Dalla riabilitazione al reinserimento sociale e lavorativo: confronto tra esperienze eu- ropee

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Indice

Programma del Seminario 03

Relazione del Presidente INAIL, Massimo De Felice 05

Relazione del Presidente del CIV INAIL, Francesco Rampi 11

Itinerario per la tavola rotonda 43

Tecnologie, modi di riabilitazione e reinserimento

Itinerario per la tavola rotonda 45

Riabilitazione e reinserimento dei lavoratori colpiti da infortuni sul lavoro e malattie professionali. Verso norme, regolamenti e standard europei

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Programma

09:30 Registrazione

10:00 Saluto di benvenuto e intervento introduttivo Massimo De Felice

Presidente INAIL

10:30 Riabilitazione e reinserimento sociale e lavorativo: un confronto tra Germania, Polonia, Norvegia e Italia

Francesco Rampi Presidente del CIV INAIL 11:00 Pausa caffé

11:30 Tavola Rotonda - “Tecnologia, modi di riabilitazione e reinserimento”

Moderatore: Massimo De Felice, Presidente INAIL Partecipanti: Edlyn Höller

Direttrice della Direzione Assicurazione e Prestazioni Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) Elżbieta Szupień

Dirigente medico coordinatrice dell’attuazione del programma di riabilitazione Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS)

Małgorzata Lipowska

Dirigente medico coordinatrice della certificazione sanitaria Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS)

Jan Arne Monsbakken

Presidente di Rehabilitation International

Rinaldo Sacchetti, Direttore tecnico area Ricerca e formazione, Centro Protesi di Vigorso, INAIL

13:00 Pausa pranzo

14:30 Tavola Rotonda - “Riabilitazione e reinserimento dei lavoratori colpiti da infortuni sul lavoro e malattie professionali. Verso norme, regolamenti e standard europei”.

Moderatore: Stefano Giubboni, Professore di diritto del lavoro all’Università degli Studi di Perugia; membro del Comitato della Rivista Infortuni e Malattie Professionali dell’INAIL

Partecipanti: Edlyn Höller

Direttrice della Direzione Assicurazione e Prestazioni Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) Elżbieta Szupień

Małgorzata Lipowska

Jan Arne Monsbakken

Presidente di Rehabilitation International Luigi La Peccerella

già Avvocato Generale

Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro (INAIL)

16:00 Intervento conclusivo Hans-Horst Konkolewsky

Segretario generale dell’Associazione Internazionale di Sicurezza Sociale (AISS)

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Relazione del Presidente INAIL

Massimo De Felice

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Dalla riabilitazione al reinserimento sociale e lavorativo: confronto tra esperienze eu- ropee

Considerazioni in margine al seminario promosso dall’INAIL e dall’ISSA

Il terzo atto del confronto europeo – Questo seminario su “dalla riabilitazione al reinserimento sociale e lavora- tivo” è il terzo atto di un confronto tra esperienze europee, organizzato dall’Inail in collaborazione con l’Inter- national Association of Social Security (l’ISSA).

Nei primi due seminari sono stati approfonditi i temi della ricerca e della prevenzione, in collegamento con l’assicurazione¹; la riabilitazione e il reinserimento completano il reticolo delle azioni che caratterizzano le poli- tiche di tutela dei lavoratori.

La prevenzione, sostenuta dalla ricerca, può ridurre la probabilità di infortunio (e di malattia professionale), ma lo slogan “infortuni zero” suona nobile obiettivo retorico; dal punto di vista tecnico richiederebbe criteri di prudenza “indefinitivamente crescenti”, che è una richiesta assurda per le pratiche attività.

Perciò riabilitazione e reinserimento restano impegni rilevanti, e qualificanti le Istituzioni sociali, riconosciuti a livello internazionale. Le linee-guida dell’ISSA su “return to work and reintegration” ribadiscono rilevanza e impegno: col richiamo all’articolo 27 dell’United Nations Convention on the Rights of Persons with Disabilities, con la proposta di “processes and procedures” che possano definire “buone prassi” e consentire alle Istituzioni di influenzare “their jurisdictional enviroment”².

La riabilitazione motore di ricerca e di produzione, “lo Stato innovatore” – Consideriamo la riabilitazione più difficile, quella necessaria ai casi estremi (e drammatici, di amputazione, di inabilità motoria). Per essere effica- ce ha bisogno di un piano: che coordini attività diverse (diagnostica, chirurgia, ricerca tecnica, fisiatria), favori- sca la contaminazione di diverse culture tecniche (medicina, bio-ingegneria, fisica dei materiali, statistica, fine artigianato), raggiunga con il trasferimento tecnologico le fasi della produzione (di nuove protesi, di nuovi dispositivi componenti, di nuovi ausilî).

La storia dell’Inail in questo ambito è confirmatoria. E’ una storia moderna col cuore antico. Inizia negli anni

’60 a Budrio, con la regia di Johannes Schmidl. Miscela discipline e competenze e sensibilità; iniziano i lavori 8 ragazzi con talento artigianale: falegnami, meccanici, calzolai; si aggiungono un medico ortopedico e un tecnico elettronico. Nel 1965 si “inventa” la prima protesi mioelettrica (il brevetto è donato alla Comunità europea, l’“invenzione” vale il Bell Grave Memorial Award). Gli utilizzatori delle protesi hanno il ruolo fondamentale di sperimentatori.

Quello stesso stile, potenziato nei mezzi e nelle tecniche di organizzazione, è ancora oggi prezioso.

Nel 2013 è stata organizzata una collaborazione “a rete”. Vi partecipano l’Istituto Italiano di Tecnologia di Ge- nova (l’IIT, per lo sviluppo di una protesi mano/polso e di un esoscheletro motorizzato per la deambulazione di soggetti paraplegici), l’Istituto di Biorobotica della Scuola Superiore S. Anna di Pisa (per la realizzazione di un prototipo di falange, del dito della mano, in grado di restituire sensibilità tattile all’arto amputato), l’Università Campus Biomedico di Roma (per un sistema di controllo della protesi di arto superiore con interfacce neurali invasive). Budrio è al centro della rete; collega i nodi di eccellenza, nella ricerca tecnologica, con l’esperienza medica, tecnica, artigianale e riabilitativa. I pazienti (utilizzatori di protesi e ortèsi) partecipano a pieno titolo al

“gruppo di progetto³.

1 I due seminari hanno avuto per tema “Ricerca e prevenzione, riabilitazione e reinserimento: un confronto tra esperienze europee” (Roma, 19 giugno 2014) e “La prevenzione nei luoghi di lavoro: un confronto tra esperienze europee” (Roma, 19 giugno 2015); il resoconto rielaborato dei lavori è in Inail, Guardare all’Europa. Confronto tra gli Istituti assicuratori di Finlandia, Francia, Germania e Italia, i quaderni del Civ n. 2, Roma, 2014 e in Inail, Guardare all’Europa. La prevenzione. Confronto tra i sistemi di prevenzione e di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro di Danimarca, Germania, Italia e Regno Unito, i quaderni del Civ n. 3, Roma, 2015.

2 International Social Security Association, ISSA Guidelines on Return to Work and Reintegration, Geneva, 2013, pagina 8. La United Nations Convention on the Rights of Persons with Disabilities (adottata il 13 dicembre 2006) nell’articolo 27 chiede che “States Parties shall safeguard and promote the reali- zation of the right to work, including for those who acquire a disability during the course of employment, by taking appropriate steps” e in particolare nel comma 1(k) che siano garantiti “vocational and professional rehabilitation, job retention and return-to-work programmes for persons with disabilities”.

3 Se ne è avuta coinvolgente dimostrazione nella conferenza stampa (di aprile dello scorso anno) per annunciare il primo risultato della “rete” (prodotto dall’IIT): il signor Zambelli ha mostrato come col prototipo di protesi robotica potesse afferrare un bicchiere di carta senza accartocciarlo, eppure usare un martello per piantare un chiodo, e un trapano per forare; ha indicato su quali funzionalità la sperimentazione suggerisce miglioramenti.

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La logica della collaborazione in rete apre nuove opportunità per l’Inail: promuovere e finanziare con la tecnica del partenariato ricerca (tecnologica e medica) di eccellenza; l’integrazione tra processi di ricerca e esperienza d’uso consente di migliorare e abbreviare i percorsi di trasferimento tecnologico; trovare soluzioni innovative per la gestione di brevetti industriali, che hanno alta valenza sociale.

È un caso che va posto all’attenzione, e al dibattito – anche internazionale – su “lo Stato innovatore”⁴. Rafforza la tesi (proposta nel primo seminario⁵) che le interrelazioni tra ricerca, prevenzione, riabilitazione e reinserimento, per essere proficue, debbano essere agevolate con un coordinamento pianificato; che le asimmetrie informative (tra ambiti di attività) possano rendere inefficiente il coordinamento “naturale” lasciato soltanto alla “mano del mercato” (perché rilevanti potrebbero diventare i costi di transazione); che efficienza e equità possono più facilmente essere raggiunte da quegli “enti semiautonomi entro lo Stato” – come auspicato da Keynes –, che abbiano per fine “unicamente il bene pubblico”; conferma – com’è stato autorevolmente sottoli- neato – che “lo Stato può contribuire a rafforzare l’output innovativo” (che l’azione pubblica o semi-pubblica

“può diventare decisiva quando sono incerti, soprattutto nella fase iniziale, i risultati e il potenziale commercia- le dell’attività di innovazione”)⁶. La partecipazione diretta degli “enti semiautonomi” ai processi di produzione – partecipando al capitale e contribuendo alla gestione “tecnica” di imprese innovative (nel caso per la produzione di protesi, ortèsi, ausilî) – potrebbe “dar vita a una dinamica rischi-ricavi funzionale, che rimpiazzi il disfun- zionale schema di socializzazione dei rischi [di investimento] e privatizzazione dei guadagni”⁷: per tutelare il processo di investimento in ricerca innovativa è necessario poter garantire la possibilità di profitto che remune- ri il rischio assunto.

Sul reinserimento – Molto si è scritto (negli anni recenti) e si dice sul reinserimento lavorativo degli infortunati.

Ma anche i “nuovi” paradigmi del reinserimento ripropongono consapevolezze lontane.

Già negli anni ’60 il processo di reinserimento era considerato processo complesso di “recupero , rivalutazione sociale, e riutilizzazione proficua del lavoratore”. Fu affrontato il problema di come riportare al lavoro dopo l’infortunio (grave). Nello stabilimento di Monfalcone delle Officine Elettromeccaniche Triestine fu avviata una sperimentazione sul “primo gruppo di 118 operai che presentavano menomazioni di varia gravità il cui rendi- mento era bassissimo e in certi casi praticamente nullo. Fu creato un reparto speciale ottenendo risultati soddi- sfacenti di riutilizzazione nell’ambito della stessa azienda degli operai invalidati. Il concetto prevalente espresso da tutti coloro che sin dall’epoca si dedicavano con lungimiranza alle politiche di recupero era quello che la maggior parte degli invalidi delle aziende metalmeccaniche può e deve essere adibito a lavori produttivi appor- tando tutti gli accorgimenti in grado di alleviare il disagio dell’invalido nell’utilizzazione delle macchine”. D’altra parte, in alternativa, si sperimentavano anche processi di riqualificazione professionale rilevando “una percentuale elevatissima di reinserimento”⁸.

Le novità dell’oggi non riguardano quindi i termini del problema, né la finalità da raggiungere, né le alternative percorribili.

Resta solo “il da farsi”: utilizzare i criteri dell’analisi costi/benefici (senza cedere alla retorica e alla faciloneria);

valutare le possibilità di intervento sui nuovi processi produttivi; considerare le nuove tecniche di formazione per avviare (eventualmente) ai nuovi mestieri.

I progressi nelle tecniche della psicologia possono aiutare (considerando, a esempio, il livello di

“funzionamento”, misurato dall’indicatore di interazioni positive).

Non va trascurato l’effetto disincentivante all’impegno soggettivo di una indennità sostitutiva del reddito da lavoro.

4 Il dibattito, già vivo in Italia a seguito della pubblicazione dei sei volumi sulla Storia dell’IRI (Roma-Bari, Laterza, 2012-2015), si è sviluppato a livello internazionale con la pubblicazione del libro di Mariana Mazzucato, The Entrepreneurial State: debunking public vs. private sector myths (Anthem 2013), e rinfocolato dall’edizione italiana di quel libro (Mazzucato, M., Lo Stato innovatore, Bari, Laterza, 2014).

5 De Felice, M., Ricerca e prevenzione, riabilitazione e reinserimento: un confronto tra esperienze europee. Considerazioni in margine al seminario pro- mosso dall’Inail e dall’ISSA, in Inail, Guardare all’Europa. Confronto tra gli Istituti assicuratori di Finlandia, Francia, Germania e Italia, i quaderni del Civ n.

2, Roma, 2014, pagine 23-24.

6 Visco, I., Le imprese e il ruolo dell’azione pubblica, oggi, relazione al convegno “La storia dell’IRI e la grande impresa oggi”, Accademia Nazionale dei Lincei, Roma, 23 marzo 2015, pagina 10.

7 Mazzucato, M., Lo Stato innovatore, Bari, Laterza, 2014, pagina 266.

8 Atti delle giornate di studio su Il recupero sociale dell’invalido, Macerata 28-29 novembre 1964, Città di Castello, Tipografia Unione Arti Grafiche, 1966.

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I dati per le politiche – La sezione 7 delle ISSA Guidelines (su Return to Work and Reintegration) è dedicata al

“monitoring and evaluation” delle azioni di riabilitazione e reinserimento, con la richiesta di dati e informazioni, di analisi qualitative e quantitative. Vi si trovano indicazioni di grande utilità, da tradurre in schemi operativi, e specificare con accortezza tecnica.

Anche nel Who Global Disability Acton Plan 2014-2021 (articolato in 47 punti, raggruppati in tre obiettivi princi- pali) la disponibilità di dati è posta come esigenza primaria per la pianificazione delle attività⁹: la mancanza di dati “contrains the development of effective rehabilitation and habilitation services” (punto 40 dell’obiettivo 2);

è necessario perciò “to strenghen collection of relevant and internationally comparable data on disability” per dare sostegno alla ricerca e alla realizzazione dei servizi (obiettivo 3). Le indicazioni su tipologia e forma dei dati (nei punti dell’obiettivo 3) restano generiche.

Per fare “monitoring and evaluation” efficaci è necessario definire un “modello di lettura” del fenomeno, fon- dato su un’ontologia (e un’architettura dei dati), che consenta di qualificare il “caso” di infortunio e/o malattia, di controllare nel tempo i risultati delle azioni lungo le fasi del programma di riabilitazione e di reinserimento, e il livello di conseguimento degli obiettivi (di fase e finali). Il modello di lettura dovrebbe essere la base di un

“audit tool” (di cui si auspica nella guideline 32 dell’AISS).

L’attenzione alla definizione dei termini è fondamentale e preliminare, anche per garantire i confronti internazionali: già sul termine “disabilità” sono segnalate ambiguità di classificazione¹⁰; la mancanza di una definizione condivisa porta a “non-comparable methodologies in the measurement and collection of data and statistics”¹¹. Il progetto di ontologia non dovrebbe prescindere dalla qualificazione del caso con i codici ICD-10 (dell’International Statistical Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death) e con i codici ICF (dell’International Classification of Functioning, Disability and Health), magari dopo un’attenta verifica delle catalogazioni, per garantire potere descrittivo adeguato alle situazioni.

I confronti internazionali, il ruolo della normativa – Le azioni di reinserimento sono condizionate dalla normati- va. Per impostare confronti tra politiche di reinserimento (realizzate nelle diverse Nazioni) è necessità preliminare schematizzare le peculiarità degli ordinamenti: il ruolo degli Istituti assicuratori pubblici e privati, gli obbli- ghi del datore di lavoro, le delimitazioni dei “ragionevoli adattamenti”, le forme di incentivo. E poi quali sono le forme dei percorsi di riqualificazione professionale, di riorganizzazione o riadattamento delle mansioni, di modifica e ristrutturazione dell’ambiente di lavoro degli eventuali “percorsi privilegiati di ricollocazione” previsti nelle prassi amministrative.

Anche per questo aspetto torna rilevante la definizione e la comparazione dei termini, a partire dalla nozione di

“lavoratore disabile”.

La struttura di questo seminario – Questo terzo seminario è strutturato come i due precedenti: ha come nucleo due “tavole rotonde”. Si discuterà, nella prima, di “tecnologie, modi di riabilitazione e reinserimento”; e poi delle “politiche di riabilitazione, reinserimento e ricollocazione dei lavoratori colpiti da infortunio o malattia professionale”.

Potrebbe, col confronto, aprirsi la via a collaborazioni tra Istituzioni: per la tutela della qualità e la confrontabili- tà dei dati; per il coordinamento delle normative e delle politiche di intervento; per la diffusione di prassi già sperimentate con successo; per la costruzione di un “audit tool” che possa attribuire un “rating” ai programmi di reinserimento, e favorirne il controllo di efficacia.

9 World Health Organization, Who Global Disability Acton Plan 2014-2021. Better Health for People with Disability, Geneva, 2015.

10 Rodrigues J.-M., Frattura L., Cuenot M., How to deal with meaning ambiguity in international classifications on disability in five different languages, WHO – Family of International Classifications Network Annual Meeting 2014, Barcellona 2014.

11 United Nations, Improvement of disability data and statistics: objectives and challenges, New York, 1 April 2015, pagine 3-4.

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Relazione del Presidente del CIV INAIL

Francesco Rampi

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Metodologia usata

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I Paesi a confronto in cifre

I Paesi considerati, scelti con la preziosa consulenza dell’Associazione Internazionale di Sicurezza Sociale (AISS), differiscono per dimensione della popolazione residente.

Anche le Istituzioni preposte alla gestione della tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro nonché per il sistema di assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali, presentano significative differenze in Norvegia ed in Polonia.

Le differenze sono evidenti anche da un’analisi del quadro normativo di riferimento che, in tutti e 4 i Paesi ana- lizzati, è stato riformato nell’ultimo decennio.

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Con l’eccezione della Norvegia, il sistema assicurativo dei 4 Paesi si caratterizza per la presenza di assicurazioni pubbliche obbligatorie monopolistiche.

Nel caso della Norvegia, invece, vige un sistema a doppia via, con una tutela di base di carattere obbligatorio e pubblico, integrata da contratti con compagnie assicurative private, liberamente scelte. Anche questa seconda gamba è obbligatoria.

Per completare il quadro di riferimento, va evidenziato che i sistemi assicurativi dei quattro Paesi si differenzia- no rispetto ai soggetti assicuranti.

Infatti, i soggetti assicuranti obbligati rispecchiano le articolazioni del tessuto economico dei diversi Paesi; nel caso della Polonia è rilevante, nel tessuto economico, il ruolo dei coltivatori diretti che sono tutelati da una specifica assicurazione pubblica obbligatoria che gode di significative agevolazioni.

Nella situazione norvegese, va evidenziato che l’iscrizione non onerosa dei singoli cittadini sostituisce l’accen- sione dei contratti da parte degli imprenditori per la tutela di base, garantita dalla fiscalità generale.

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La platea degli assicurati e il rapporto numerico con l’insieme della popolazione residente evidenzia la peculia- rità della Germania che estende la tutela assicurativa alla grande platea degli allievi e degli studenti.

Per concludere questa prima parte della comparazione, analizzando i rischi assicurati, si registra omogeneità tra Germania e Italia, da un lato, che estendono le tutele oltre al luogo di lavoro anche all’itinere mentre, nel caso di Norvegia e Polonia, questo rischio non è assicurato.

Per quanto riguarda le malattie professionali, il sistema misto è presente in Germania, Italia e Norvegia, mentre la Polonia ha un sistema peculiare, basato sulla definizione di 26 criteri per il riconoscimento delle malattie professionali.

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Differenze ed omogeneità dei sistemi di Welfare

Risulta utile definire i confini entro cui si colloca la nostra comparazione per permettere di cogliere, in contesti così diversamente strutturati, i percorsi che coinvolgono le persone con ridotta capacità e tra esse coloro che hanno acquisito disabilità in conseguenza di infortuni o di malattie di origine professionale.

La nostra ricerca ha quindi analizzato il percorso di riabilitazione sanitaria, in particolare per gli aspetti di carattere funzionale e per quelli specifici relativi alle abilità professionali.

Ci si è quindi soffermati sul ruolo delle eventuali modificazioni delle professionalità o dell’attività svolta, tese ad agevolare il mantenimento del lavoratore nell’originario contesto lavorativo.

È stato, quindi, verificato il ruolo della riqualificazione professionale, quale strumento nel mercato del lavoro, finalizzato alla continuità occupazionale dell’infortunato o del tecnopatico e alla sua occupabilità.

I modelli socio-sanitari

I percorsi di riabilitazione sanitaria sono fortemente condizionati dai modelli socio-sanitari che operano nei quattro contesti esaminati.

In Germania, in particolare, gli enti assicuratori applicano il più volte richiamato modello “tutto da una sola ma- no” che assegna agli stessi la presa in carico dell’infortunato e del tecnopatico per tutti gli aspetti relativi al proprio percorso socio-sanitario.

Le cure sanitarie, da quelle relative all’acuzie fino alla riabilitazione al gesto lavorativo, sono erogate o prodotte

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dai diversi enti assicuratori in cliniche e ambulatori propri o convenzionati.

La peculiarità del sistema che opera in Germania è relativa ad una forte attenzione alla riabilitazione al gesto lavorativo, che costituisce un unicum del percorso riabilitativo senza interruzione temporale e quindi con una grande attenzione alla tempestività e alla definizione di progetti individualizzati di riabilitazione.

In Norvegia, ma potremmo estendere questa valutazione all’insieme dei Paesi scandinavi, tutti gli aspetti socio -sanitari sono gestiti per la generalità dei cittadini dal concorso di istituzioni a valenza generale, con oneri a carico della fiscalità e la cui titolarità afferisce al governo nazionale o a quello municipale.

Il sistema norvegese utilizza strutture pubbliche o convenzionate e garantisce alla generalità dei cittadini livelli di interventi sanitari di carattere specialistico oltre a quelli socio-sanitari o di sostegno reddituale. In particolare, gli aspetti relativi alla riabilitazione orientata al lavoro, per coloro che presentano limiti nella capacità lavorativa, costituiscono aspetto rilevante nelle politiche di integrazione sociale, al fine di evitare marginalizza- zioni. I percorsi sono indifferenziati rispetto all’origine della disabilità.

Il contesto polacco, con riferimento alla tutela socio-sanitario, è motivo di rivalutazione da parte del potere legislativo orientato alla trasformazione dell’attuale Fondo mutualistico sanitario, finanziato dalla fiscalità generale e dai contributi dei soli lavoratori dipendenti, verso un sistema di tutela generale per tutti i cittadini.

Gli aspetti riabilitativi di carattere sanitario, in Polonia, sono gestiti ed erogati dal Fondo sanitario con alcune eccezioni, per esempio i coltivatori diretti - soggetti “politicamente” rilevanti nel sistema polacco - hanno un’articolata rete di centri riabilitativi in ambienti termali che erogano prestazioni sia preventive che di

“riparazione” del danno.

L’esperienza italiana evidenzia la peculiarità del duplice concorso per soddisfare i bisogni socio-sanitari, ponendo i livelli essenziali di assistenza e di riabilitazione a carico del Servizio Sanitario Nazionale ed invece quelli integrativi, finalizzati alla tutela globale integrata, a carico della Assicurazione Pubblica Obbligatoria di tutela degli infortuni e delle malattie professionali.

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Riabilitazione per l’occupabilità

Per una valutazione dei processi di riabilitazione e la loro finalizzazione all’occupabilità di infortunati e tecnopatici, occorre evidenziare, in termini indicativi, la dimensione della platea dei potenziali destinatari di tali politiche.

A tal fine, va evidenziato che i sistemi di classificazione degli infortuni e delle malattie professionali nei quattro Paesi sono profondamente diversi, così come evidenziato dalle Organizzazioni internazionali e come si evince anche dai dati statistici analizzati, relativi agli infortuni.

La tutela della popolazione scolastica che vige in Germania risulta rilevante rispetto alla numerosità degli infortuni gestiti dalla DGUV.

I dati sugli infortuni in Norvegia ed in Polonia sono quelli forniti dai rispettivi Enti assicuratori ed evidenziano, senza dubbio alcuno, le profonde differenze di classificazione di questo fenomeno in relazione anche alla loro gestione da parte degli Enti assicuratori previdenziali dei rispettivi Paesi.

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Andando più in profondità, i dati sugli infortuni con esito mortale, in particolare per Germania ed Italia, regi- strano l’importanza delle politiche prevenzionali che, strutturate e consolidate nel tempo, incidono in modo significativo nella riduzione della platea.

Il sostegno alla politica di innovazione orientata alla sicurezza nel caso italiano è “relativamente” giovane.

Significativo, infine, è il contributo che deriva dai casi in itinere al totale degli infortuni mortali.

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Anche per gli infortuni mortali, i dati raccolti in Norvegia ed in Polonia appaiono scontare, in maniera eviden- te, le differenze classificatorie.

Nella valutazione dei dati relativi alle malattie di origine professionale, occorre rilevare che la loro classificazio- ne è relativa esclusivamente ai lavoratori in attività di lavoro per i quali il sistema assicurativo prevede un ri- storo economico mentre l’insieme delle tutele socio-sanitarie viene garantito dal welfare generale.

Analogamente opera il sistema assicurativo polacco che, ai fini della classificazione delle malattie di origine professionale, utilizza un peculiare sistema basato su una tabella di 26 criteri.

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I percorsi di riabilitazione e di occupabilità

La schematizzazione dei percorsi di riabilitazione e occupabilità, operanti nei quattro Paesi, evidenzia quale ele- mento peculiare della realtà della Germania la figura del Rehabilitation Manager/Advisor.

Inoltre, è l’integrazione della terapia occupazione nel percorso di riabilitazione l’aspetto più qualificante dell’e- sperienza della Germania.

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È infatti nel sistema operante in Germania che trova larga attuazione la figura del “Rehabilitation Manager/

Advisor”, cioè di un soggetto dell’Istituto assicurativo di riferimento che, nei casi valutati più significativi, pren- de in carico globalmente il soggetto infortunato o tecnopatico e lo assiste per tutti gli aspetti di cui necessita.

L’Ente assicuratore tedesco valuta che, in tutte le articolazioni territoriali e merceologiche, in cui si articolano le Assicurazioni tedesche, vi siano circa 1.500 figure operative “full time equivalent” e che ognuno di essi gesti- sca mediamente 40 casi.

La selezione dei destinatari di tale tutela privilegiata è svolta con il supporto del sistema informatico sulla base della tipologia dell’infortunio o della malattia professionale, della valutazione del danno e della durata prevista di assenza dal lavoro (112 giorni=16 settimane).

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In Germania, non è strutturata un’équipe multidisciplinare, ma lo stesso “Rehabilitation Manager/Advisor” ha titolo di avvalersi di una pluralità di competenze e di relazioni.

La finalità in primis è la riduzione del danno permanente e quindi della continuità lavorativa e comunque, nei casi più rilevanti, del reinserimento lavorativo e nella vita di relazione.

In questi casi, vengono attivati percorsi di formazione e riqualificazione professionale.

Circa il 3% degli infortunati o tecnopatici tedeschi sono “presi in carico” da una figura specialistica, con formazione acquisita all’interno dell’Istituto e certificata al livello internazionale che si occupa, sia degli aspetti ammi- nistrativi sia di quelli socio-sanitari, nonché degli aspetti relazionali nel contesto sia sociale sia lavorativo.

Nel modello scandinavo, l’integrazione della persona con ridotta capacità lavorativa costituisce un elemento centrale delle politiche socio-sanitarie del paese. La platea di riferimento è molto ampia ed è valutata tra il 18 e il 20% dell’insieme della popolazione.

In Norvegia, il trend della limitazione della capacità individuale vede una decrescita significativa da quelle di origine genetica, in relazione alla campagna per un sostegno alla natalità consapevole. Tale campagna ha altre- sì promosso un incremento della natalità che ha raggiunto la media di 2,12 figli per donna.

È invece in forte crescita, sempre in Norvegia, la disabilità legata ad aspetti psicosociali e neurologici. Oltre al sostegno socio-sanitario, in particolare, le istituzioni municipali norvegesi si fanno carico della loro integrazione nei contesti sociali e in quelli lavorativi.

Nel contesto internazionale, il sistema scandinavo, e quello norvegese in particolare, sono considerati quelli a più elevata efficacia.

Nel sistema polacco, il percorso di reinserimento vede il concorso di più soggetti. In particolare, l’attenzione è orientata al sostegno reddituale che permette di partecipare a percorsi orientati ad acquisire nuove professio- nalità o a riqualificare, sulla base delle residue capacità, la pregressa professionalità.

Le recenti modifiche alle istituzioni polacche che si occupano del mercato del lavoro, orientate al decentramen- to della titolarità di gestione dello stesso, hanno privato gli Enti Assicurativi nazionali degli elementi utili al mo- nitoraggio del fenomeno.

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Il modello italiano, che si sta progettando sulla base della positive esperienze e della normativa 2015, non ha elementi di comparazione per gli aspetti relativi al sostegno al datore di lavoro nell’accomodamento ragionevole del posto di lavoro al fine di dare continuità lavorativa al proprio lavoratore infortunato. La figura del

“Rehabilitation Manager/Advisor” tedesco è per molti aspetti analoga, per la formazione acquisita, a quella degli assistenti sociali con un ambito di azione più ampio, operativo e gestionale.

La comparazione con il modello tedesco evidenzia la necessità di rilanciare e riconsiderare il sistema di “presa in carico” finalizzato sia alla tutela globale privilegiata che al reinserimento. Se il modello del “Rehabilitation Manager/Advisor” fosse assunto in Italia, occorrerebbe prevedere il raddoppio degli attuali assistenti sociali.

La più significativa percentuale di infortunati presi in carico in Italia è da riferirsi all’attenzione, che non ha elementi di comparazione con gli altri Paesi, al tema della protesica e della riabilitazione post-protesica.

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La protesica

Nell’esperienza italiana, da oltre cinquant’anni, grande attenzione è rivolta alla produzione ed alla fornitura di protesi ed alla riabilitazione post-protesica.

Questa lungo percorso ha consegnato all’Istituto assicuratore italiano l’opportunità di sviluppare una qualifica- ta ricerca in campo protesico e riabilitativo con una forte caratterizzazione legata all’innovazione tecnologica applicata.

L’INAIL, nel contesto nazionale, si caratterizza come Authority e come Polo di ricerca in partnership con le prin- cipali Università e con primarie aziende a capitale pubblico, leader della ricerca robotica e delle sue applicazio- ni.

Gli elementi raccolti in merito alla protesica appaiono molto contenuti e certamente il confronto che oggi si svilupperà colmerà questa lacuna.

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Le strutture riabilitative e per l’occupabilità

Con l’eccezione della Germania nei Paesi esaminati, le attività di riabilitazione socio-sanitaria sono svolte da strutture pubbliche o convenzionate che afferiscono ai diversi sistemi sanitari nazionali e territoriali.

In Germania, questa attività si avvale di 9 Centri Traumatologico-Ortopedici delle Assicurazioni infortunistiche, oltre ad avvalersi di prestazioni erogate da strutture convenzionate. Anche l’assicurazione per i coltivatori diretti della Polonia si avvale, oltre che di strutture convenzionate, di 6 proprie Cliniche in località termali che erogano prestazioni sia per percorsi sanitari preventivi sia riabilitativi.

La peculiarità dell’Italia è caratterizzata dal Centro protesico di Vigorso di Budrio (e dall’Unità protesica di Ro- ma) che produce, applica e riabilita, dopo la protesizzazione, oltre 1.200 nuovi infortunati ogni anno.

Il Centro di Riabilitazione Motoria di Volterra rappresenta, senza dubbio, un Polo di eccellenza per la riabilitazione di infortunati del lavoro, affiancando ai tradizionali percorsi terapeutici innovative metodologie assistite tecnologicamente.

La rete delle strutture italiane si articola in 11 ambulatori di fisiokinesiterapia a gestione diretta, oltre a 380 ambulatori convenzionati.

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I percorsi di qualificazione e riqualificazione per l’occupabilità

L’analisi dei percorsi di riabilitazione ha evidenziato, in particolare in Germania ma seppur in via sperimentale anche in Italia, l’importanza della riabilitazione al gesto lavorativo ed il ruolo di queste prestazioni ai fini della permanenza dell’infortunato nell’originario luogo di lavoro e nella continuità della propria attività professionale.

In tutti i Paesi analizzati il compito di accomodamento ragionevole, al fine di garantire continuità lavorativa all’infortunato, è esercitato dal datore di lavoro senza alcun supporto da parte delle Istituzioni.

La ricollocazione, invece, nel mercato del lavoro in attività diverse da quelle originariamente svolte è - in tutte le realtà esaminate - di competenza di specifiche agenzie che coordinano l’attività di numerosi soggetti prevalentemente associazioni senza finalità di lucro.

In tutti i casi esaminati le “aule formative” sono composte da persone di diversa età, le cui cause di limitazione hanno genesi differenti.

L’esperienza di maggiore integrazione tra percorso riabilitativo-sanitario e qualificazione o riqualificazione professionale è quella definita “modello Heidelberg” che ha unito in un unico campus l’intero ciclo della riabilitazione fino alla funzione di supporto all’accesso al mercato del lavoro, svolto dalle agenzie a ciò deputate.

L’Istituto assicuratore tedesco ha strutturato una propria équipe con funzioni d’interfaccia e di supporto tra la conclusione del percorso riabilitativo e la presa in carico dell’infortunato, da ricollocare da parte delle Agenzie per il lavoro o di quelle per la riqualificazione.

Negli altri Paesi analizzati le Assicurazioni garantiscono il reddito durante il percorso di riqualificazione che, in alcuni casi, può essere estremamente lungo ed articolato fino a raggiungere 5 anni.

Questo per permettere l’acquisizione di un adeguato livello scolastico e la possibilità di ricollocazione in attività prevalentemente di carattere amministrativo o tecnico-impiegatizio.

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I riferimenti normativi

La Norvegia, pur non essendo membro dell’Unione Europea, ha applicato, così come Germania, Italia e Polonia, tutte le direttive europee in materia.

Queste ultime risultano, quindi, la principale fonte normativa omogenea a tutti i Paesi analizzati.

Norma europea

direttiva 89/391/CEE direttiva quadro

√ √ √+ √

direttiva 89/654/CEE luoghi di lavoro

√ √ √+ √

direttiva 09/104/CE attrezzature di lavoro

√ √ √+ √

direttiva 89/656/CEE

dispositivi di protezione individuale

√ √ √+ √

direttiva 92/58/CEE segnaletica di sicurezza

√ √ √+ √

direttiva 99/92/CE atmosfere esplosive

√ √ √+ √

movimentazione manuale dei carichi

√ √ √+ √

direttiva 90/270/CEE videoterminali

√ √ √+ √

direttiva 02/44/CE vibrazioni

√ √ √+ √

direttiva 03/10/CE rumori

√ √ √+ √

direttiva 04/40/CE campi elettromagnetici

(sostituita da direttiva 13/35/UE- termine 01/07/16)

√ √ √+ √

direttiva 06/25/CE radiazioni ottiche artificiali

√ √ √+ √

direttiva 04/37/CE

agenti carcinogeni o mutageni

√ √ √+ √

direttiva 98/24/CE agenti chimici

√ √ √+ √

direttiva 09/148/CE amianto

√ √ √+ √

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Il confronto con le Istituzioni degli altri Paesi ha evidenziato come il tema della riabilitazione nonché dei percorsi di occupabilità di infortunati e tecnopatici non è stato ancora affrontato dalle normative europee ad eccezione della questione dell’accomodamento ragionevole (direttiva 2000/78/CE).

È questo un ambito per un possibile lavoro di ricerca e di proposizione.

Norma europea

direttiva 00/54/CE agenti biologici

√ √ √+ √

direttiva 92/57/CEE

cantieri temporanei o mobili

√ √ √+ √

industrie estrattive a cielo aperto o sotterranee

√ √ √+ √

direttiva 92/91/CEE

industrie estrattive per trivellazione

√ √ √+ √

direttiva 92/29/CEE

assistenza medica a bordo delle navi

√ √ √+ √

direttiva 93/103/CE navi da pesca

√ √ √+ √

direttiva 92/85/CEE

lavoratrici in gravidanza/allattamento

√ √ √+ √

lavoratori temporanei od interinali

√ √ √+ √

direttiva 94/33/CE

protezione dei giovani sul lavoro

√ √ √+ √

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La partecipazione alla definizione delle strategie di sicurezza, di riabilitazione e per l’occupabilità

Le profonde differenze storiche, sociali ed economiche dei 4 Paesi analizzati influiscono sulle modalità di partecipazione delle Parti Sociali e dell’associazionismo alla definizione delle strategie in materia di salute e sicurezza e, in particolare, di quelle relative alla riabilitazione ed al sostegno all’occupabilità.

In sintesi, le modalità sono così riassumibili:

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In conclusione

Le strutturali diversità del sistema norvegese non permettono di sintetizzare gli elementi di omogeneità e di differenza.

Come di consueto, si è provveduto ad evidenziare alcuni aspetti di omogeneità e differenza tra il sistema italiano e quelli tedesco e polacco.

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Ancora una volta dai percorsi comparativi che abbiamo svolto tra Paesi europei e, in particolare, in questi tre anni con Danimarca, Finlandia, Francia, Germania, Norvegia, Polonia e Regno Unito, emerge che - pur nelle differenze conseguenti alle diversità istituzionali, sociali, degli ordinamenti politici ed economici - i tratti che accomunano sono maggiori di quelli che dividono.

Questo consegna a tutti noi - ciascuno per la propria responsabilità e ruolo - ancor più ora nella difficile fase dell’U- nione Europea, il compito di essere promotori di tutte le occasioni utili ad analizzare, studiare e proporre nuovi pos- sibili itinerari comuni.

Per questo, credo che questo compito, che in questi tre anni abbiamo assolto nell’appuntamento di primavera, va- da proseguito aprendo “nuove finestre”.

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Itinerario per la tavola rotonda “Tecnologie, modi di riabilitazione e reinserimento”

Moderatore: Massimo De Felice

Professore all’Università di Roma “Sapienza”, Facoltà di Statistica

Presidente - Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro (INAIL) Partecipanti: Edlyn Höller

Direttrice della Direzione Assicurazione e Prestazioni Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) Małgorzata Lipowska

Elżbieta Szupień

Dirigente medico coordinatrice per l’attuazione del programma di riabilitazione Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS)

Jan Arne Monsbakken

Presidente di Rehabilitation International Rinaldo Sacchetti

Direttore della Ricerca e Formazione del Centro Protesi

Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro (INAIL)

Domande

La dimensione del fenomeno (statistiche su riabilitazione e reinserimento)

Quali dati generali? (numero di infortuni, giornate di inabilità al lavoro). Sono disponibili statistiche sul tipo di infortunio e sui livelli di gravità? E sull’utilizzazione di protesi? Sono disponibili statistiche sui percorsi di riabilitazione?

Sui tempi di recupero (per tipo di menomazione? Sull’entità di postumi permanenti? Come è rilevato il processo di reinserimento?

Il ruolo della tecnologia

Qual è il livello tecnologico delle protesi? E il livello tecnologico delle “macchine" di riabilitazione? Si realizzano interventi tecnici (o tecnologici) sui processi di lavoro per agevolare il reinserimento? Esiste un catalogo dei progetti di

“accomodamento ragionevole"? Quali casi (esempi) di maggior interesse?

I percorsi di riabilitazione

Come sono costruiti i percorsi di riabilitazione? Sono definiti protocolli che tengano conto della “riconquista" del gesto lavorativo? Quali casi (esempi) di maggior interesse?

I processi di reinserimento

Come sono costruiti i processi di reinserimento? Esistono protocolli formalizzati? È utilizzata l'International Classifi- cation of Functioning, Disability and Health? Sono previsti corsi di formazione per il reinserimento in un nuovo lavoro? In quali ambiti? Sono coinvolte le imprese? Quali casi (esempi) di maggior interesse?

Il collegamento con la ricerca e l‘innovazione

Le esperienze (nell'uso della tecnologia, nei percorsi di riabilitazione, nei processi di reinserimento) sono utilizzate per lo sviluppo di nuove tecnologie e il perfezionamento delle tecniche mediche? Quali sono i modi del trasferimen- to? C'è partecipazione a progetti di ricerca? Quali sono i più significativi in corso? C'è partecipazione a processi di produzione (di protesi, e/o macchinari per la riabilitazione)? In che forma? C'è partecipazione alla ristrutturazione di macchinari e dei processi di lavoro, per agevolare il reinserimento? Quali casi (esempi) di maggior interesse?

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Itinerario per la tavola rotonda “Riabilitazione e reinserimento dei lavoratori colpiti da infortuni sul lavoro e malattie professionali. Verso norme, regolamenti e standard europei”

Moderatore: Stefano Giubboni

Avvocato – Professore di diritto del lavoro all’Università degli Studi di Perugia Componente Comitato Scientifico Rivista degli Infortuni INAIL

Partecipanti: Edlyn Höller

Direttrice della Direzione Assicurazione e Prestazioni Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) Elżbieta Szupień

Małgorzata Lipowska

Jan Monsbakken

Presidente di Rehabilitation International Luigi La Peccerella

già Avvocato Generale

Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro (INAIL) Domande

 L’ordinamento nazionale contiene una definizione di riabilitazione, reinserimento e di ricollocazione dei lavoratori colpiti da infortunio o malattia professionale? Quali sono le fonti normative rilevanti e come è ripartita la competenza legislativa e regolativa in materia all’interno del sistema?

 Come sono distribuite le competenze amministrative in materia di riabilitazione, reinserimento e di ricollocazione dei lavoratori infortunati o tecnopatici? Che ruolo svolgono, a questo riguardo, gli istituti assicuratori e qual è in loro rapporto con gli altri soggetti, pubblici e privati, che operano nel sistema con competenze in materia di reinserimento e ricollocazione professionale?

 Ancorché non esista, in materia, una vera e propria politica europea di armonizzazione, esistono nondimeno, nell’ordinamento dell’Unione europea, importanti frammenti normativi che fissano taluni principi generali. Uno di questi è certamente quello contenuto nell’art. 5 della Direttiva 2000/78/CE, che stabilisce un quadro generale in materia di occupazione e condizioni di lavoro, stabilendo l’obbligo generale di adottare soluzione ragionevoli in favore dei disabili, anche al fine del mantenimento del posto di lavoro. Come è stato recepito l’art. 5 della Direttiva 2000/78/CE nell’ordinamento nazionale?

 Quale nozione di lavoratore disabile è utilizzata dall’ordinamento ai fini della attuazione dell’obbligo delle soluzioni ragionevoli stabilito dalla Direttiva? I lavoratori vittima di infortunio o tecnopatia vi rientrano?

 L’obbligo gravante sul datore di lavoro di introdurre ragionevoli adattamenti in favore del lavoratore disabile è funzionale anzitutto alla conservazione del posto di lavoro, ad esempio attraverso percorsi di riqualificazione professionale, di riorganizzazione o riadattamento delle mansioni, oltre che di modifica e ristrutturazione dell’ambiente di lavoro, che consentano al lavoratore di mantenere la propria occupazione presso l’impresa. Come è interpretato questo obbligo nella prassi amministrativa e negli orientamenti della giurisprudenza? In particolare, qual è l’ampiez- za dell’obbligo ai fini della giustificazione del licenziamento del lavoratore che in conseguenza dell’infortunio o della tecnopatia sia diventato inidoneo allo svolgimento delle mansioni per le quali era stato assunto?

 Nel caso in cui non sia possibile, neanche mediante ragionevoli adattamenti dell’organizzazione del lavoro, mantenere il posto del lavoratore vittima di infortunio o malattia professionale, che tipo di misure sono previste dall’ordinamento al fine di favorirne la ricollocazione presso altro datore di lavoro? Esistono speciali misure di incentivo (ad esempio di tipo finanziario, come quelle recentemente previste dal legislatore italiano con la legge 190 del 2014) o percorsi privilegiati di ricollocazione (ad esempio mediante avviamento diretto da parte degli uffici verso altre imprese in attività compatibili con le residue capacità del lavoratore)? Nel caso siano previste misure ad hoc, come si inseriscono tali misure all’interno del più vasto sistema dei servizi per l’impiego? Che ruolo svolgono in questo ambito le parti sociali?

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