FAC-SIMILE ALLEGATO 1/A
DOMANDA DI ISCRIZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Da compilare a cura
- dei professionisti che richiedono l'iscrizione individualmente, sia in forma singola che come partecipanti ad una associazione tra avvocati;
- dei soci indicati come esecutori da società di avvocati che richiedano l'iscrizione.
Spett.le Comune di Jesi Piazza Indipendenza, 1 60035 JESI
OGGETTO: MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L’AGGIORNAMENTO DELL’
ELENCO DI AVVOCATI DA SELEZIONARE PER L'AFFIDAMENTO DI INCARICHI LEGALI DI CUI ALL’ART. 17 COMMA 1, LETT. C) E D), N. 1 E 2, DEL D.LGS. 50/2016.
Il sottoscritto ____________________________________________________________________
nato a _________________________, il _________________, residente nel Comune di
____________________________, Provincia _______________, Stato _____________________, Via/Piazza _____________________________________________________________, codice fiscale numero ______________________________ e con partita I.V.A. numero
______________________________, telefono .___________________, fax _________________;
CHIEDE
di ESSERE ISCRITTO ALL'ELENCO in oggetto come
□professionista singolo;
□professionista singolo componente della associazione professionale _______________________________________________________________________________
così composta: ___________________________________________________________________;
□socio della società tra avvocati denominata
_______________________________________________________________________________;
nella sezione □ I area civile
- sottosezione: ________________________________________________________________
per la seguente fascia di importo ________________________________________________
- sottosezione: ________________________________________________________________
per la seguente fascia di importo ________________________________________________
□ II area amministrativa
- sottosezione: ________________________________________________________________
per la seguente fascia di importo ________________________________________________
1
- sottosezione: ________________________________________________________________
per la seguente fascia di importo ________________________________________________ - a tal fine
DICHIARA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m. e i.:
1) di essere in possesso dei requisiti generali di moralità di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.;
2) di non trovarsi in situazione di divieto di contrarre con l’Amministrazione di cui all'art. 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001;
3) di essere iscritto all’Albo degli Avvocati circondariale ai sensi dell’art. 2, comma 3, della legge n.
247/2012 di _______________________________________________________ a far data dal _______________ n. iscrizione ___________________;
4) di non aver ricevuto sanzioni disciplinari dall’Ordine di appartenenza in relazione all’esercizio della propria attività professionale;
5) di non trovarsi in una situazione di inconferibilità o incompatibilità di incarichi nei confronti del Comune di Jesi ai sensi del D.Lgs. 39/2013;
6) di non trovarsi in situazione di conflitto di interessi di cui all’art. 42 del D.Lgs. 50/2017;
7) non avere in corso, in qualità di difensore di altre parti, il patrocinio per cause promosse contro il Comune di Jesi;
8) di possedere una adeguata copertura assicurativa per rischi e oneri professionali di cui si indicano gli estremi ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________;
9) di aver svolto, in riferimento a ciascuna sottosezione dell’elenco per la quale viene presentata la domanda negli ultimi cinque anni i seguenti incarichi professionali:
Autorità Giudicante Numero di ruolo generale
Oggetto
10) (se del caso) di essere altresì iscritto all'albo speciale per il patrocinio davanti alla Corte di Cassazione ed alle altre magistrature superiori a far data dal ____________________ ;
11) di eleggere domicilio per le comunicazioni al seguente indirizzo:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
e si indica quale numero di fax e indirizzo P.E.C. per l'invio delle comunicazioni i seguenti ____________________
2
12) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell’avviso per manifestazione di interesse del _______________ e nelle condizioni generali di contratto di prestazione d’opera professionale ad esso allegate.
Allega
- curriculum formativo-professionale datato e sottoscritto;
- copia fotostatica del documento di riconoscimento in corso di validità.
Data ________________
FIRMA
________________________
3
