (rottura coperta, spesso all’istmo per “lesione da

spesso all’istmo per “lesione da

contracolpo”)

-

- post-chirurgicopost-chirurgico (per deiscenza (per deiscenza coperta di suture chirurgiche, ad es.

coperta di suture chirurgiche, ad es.

dopo sostituzione dell’aorta

ascendente o dell’arco aortico)

(20)

Fissità Fissità per i rapporti per i rapporti con il cuore con il cuore Fissità per Fissità per i rapporti con i i rapporti con i fasci fasci nervo-vascolari del vascolari del collo collo Fissità per Fissità per il rapporto con il il rapporto con il diaframma diaframma Zona Zona di Rottura di Rottura

(21)

ISTOPATOLOGIA

• Degeneraz. della Media Frammentazione fibre elastiche, perdita cellule muscolari lisce,

accumuli di materiale mucoide, fibrosi

• Aterosclerosi Sviluppo di ateromi invasivi con estesa

distruzione delle fibre elastiche e degenerazione cellule muscolari lisce. Il tessuto elastico viene rimpiazzato da nuova matrice extracellulare (con fibrosi) e lipidi.

• Aortite Coinvolgimento dei vasa vasorum con infiltrato

linfocitario che causa distruzione delle lamelle elastiche.

• Degeneraz. della Media Frammentazione fibre elastiche, perdita cellule muscolari lisce,

accumuli di materiale mucoide, fibrosi

• Aterosclerosi Sviluppo di ateromi invasivi con estesa

distruzione delle fibre elastiche e degenerazione cellule muscolari lisce. Il tessuto elastico viene rimpiazzato da nuova matrice extracellulare (con fibrosi) e lipidi.

• Aortite Coinvolgimento dei vasa vasorum con infiltrato

(22)

Malattia degenerativa della media (“medionecrosi cistica”)

frammentazione fibre elastiche

(23)

perdita di cellule muscolari lisce - fibrosi

(24)

accumuli cistici di materiale mucoide

(25)

Aterosclerosi

accumulo cristalli colesterina - fibrosi

Aterosclerosi

(26)

Aortite

infiltrati linfocitari

Aortite

(27)

FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA Perdita di Perdita di elasticità della elasticità della parete parete Aumento del Aumento del diametro e diametro e riduzione dello riduzione dello spessore spessore Aumento dello Aumento dello stress parietale stress parietale aortico aortico Legge di Legge di Laplace Laplace T = P · r T = P · r T = P · r T = P · r h h h h

(28)

STORIA NATURALE

• Se un aneurisma dell’aorta non viene trattato, _{Se un aneurisma dell’aorta non viene trattato,}

la dilatazione tende a progredire, fino alla

rottura spontanea

rottura spontanea o alla o alla dissezione aorticadissezione aortica

• La progressione della dilatazione è influenzata _{La progressione della dilatazione è influenzata}

dal diametro di partenza, dalla presenza di

fattori di rischio (ipertensione, bicuspidia) e

dall’eziologia: essa è in media di

dall’eziologia: essa è in media di 0.4-0.5 0.4-0.5 cm/anno

cm/anno nelle forme non sindromiche, mentre nelle forme non sindromiche, mentre è più rapida nella sindrome di Marfan

(29)

• Il _Ilrischiorischio di rotturadi rottura, per la Legge di Laplace , per la Legge di Laplace è proporzionale al diametro

è proporzionale al diametro

dell’aneurisma, ma nella S. di Marfan si

osservano rotture o dissezioni a diametri

inferiori rispetto ai casi non sindromici

• _{La rottura è un evento catastrofico con}_{La rottura è un evento catastrofico con}

mortalità a 24 ore del 76%; la dissezione

acuta comporta una mortalità del 50% a

48 ore dall’esordio

(30)

CLINICA

• Gli aneurismi dell’arco aortico sono spesso _{Gli aneurismi dell’arco aortico sono spesso}asintomaticiasintomatici e e la diagnosi viene posta accidentalmente nella maggior

la diagnosi viene posta accidentalmente nella maggior

parte dei casi

• I sintomi possono essere quelli legati ad un’eventuale _{I sintomi possono essere quelli legati ad un’eventuale}

insufficienza aortica

insufficienza aortica associata se si tratta di aneurismi associata se si tratta di aneurismi dell’aorta ascendente estesi all’arco (

dell’aorta ascendente estesi all’arco (dispneadispnea, ,

palpitazioni

palpitazioni, , lipotimielipotimie, , scompenso cardiaco congestizioscompenso cardiaco congestizio))

• I sintomi legati all’espansione dell’aneurisma sono _{I sintomi legati all’espansione dell’aneurisma sono}

tardivi, dovuti a compressione delle strutture circostanti:

-

- disfoniadisfonia (nervo laringeo ricorrente) (nervo laringeo ricorrente) - -

disfagia

disfagia (esofago) (esofago) - - tosse tosse secca

(31)

• La fase di _{La fase di}rotturarottura dell’aneurisma è dell’aneurisma è caratterizzata da

caratterizzata da dolore toracico acutodolore toracico acuto, dal , dal carattere drammatico

carattere drammatico

• Segue alla rottura lo _{Segue alla rottura lo}shock emorragicoshock emorragico, con , con

improvvisa perdita di coscienza, ipotensione e,

in breve tempo, arresto cardiocircolatorio

in breve tempo, arresto cardiocircolatorio • Una rottura a livello dell’arco può dare _{Una rottura a livello dell’arco può dare}

emoftoe

emoftoe o o ematemesiematemesi massive per massive per

fistolizzazione con un bronco o con l’esofago

(32)

• L’_L’esame obiettivoesame obiettivo è in genere è in genere negativonegativo

• Non vi sono segni _{Non vi sono segni}ECGECG specifici specifici

• All’_All’Rx del toraceRx del torace: allargamento dell’ombra mediastinica: allargamento dell’ombra mediastinica

- accentuazione I° arco di sx in PA;

- possibile accentuazione del I° arco di dx in PA;

- ombra cardiaca orizzontalizzata;

- spostamento della trachea dalla linea mediana

DIAGNOSI

(33)

(34)

• L’_L’esame ecocardiograficoesame ecocardiografico permette di: permette di:

- misurare i

- misurare i diametridiametri dell’aorta a diversi dell’aorta a diversi livelli (radice aortica, aorta ascendente

livelli (radice aortica, aorta ascendente

prossimale, arco distale)

- differenziare aneurismi da dissezioni

croniche (presenza di “flap” e doppio

lume);

(35)

• La metodica _{La metodica}trans-toracicatrans-toracica è limitata dalla è limitata dalla presenza di aria nelle prime vie aeree, che

presenza di aria nelle prime vie aeree, che

impedisce la visualizzazione del 40% dell’aorta

ascendente distale e di circa 1/3 prossimale

dell’arco aortico

• Questo limite è solo in parte superato _{Questo limite è solo in parte superato}

dall’ecocardiografia

dall’ecocardiografia trans-esofageatrans-esofagea, che , che

comunque offre la possibilità di una migliore

visualizzazione e risoluzione d’immagine

(36)

Ecocardiografia trans-toracica B-mode

(37)

(38)

Tratto tubulare

ascendente

Bulbo aortico (seni di Valsalva)

Valvola aortica Valvola aortica Ventricolo Ventricolo sinistro sinistro Atrio dx Atrio dx

(39)

Ecocardiografia trans-esofagea

(40)

Ecocardiografia trans-esofagea

Arco aortico

(41)

• _{Esame angiografico (aortografia)}

_{Esame angiografico (aortografia)}

_:

-

possibile studio di tutta l’aorta

-

visualizzazione lume (no parete);

- forma ed estensione dell’aneurisma;

-

no misurazione diametri;

-

(42)

Esempio di aneurisma fusiforme dell’aorta

ascendente esteso all’arco (emi-arco inferiore)

(43)

Esempio di aneurisma sacciforme dell’arco

(44)

Esempio di pseudoaneurisma post-traumatico

dell’arco aortico

(45)

• TC torace _{TC torace}con m.d.c:con m.d.c: -

- informazioni su parete e lume; informazioni su parete e lume; - - estensione dell’aneurisma (no tratti “ciechi”);

estensione dell’aneurisma (no tratti “ciechi”); - _-

stima diametri relativamente attendibile;

stima diametri relativamente attendibile; - - possibile ricostruzione 3D.

possibile ricostruzione 3D.

Esempio di aneurisma

Esempio di aneurisma Esempio di aneurisma Esempio di aneurisma Stratificazione trombotica

(46)

• Risonanza Magnetica_{Risonanza Magnetica}:: -

- informazioni su parete e lume; informazioni su parete e lume; - - estensione dell’aneurisma;

estensione dell’aneurisma; - _-

possibili “tagli” non assiali (es. sagittali);

possibili “tagli” non assiali (es. sagittali); - - possibile ricostruzione 3D possibile ricostruzione 3D - - no m.d.c. no m.d.c. Aneurisma sacciforme Aneurisma sacciforme all’istmo aortico all’istmo aortico

(47)

TERAPIA

TERAPIA • Esclusivamente _{Esclusivamente}chirurgicachirurgica

• Chirurgia _Chirurgiaelettivaelettiva: in condizioni di : in condizioni di

asintomaticità

asintomaticità, a scopo , a scopo preventivopreventivo delle delle complicanze acute

complicanze acute

• In emergenza (per rottura o dissezione): _{In emergenza (per rottura o dissezione):}

elevata mortalità e morbidità

(48)

Indicazioni chirurgiche

• diametro_diametro: :

- Rischio rottura proporzionale al diametro - Rischio rottura proporzionale al diametro

- Indicazione “preventiva”:quando? (raro - Indicazione “preventiva”:quando? (raro

l’intervento se diam. < 5 cm) l’intervento se diam. < 5 cm)

• morfologia_morfologia::

- indicazioni anticipate, sec. alcuni, per gli - indicazioni anticipate, sec. alcuni, per gli aneurismi sacculari

aneurismi sacculari

• progressione_progressione::

- 0.5 - 1 cm/anno

- 0.5 - 1 cm/anno  intervento intervento

• _clinica_clinica_:_:

- sec. alcuni, se compaiono sintomi (dolore, - sec. alcuni, se compaiono sintomi (dolore,

tosse, disfonia), a prescindere dalle dimensioni tosse, disfonia), a prescindere dalle dimensioni

(49)

Tecniche chirurgiche

• Sostituzione aorta ascendente _{Sostituzione aorta ascendente}

+

+ emiarco inferioreemiarco inferiore

• Sostituzione _Sostituzionearco totalearco totale +/- +/- aorta ascendente/discendente

aorta ascendente/discendente

• Con reimpianto “in _{Con reimpianto “in} blocco” dei tronchi blocco” dei tronchi sopra-aortici (TSA) sopra-aortici (TSA)

• Con reimpianto _{Con reimpianto}

separato dei singoli separato dei singoli

TSA TSA

(50)

Scelta della condotta operatoria

• In base all’_{In base all’}estensioneestensione dell’aneurisma: dell’aneurisma: - solo arco prossimale (37% dei casi) - solo arco prossimale (37% dei casi) - anche arco distale

- anche arco distale (34% dei casi)(34% dei casi) - arco - arco + aorta discendente (14% dei casi)

+ aorta discendente (14% dei casi) - - ascendente + arco+ discendente (15% dei casi)

ascendente + arco+ discendente (15% dei casi)

emiarco

emiarco arco “totale”arco “totale” _{arco “totale” con}_{arco “totale” con} reimpianto TSA reimpianto TSA TSA dilatati TSA dilatati TSA normali TSA normali

(51)

• protesi tubulari in _{protesi tubulari in}Dacron, polimero sintetico biocompatibile Dacron, polimero sintetico biocompatibile intessuto a maglie e impregnato di collagene o gelatina

intessuto a maglie e impregnato di collagene o gelatina

• Nel caso di necessità reimpianto TSA: protesi con branche lat._{Nel caso di necessità reimpianto TSA: protesi con branche lat.}

Protesi utilizzate in arco aortico Protesi utilizzate in arco aortico

(52)

• In caso di aneurismi sacciformi o pseudoaneurismi: _{In caso di aneurismi sacciformi o pseudoaneurismi:} - aneurismectomia

(53)

- riparazione con patch di Dacron - riparazione con patch di Dacron

(54)

Procedura chirurgica Procedura chirurgica

• Accesso arterioso e venoso per istituzione C.E.C._{Accesso arterioso e venoso per istituzione C.E.C.} • Ipotermia_Ipotermia

• Protezione miocardica_{Protezione miocardica} • Protezione cerebrale_{Protezione cerebrale} • Escissione aneurisma_{Escissione aneurisma}

• Anastomosi distale della protesi_{Anastomosi distale della protesi} • Eventuale reimpianto TSA_{Eventuale reimpianto TSA}

• Riscaldamento durante Anastomosi prossimale ± _{Riscaldamento durante Anastomosi prossimale ±} procedure prossimali associate

procedure prossimali associate • Svezzamento C.E.C._{Svezzamento C.E.C.}

(55)

• La C.E.C. viene istituita mediante incannulazione _{La C.E.C. viene istituita mediante incannulazione}

atriale destra

atriale destra o o bicavalebicavale (drenaggio venoso) e di (drenaggio venoso) e di un’

un’arteria femoralearteria femorale o o succlavia/ascellare dxsucclavia/ascellare dx (ritorno (ritorno arterioso)

arterioso)

• L’incannulazione aortica viene scelta raramente, _{L’incannulazione aortica viene scelta raramente,}

per il rischio embolico legato all’incannulazione di

un’aorta spesso aterosclerotica

• Inoltre, gli accessi arteriosi “alternativi” consentono _{Inoltre, gli accessi arteriosi “alternativi” consentono}

di istituire la C.E.C. in emergenza in caso di rottura

dell’aneurisma durante l’apertura del torace

Accesso arterioso per C.E.C. Accesso arterioso per C.E.C.

(56)

• Femorale_Femorale::

- vantaggio: accesso rapido e semplice

- svantaggio: flusso retrogrado (rischio

teorico embolie cerebrali in caso di

ateromi o trombi in aorta discendente)

ateromi o trombi in aorta discendente) • Ascellare_Ascellare::

- vantaggi: flusso anterogrado, possibilità

di utilizzo per perfusione cerebrale

- svantaggi: accesso più indaginoso,

calibro inferiore rispetto alla femorale

(57)

Incannulazione art. femorale

Incannulazione art. femorale Incannulazione art. femorale

(58)

Fascia clavi-pettorale Fascia clavi-pettorale Plesso brachiale Plesso brachiale Arteria ascellare Arteria ascellare Vena ascellare Vena ascellare Grande pettorale Grande pettorale • L’arteria _L’arteria ascellare dx può ascellare dx può essere essere impiegata per impiegata per incannulazione incannulazione diretta o diretta o attraverso attraverso l’interposizione l’interposizione di una protesi di una protesi

Incannulazione art. ascellare

Incannulazione art. ascellare Incannulazione art. ascellare

(59)

(60)

Arresto di Circolo Arresto di Circolo

• E’ sempre necessario negli interventi sull’arco _{E’ sempre necessario negli interventi sull’arco}

aortico: una volta raggiunta la temperatura

desiderata (20-25°C) si arresta la C.E.C.

desiderata (20-25°C) si arresta la C.E.C. • Permette un campo operatorio esangue_{Permette un campo operatorio esangue} • Comporta ischemia sistemica_{Comporta ischemia sistemica}

• Necessita di essere implementato con metodi di _{Necessita di essere implementato con metodi di}

protezione d’organo (in particolare: protezione

cerebrale)

Il cervello è particolarmente suscettibile al danno da

arresto di circolo (elevata attività metabolica, riserve

limitate): dopo 4-5 min danno irreversibile

(61)

Ipotermia profonda Ipotermia profonda

• E’ il principale metodo di protezione d’organo_{E’ il principale metodo di protezione d’organo} • Temperatura centrale del paziente <20°C_{Temperatura centrale del paziente <20°C}

• Tale temperatura viene raggiunta _{Tale temperatura viene raggiunta}

gradualmente, raffreddando in C.E.C. il sangue

(gradiente CEC-paz: max 10°C)

• L’ipotermia profonda consente l’arresto _{L’ipotermia profonda consente l’arresto}

circolatorio senza danni d’organo per un

tempo limitato

(62)

L’attività metabolica del cervello si riduce al 50% a

28°C, al 19% a 18°C 28°C, al 19% a 18°C A <20°C il A <20°C il consumo di O consumo di O₂₂ si si riduce ad 1/5 del riduce ad 1/5 del livello base livello base

(63)

• Ne deriva che il tempo di ischemia “concesso” _{Ne deriva che il tempo di ischemia “concesso”}

a

a 18°C18°C prima che si verifichi danno cerebrale prima che si verifichi danno cerebrale irreversibile è di

irreversibile è di 20-25 min20-25 min, ovvero 5 volte , ovvero 5 volte quello in normotermia.

quello in normotermia.

• Tale periodo _{Tale periodo}non semprenon sempre è sufficiente ad è sufficiente ad effettuare il tempo chirurgico distale.

effettuare il tempo chirurgico distale.

• _{Inoltre l’ipotermia}_{Inoltre l’ipotermia}_profonda_profonda_comporta_comporta_svantaggi_svantaggi

come:

come: - coagulopatia- coagulopatia

(64)

Tecniche di protezione cerebrale per Tecniche di protezione cerebrale per implementare e moderare l’ipotermia implementare e moderare l’ipotermia

• Raffreddamento topico, farmaci_{Raffreddamento topico, farmaci} • Cerebroplegia_{Cerebroplegia}

• Perfusione cerebrale retrograda_{Perfusione cerebrale retrograda}

• Perfusione cerebrale anterograda monolaterale_{Perfusione cerebrale anterograda monolaterale} • Perfusione cerebrale anterograda bilaterale_{Perfusione cerebrale anterograda bilaterale}

(65)

• Almeno a livello teorico, le tecniche di _{Almeno a livello teorico, le tecniche di}

perfusione

perfusione hanno il vantaggio, rispetto hanno il vantaggio, rispetto all’arresto ipotermico, di evitare il danno

all’arresto ipotermico, di evitare il danno

(principalmente endoteliale) da

(principalmente endoteliale) da ischemia- ischemia-riperfusione

riperfusione

• Il danno endoteliale (con riduzione della _{Il danno endoteliale (con riduzione della}

normale produzione di fattori vasoattivi, come

l’NO) ha un ruolo centrale nello sviluppo di

lesioni secondarie (di tipo

(66)

Perfusione della cava

superiore:

superiore: perfusione cerebrale perfusione cerebrale retrograda (sec. Ueda)

(67)

• È stato calcolato che solo il _{È stato calcolato che solo il}5%5% del flusso retrogrado del flusso retrogrado fornisce realmente “nutrizione” cerebrale

fornisce realmente “nutrizione” cerebrale

• Il flusso immesso in vena cava superiore si dirige _{Il flusso immesso in vena cava superiore si dirige}

preferenzialmente (minore resistenza) nel sistema della preferenzialmente (minore resistenza) nel sistema della

vena cava inferiore (“

vena cava inferiore (“furtofurto” attraverso la vena azygos)” attraverso la vena azygos)

• Le vene giugulari possono in alcuni casi contenere _{Le vene giugulari possono in alcuni casi contenere}valvolevalvole • Bisogna mantenere pressioni di perfusione non superiori a _{Bisogna mantenere pressioni di perfusione non superiori a}

25 mmHg

25 mmHg per evitare l’edema cerebrale e l’ipertensione per evitare l’edema cerebrale e l’ipertensione endocranica

(68)

(69)

Perfusione dei TSA (tronco

brachiocefalico + carotide dx):

perfusione cerebrale selettiva

anterograda bilaterale (sec. Kazui)

(70)

• La forma più _{La forma più}fisiologicafisiologica di perfusione cerebrale di perfusione cerebrale

• Flussi raccomandati: _{Flussi raccomandati:}10ml/kg/min10ml/kg/min (mantenere una (mantenere una pressione di perfusione di 40-60 mmHg)

pressione di perfusione di 40-60 mmHg)

• Clampare all’emergenza l’arteria _{Clampare all’emergenza l’arteria}succlavia snsucclavia sn, per evitare , per evitare fenomeni di furto attraverso i circoli anastomotici

fenomeni di furto attraverso i circoli anastomotici carotideo-succlavi

carotideo-succlavi

• Le _Lecannulecannule utilizzate per i TSA, munite di cuffie per utilizzate per i TSA, munite di cuffie per assicurare che non si dislochino, possono, sec. alcuni assicurare che non si dislochino, possono, sec. alcuni

autori, danneggiare la parete arteriosa o provocare autori, danneggiare la parete arteriosa o provocare

embolia di eventuale materiale ateromatoso embolia di eventuale materiale ateromatoso

(71)

L’efficace perfusione cerebrale permette di ridurre la

profondità dell’ipotermia (ipotermia moderata: 22-25°C)

(72)

Perfusione dell’art.

ascellare:

ascellare: perfusione cerebrale perfusione cerebrale selettiva anterograda monolaterale

(73)

• Ideata per rendere più rapida la procedura e meno _{Ideata per rendere più rapida la procedura e meno} “ingombrato” il campo operatorio

“ingombrato” il campo operatorio

• In circa l’8-15% dei soggetti sani il _{In circa l’8-15% dei soggetti sani il}circolo anastomotico circolo anastomotico del Willis

del Willis è discontinuo: in tal caso non è assicurata una è discontinuo: in tal caso non è assicurata una perfusione bilaterale

perfusione bilaterale

• Esistono dubbi sul potenziale dannoso di una perfusione _{Esistono dubbi sul potenziale dannoso di una perfusione} di una sola arteria ai

di una sola arteria ai flussiflussi richiesti per un’efficace richiesti per un’efficace protezione cerebrale

protezione cerebrale

(74)

Il “poligono” del Willis

(75)

Metodiche per il monitoraggio intra-operatorio Metodiche per il monitoraggio intra-operatorio

dell’efficacia della protezione cerebrale dell’efficacia della protezione cerebrale

• EEG_EEG

• Saturazione venosa giugulare_{Saturazione venosa giugulare}

• Temperatura sangue venoso giugulare_{Temperatura sangue venoso giugulare} • Doppler trans-cranico_{Doppler trans-cranico}

(76)

(77)

Tecniche per anastomosi distale Tecniche per anastomosi distale

(78)

(79)

• Tecnica dell’ _{Tecnica dell’} “Elephant Trunk” “Elephant Trunk” per aneurismi per aneurismi estesi all’aorta estesi all’aorta discendente discendente

(80)

Fase di Riscaldamento Fase di Riscaldamento

(81)

Anastomosi prossimale Anastomosi prossimale

(82)

Risultati chirurgici

• Mortalità_Mortalità post-operatoria: per le forme non rotte e post-operatoria: per le forme non rotte e non dissecate oggi si riportano incidenze del 4-7%

non dissecate oggi si riportano incidenze del 4-7% • Il rischio cambia nelle diverse forme: _{Il rischio cambia nelle diverse forme:}

- minore per ascendente + emiarco

- maggiore per arco totale

• In casistiche miste (forme acute e forme croniche): _{In casistiche miste (forme acute e forme croniche):}

mortalità media 10% (dal 5-8% per emiarco al

14-17% per arco totale)

(83)

• Morbidità_Morbidità post-operatoria: post-operatoria: - stroke (3-12%)

- stroke (3-12%) - disfunzione neurologica temporanea (5-16%)

- disfunzione neurologica temporanea (5-16%)

- insufficienza respiratoria (3-14%) - insufficienza respiratoria (3-14%) - insufficienza renale (3-6%) - insufficienza renale (3-6%) - sanguinamento (3-4%) - sanguinamento (3-4%)

(84)

• Oggi si tende a ritenere che le complicanze _{Oggi si tende a ritenere che le complicanze}

neurologiche

neurologiche permanentipermanenti (stroke) derivino da eventi (stroke) derivino da eventi embolici intra-operatori, mentre le complicanze

embolici intra-operatori, mentre le complicanze

neurologice

neurologice transientitransienti (delirio, obnubilazione, deficit (delirio, obnubilazione, deficit cognitivo, coma, convulsioni) derivino da

cognitivo, coma, convulsioni) derivino da

inadeguata protezione cerebrale

(85)

Follow-up post-operatorio

• _{Importante dopo qualsiasi tipo di intervento}_{Importante dopo qualsiasi tipo di intervento}

per aneurisma aortico

• TAC seriate (gold standard)_{TAC seriate (gold standard)}

• Eventuali approfondimenti ecocardiografici_{Eventuali approfondimenti ecocardiografici} • Terapia medica e controllo assiduo _{Terapia medica e controllo assiduo}

dell’ipertensione quando presente