Predittività dell’emoglobina glicata nei confronti dell’OGTT in una popolazione pediatrica italiana sovrappeso/obesa

M.C. Pellegrin ¹ , G. Tornese ^1,2 ,

E. Faleschini ² , O. Radillo ³ , A. Ventura ^1,4

1

Università degli Studi di Trieste, Trieste;

2

SS Endocrinologia, Auxologia e Diabetologia Pediatrica, IRCCS Materno-Infantile “Burlo Garofolo”, Trieste;

3

SC Immunopatologia Clinica Materno Fetale e dei Trapianti con Servizio di Urgenza, IRCCS Materno-Infantile

“Burlo Garofolo”, Trieste;

UOC Clinica Pediatrica, IRCCS Materno-Infantile “Burlo Garofolo”, Trieste

Corrispondenza: dott.ssa Maria Chiara Pellegrin, via Galilei 9, 34126 Trieste

e-mail: mariachiara.pellegrin@gmail.com G It Diabetol Metab 2014:34:194-199 Pervenuto in Redazione il 12-07-2014 Accettato per la pubblicazione il 22-10-2014 Parole chiave: emoglobina glicata, test di tolleranza al glucosio, diabete, diagnosi, obesità, bambini Key words: glycated haemoglobin, glucose tolerance test, diabetes, diagnosis, obesity, children

RIASSUNTO

Premessa. Recentemente un’emoglobina glicata (A

) ≥ 48 mmol/mol è stata inclusa tra i criteri diagnostici di diabete mellito di tipo 2 (DM2) nell’adulto, mentre valori intermedi tra 39-47 mmol/mol in- dicherebbero uno stato prediabetico. In età pediatrica lo scree- ning per DM2 e stati prediabetici (alterata glicemia a digiuno [impaired fasting glucose, IFG] e alterata tolleranza glucidica [im- paired glucose tolerance, IGT]) nella popolazione sovrap- peso/obesa viene effettuato con curva da carico orale di glucosio (oral glucose tolerance test, OGTT). Il presente studio ha l’obiet- tivo di verificare il valore predittivo di A

nella diagnosi di DM2, IFG, IGT e insulino-resistenza (IR), determinate tramite OGTT, in soggetti sovrappeso/obesi.

Metodi. Abbiamo incluso tutti i pazienti italiani di età < 18 anni, consecutivamente valutati per sovrappeso/obesità presso la nostra struttura nel periodo luglio 2011-dicembre 2012. Sono stati misurati i valori di glicemia e insulinemia ai tempi 0 ′, 60′ e 120 ′ della curva OGTT e A

secondo metodologia IFCC (Inter- national Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medi- cine).

Risultati. Sono stati studiati 225 pazienti (105 maschi) con età media 11,2 anni ± 3,2 e BMI medio di 27,6 ± 4,7 kg/m

(77%

con BMI > 95° percentile). Il valore medio di A

è risultato 36,2 ± 4,9 mmol/mol (range 16-50). Tre pazienti risultavano avere IFG, 12 IGT e 83 IR. In 71 pazienti (32%) sono stati rilevati valori intermedi di A

: fra questi nessuno aveva IFG, 5 pazienti avevano IGT, 37 avevano IR. Un paziente è risultato essere diabetico con A

alterata ma non patologica. La sensibilità e la specificità di A

sono risultate rispettivamente 0% e 67,6% nei confronti di IFG, 41,6% e 68,8% per IGT, 45,1% e 76,1% per IR.

Conclusioni. Presentando un’insufficiente sensibilità, A

non può essere considerata un adeguato metodo di screening per stati di alterato metabolismo glucidico in pazienti pediatrici sovrappeso/obesi. Data la specificità intermedia, valori di A

tra 39-47 mmol/mol possono essere indicativi di uno stato pre- diabetico, ma necessitano comunque di conferma con OGTT.

Valori alterati di A

risultano invece predittivi di insulino-resi- stenza.

Lavoro originale

Predittività dell’emoglobina glicata nei confronti dell’OGTT

in una popolazione pediatrica

italiana sovrappeso/obesa

SUMMARY

Predictive value of glycated hemoglobin or OGTT in Italian overweight/obese children

Background. Recently glycated hemoglobin (A

) ≥ 48 mmol/mol has been included among the diagnostic criteria for type 2 dia- betes mellitus (DM2) in adults, while borderline levels of 39-47 mmol/mol indicate impaired glycemia (pre-diabetes). In over- weight/obese children an oral glucose tolerance test (OGTT) is used to screen for DM2 and pre-diabetic status (impaired fasting glucose [IFG] and impaired glucose tolerance [IGT]). A

could therefore theoretically replace OGTT as a screening test in chil- dren at risk for DM2, IFG, IGT, or insulin resistance (IR).

Methods. Italian patients aged less than 18 years, consecutively assessed for overweight/obesity (BMI > 85

percentile) in our Pe- diatric Endocrinology Outpatient Care Unit between July 2011 and December 2012, were included. A

was determined for each patient (IFCC method) and an OGTT was done (blood glucose and insulin levels at 0, 60 and 120 min).

Results. Data were collected from 225 patients (105 males), mean age 11.2 ± 3.2 years and mean BMI 27.6 ± 4.7 (77% with BMI > 95

percentile). Mean A

was 36.2 ± 4.9 mmol/mol (range 16-50). Three cases had IFG, 12 IGT and 83 IR. In 71 cases (32%) with borderline A

, none had IFG, 5 had IGT, and 37 had IR. The only child known to be diabetic had borderline A

. Sen- sitivity and specificity were 0, 67.6% for IFG, 41.6, 68.8% for IGT, 45.1, 76.1% for IR.

Conclusions. A

is not sensitive enough for detecting diabetic and pre-diabetic status, so it would not be a reliable tool. Given the intermediate specificity of borderline A

39-47 mmol/mol to iden- tify pre-diabetic status, confirmation with an OGTT is always ad- visable. In our series, borderline A

was better at predicting IR.

Introduzione

L’obesità infantile sta assumendo in questi anni carattere epi- demico in età pediatrica

, con aumentata prevalenza di dia- bete di tipo 2, stati prediabetici e insulino-resistenza

. In Italia in particolare il 25% dei soggetti tra 0-18 anni presenta eccesso ponderale, e di questi il 12,4% ha alterazioni del me- tabolismo glucidico

. L’insulino-resistenza, che spesso si as- socia all’obesità, precede gli stati prediabetici e predice un rischio metabolico e cardiovascolare elevati

. Recenti studi condotti su una popolazione pediatrica statunitense sovrap- peso/obesa hanno evidenziato che valori intermedi dell’emoglo- bina glicata (A

), ovvero valori compresi tra 39 e 47 mmol/mol, sono associati a una ridotta funzione beta-cellulare in rapporto alla sensibilità insulinica, indicando quindi uno stato di au- mentato rischio di progressione verso il diabete mellito

. In età pediatrica, come nell’adulto, diventano quindi neces- sari nuovi strumenti pratici, che permettano una diagnosi più precoce degli stati di alterata glicemia e di diabete, in modo da prevenire la progressione della malattia e le complicanze a lungo termine.

Il dosaggio di A

viene considerato il metodo più appropriato per il monitoraggio glicemico nel breve periodo in pazienti dia- betici. Nel 2010 il valore di A

è stato inserito nelle linee guida dell’American Diabetes Association (ADA) come metodo di diagnosi del diabete mellito e degli stati di prediabete

. La

decisione di includere A

tra i criteri diagnostici del diabete è stata motivata, oltre che dalla praticità nella misurazione (non richiede digiuno, riflette lo stato glicemico dei 3-4 mesi pre- cedenti, ha una bassa variabilità interindividuale), da nume- rosi studi che dimostrano la sua capacità diagnostica e predittiva di diabete e delle sue complicanze

.

Gli studi che hanno portato a formulare questa raccomanda- zione sono stati interamente condotti sulla popolazione adulta. Sono attualmente pochi gli studi che hanno conside- rato l’utilizzo di A

per la diagnosi di diabete e stati prediabe- tici nell’infanzia e nell’adolescenza

, e nessuno di questi risulta conclusivo sull’utilità di A

nella diagnosi di diabete in età pediatrica. Inoltre, nessuno di questi ha considerato nello specifico la popolazione italiana.

Lo scopo di questo studio è quello di stabilire, in una popo- lazione pediatrica sovrappeso/obesa, la predittività di A

nei confronti della curva da carico orale di glucosio (oral glucose tolerance test, OGTT) nella diagnosi di diabete e di stati pre- diabetici. È stata inoltre valutata la predittività di A

nei con- fronti dell’insulino-resistenza misurata in corso di OGTT.

Materiale e metodi

Popolazione

Sono stati inclusi tutti i pazienti di età inferiore a 18 anni, con- secutivamente valutati per sovrappeso/obesità presso la no- stra struttura di Day Hospital (SS Endocrinologia, Auxologia e Diabetologia Pediatrica, Ospedale Burlo Garofolo, Trieste), dal 1 luglio 2011 al 31 dicembre 2012. L’Ospedale Burlo Garofolo rappresenta un centro di riferimento per la diagnosi e la cura dell’obesità infantile e vi afferiscono pazienti provenienti non solo dalla Provincia di Trieste ma da tutta la Regione Friuli Ve- nezia Giulia e anche dal Veneto. Per essere inclusi nello studio, i pazienti dovevano presentare un indice di massa corporea (BMI) ≥ 85° percentile (misurato utilizzando i percentili della po- polazione italiana)

o BMI-zeta score ≥ 1,04. Criteri di esclu- sione erano l’utilizzo di farmaci ipoglicemizzanti o iper- glicemizzanti, l’etnia diversa da quella caucasica, la presenza di paralisi cerebrale infantile o condizioni sindromiche asso- ciate all’obesità. Sono stati inoltre esclusi i pazienti che, in una precedente valutazione, avevano presentato valori glicemici compatibili con diabete mellito, e pazienti con condizioni che rendevano problematica l’interpretazione del valore di A

mi- surato, come indicato dal comitato di esperti ADA/EASD/IDF

(anemia con valori di Hb < 8 mg/dl, emoglobinopatie, triglice- ridemia ≥ 150 mg/dl). Per ciascun paziente è stato preso in considerazione lo stadio puberale (prepubere se Tanner 1, pu- bere se Tanner maggiore o uguale a 2). Per ogni soggetto ar- ruolato, è stato ottenuto il consenso informato da parte del genitore e l’assenso da parte del bambino.

Test diagnostici

I pazienti si presentavano presso la nostra struttura tra le 8 e

le 9 del mattino, dopo un digiuno di almeno 10 ore. Ogni pa-

ziente veniva sottoposto a OGTT con somministrazione di glu- cosio alla dose di 1,75 g/kg, fino a un massimo di 75 g, come da linee guida ISPAD

. Oltre alla valutazione della glicemia ai tempi 0 ′ e 120′, è stato eseguito il dosaggio dell’insulinemia ai tempi 0 ′, 60′ e 120′. Il metabolismo glucidico è stato stu- diato esclusivamente a digiuno nei bambini con età minore di 6 anni, per la difficoltà nella somministrazione della dose di glucosio, e in quei soggetti che non sono stati in grado di por- tare a conclusione la curva glicemica (comparsa di vomito, ri- fiuto del paziente ad assumere tutto il glucosio). In ciascun paziente è stata poi misurata A

, espressa in mmol/mol, se- condo metodologia IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine).

Come indicato dalle linee guida ADA

, valori di A

≤ 38 mmol/mol sono normali, valori compresi tra 39 e 47 mmol/mol (pari a 5,7-6,4%) sono alterati e identificano uno stato di prediabete, mentre valori ≥ 48 mmol/mol (pari a 6,5%) sono patologici e identificano il diabete mellito. La presenza di diabete mellito di tipo 2 è stata definita per valori glicemici a digiuno > 125 mg/dl o a 120 ′ dal carico di glucosio ≥ 200 mg/dl. Gli stati di pre- diabete sono stati definiti come glicemia tra 100 e 125 mg/dl a digiuno (impaired fasting glucose, IFG) o glicemia a 2 ore dal carico di glucosio tra 140 e 199 mg/dl (impaired glucose tolerance, IGT).

L’insulino-resistenza è stata valutata con due indici validati dalla letteratura internazionale. Lo homeostasis model assessment (HOMA-IR) è stato calcolato con la seguente formula: insuli- nemia a digiuno ( µU/ml)

glicemia a digiuno (mg/dl)/405

. I valori limite di HOMA-IR sono stati definiti in base a quelli ri- portati in analoga popolazione pediatrica italiana sovrap- peso/obesa

, differenziati in soggetti prepuberi (HOMA-IR = 2,42) e puberi (HOMA-IR = 3,73), considerata la fisiologica ri- duzione della sensibilità insulinica in pubertà. L’insulino-resi- stenza è stata inoltre definita in base ai valori insulinemici in corso di OGTT (IR-OGTT), come la presenza di almeno uno dei seguenti: insulinemia > 15 µU/ml (> 20 µU/ml in soggetti puberi) a 0 ′, > 150 µU/ml a 60′ o > 75 µU/ml a 120′

. Ben- ché HOMA-IR possa essere considerato un buon indice di in- sulino-resistenza nella popolazione in esame nei soggetti prepuberi e puberi

, la determinazione dell’insulino-resi- stenza in base ai valori di insulinemia durante OGTT trova una migliore correlazione, sia in età pediatrica sia adulta, con il clamp euglicemico iperinsulinemico, gold standard nella mi- surazione dell’insulino-sensibilità

.

Analisi biochimica

Glicemia e A

sono stati eseguiti su Cobas Integra 400 Plus, mentre l’insulinemia su Cobas 411. I valori di A

sono stati determinati lo stesso giorno dell’OGTT mediante test immu- nologico turbidimetrico d’inibizione.

Statistica

I dati descrittivi sono riportati come media ± deviazione stan- dard o percentuale, con indicazione del range di misura dove opportuno. La comparazione tra gruppi per variabili continue

è stata fatta mediante ANOVA con post-hoc test di Fisher LSD. Le differenze tra variabili categoriche sono state valu- tate con test del chi-quadro. Per le categorie di A

sono stati calcolati sensibilità, specificità, valore predittivo positivo, valore predittivo negativo nell’identificare gli stati di prediabete (IFG e IGT), diabete mellito e insulino-resistenza. È stata eseguita una regressione lineare tra i valori di HOMA-IR e quelli di A

, dividendo la casistica tra soggetti puberi e prepuberi. Un va- lore di p minore di 0,05 veniva considerato come statistica- mente significativo. L’analisi statistica è stata eseguita con software SPSS v. 18 (IBM inc.).

Risultati

Caratteristiche della popolazione

Nel periodo di studio sono stati arruolati in tutto 248 pazienti, di cui 225 (90,7%) rispettavano i criteri di inclusione. Nei 23 pazienti esclusi non è stato possibile determinare A

per un errore di laboratorio o per ritiro del consenso da parte del pa- ziente. Dei 225 pazienti analizzabili 105 erano maschi (46,7%).

L’età media era 11,2 ± 3,2 anni (range 3-17, 15 con età ≤ 6 an- ni), con BMI medio 27,6 ± 4,7 kg/m

(z-score medio 1,99 ± 0,52). Il 77% dei pazienti presentava un’obesità severa, con un BMI > al 95° percentile. Il 43,4% dei casi (n = 98) era prepubere.

Caratteristiche metaboliche

In tutti i pazienti è stata determinata la glicemia a digiuno e il valore di A

. Solo 13 pazienti (5,7%) non hanno eseguito OGTT per limite di età e comparsa di vomito. Il valore medio di A

era 36,2 mmol/mol ± 4,9 (range 16-50). Il 68% dei pazienti (n = 153) presentava valori di A

normali (≤ 38 mmol/mol), il 31,6%

(n = 71) valori di A

alterati (39-47 mmol/mol), mentre un solo paziente (0,4%) presentava valore di A

francamente patolo- gico e pari a 50 mmol/mol. Tra questi 3 gruppi non sono state rilevate differenze significative per età, sesso, BMI, HOMA-IR, prevalenza di pazienti puberi, prevalenza di IFG, IGT o diabete mellito (Tab. 1). Per quanto riguarda la prevalenza dell’insulino- resistenza valutata con OGTT in assenza di alterazioni glicemi- che, esisteva una differenza significativa tra il gruppo con A

normale e quello con A

intermedia, che presentava una per- centuale maggiore di pazienti con IR-OGTT (rispettivamente 29% contro 52%, p = 0,001) (Tab. 1).

Sensibilità e specificità di A

A

presentava, nei confronti di IFG, una specificità del 67,6%

e una sensibilità pari a 0%, poiché tutti i 3 casi di IFG nella no- stra casistica risultavano avere A

nella norma. Nei confronti di IGT la sensibilità è risultata 41,6% mentre la specificità 68,8%. Per quanto riguarda l’insulino-resistenza valutata con IR-OGTT, la sensibilità era il 45,1% e la specificità il 76,1%

(Fig. 1), mentre per l’HOMA-IR erano 31,0% e 70,6%. Sia nel

gruppo di soggetti puberi sia nei prepuberi non esisteva una

correlazione lineare significativa tra i valori di HOMA-IR e A

.

cessivamente prevedono l’utilizzo di A

anche per identificare pazienti ad aumentato rischio di sviluppare diabete

, in ma- niera ugualmente valida rispetto alla curva OGTT.

L’attrattiva di poter utilizzare A

come strumento diagnostico anche nella popolazione pediatrica deriva dalla sua praticità e rapidità di misurazione in confronto all’OGTT, che richiede pre- lievi ematici seriati e un tempo di permanenza di almeno due ore del paziente presso il reparto. Senza contare che in età pediatrica si riscontra facilmente una scarsa compliance da parte del piccolo paziente ad assumere la dose di glucosio per bocca. Dal punto di vista economico, ci sarebbe inoltre un risparmio nel determinare il solo valore di A

verso il dosag- gio in tempi successivi di glicemia e insulina, con impiego più prolungato anche del personale infermieristico.

Dopo la pubblicazione delle linee guida ADA, alcuni studi hanno valutato l’efficacia di A

come strumento diagnostico di diabete e stati prediabetici nella popolazione pediatrica, ri- portando risultati prevalentemente negativi. Il gruppo di studio HEALTHY

, negli Stati Uniti, in una coorte di 3980 studenti di età compresa tra 10 e 14 anni, ha evidenziato come i va- lori di A

non correlino con IFG, essendo quest’ultima condi- zione circa 5 volte più frequente di A

alterata. In una popolazione di 1156 bambini e adolescenti obesi, sempre provenienti dagli Stati Uniti, Nowicka et al. hanno evidenziato come il cut-off di 6,5% per A

sottostimi la prevalenza di dia- bete di tipo 2 in questa popolazione

.

È noto che la capacità diagnostica di A

risente di una varia- bilità legata all’etnia

, in particolare per quanto riguarda la condizione di prediabete. Il presente studio risulta il primo che si è proposto di validare A

nello screening degli stati predia- betici e del diabete di tipo 2 in una popolazione pediatrica ita- liana. La composizione della nostra popolazione risulta infatti omogenea, in quanto costituita esclusivamente da individui nati in Italia e di etnia caucasica.

Nella popolazione analizzata nel presente studio, la prevalenza di un’A

alterata (tra 39 e 47 mmol/mol), e corrispondente secondo le linee guida al prediabete, era del 31,6%, molto superiore a quella degli stati di alterato profilo glicemico indi- viduati dall’OGTT (in particolare IFG 1,3% e IGT 5,3%). Inol- tre, non c’era differenza statisticamente significativa nella prevalenza di prediabete rilevato con OGTT tra i gruppi defi- niti dai cut-off di A

. I valori di sensibilità di A

nei confronti di IFG e IGT erano bassi, mentre la specificità si situava intorno a valori intermedi.

Questo indica che nella nostra popolazione la predittività di A

nei confronti di OGTT è piuttosto carente. In ragione della specificità intermedia, valori di A

tra 39-47 mmol/mol pos- sono essere utili nel porre un sospetto diagnostico di stato prediabetico, ma necessitano comunque di conferma con OGTT. A

non può quindi essere considerata un adeguato metodo di screening per stati di alterato metabolismo gluci- dico nei pazienti pediatrici sovrappeso/obesi e non può so- stituirsi all’OGTT. Il rilevo di una ridotta sensibilità diagnostica di A

nei confronti dei valori glicemici è in accordo con altri au- tori che sottolineano come la predittività di questa metodica sia peggiore nei bambini e negli adolescenti rispetto agli adulti

.

Qualora l’OGTT risulti normale, è comunque possibile che Tabella 1 Distribuzione variabili antropometriche e

metaboliche per categorie di A1c nella popolazione.

Valori espressi come medie ± DS.

Categorie A

mmol/mol

≤ 38 39-47 ≥ 48 Differenza (n = 153, (n = 71, (n = 1, tra I e II

68%) 31,6%) 0,4%) categoria Età 11,2 ± 3,2 11,2 ± 3,3 12,0 p = ns Sesso (M/F) 74/79 31/40 0/1 p = ns BMI 27,4 ± 4,5 27,8 ± 4,8 45,4 p = ns Puberi 83 (54%) 43 (61%) 1 (100%) p = ns

IFG 3 (2%) 0 0 p = ns

IGT 7 (4,6%) 5 (7,0%) 0 p = ns

DM2 0 1 (1,4%) 0 p = ns

HOMA-IR* 2,6 ± 1,7 3,0 ± 1,6 4,9 p = ns IR-OGTT* 45 (29,4%) 37 (52,1%) 1 (100%) p = 0,001

*In soggetti normoglicemici.

Figura 1 Specificità e sensibilità di A

nei confronti di IFG, IGT e IR valutata tramite HOMA-index e OGTT.

100,0%

80,0%

60,0%

40,0%

20,0%

0,0%

IFG IGT IR-HOMA IR-OGTT Specificità Sensibilità 67,6%

0%

68,8%

41,6%

70,6%

31,0%

76,1%

45,1%

Discussione

Nel 2009 il panel di esperti del Comitato Internazionale della

American Diabetes Association (ADA), in associazione con

l’International Diabetes Federation e con l’European Federa-

tion for the Study of Diabetes

, ha proposto per la prima volta

l’utilizzo di A

per la diagnosi di diabete mellito nell’adulto,

con l’utilizzo di una soglia diagnostica del 6,5% (corrispon-

dente a 48 mmol/mol). Le linee guida dell’ADA apparse suc-

valori di A

alterati identifichino una popolazione ad aumen- tato rischio di sviluppare il diabete in futuro. Questa conside- razione è in accordo con precedenti studi, che peraltro rilevano come la combinazione di IFG con valori A

alterati possa costituire il migliore fattore predittivo di progressione verso il diabete, rispetto a IFG e a A

presi singolarmente

. In questo senso un dato interessante nel nostro studio ri- guarda l’insulino-resistenza valutata con OGTT, che risultava significativamente maggiore nel gruppo con A

alterata ri- spetto al gruppo con A

normale, anche in assenza di alte- razioni glicemiche. L’alterazione di A

identificherebbe quindi quei pazienti che presentano un quadro di insulino-resistenza e, in ragione di questa, un maggior rischio di sviluppare com- plicanze glicemiche e metaboliche. A tale proposito, un pre- cedente studio condotto su una coorte di adolescenti, ha identificato A

come predittore di una ridotta funzione beta- cellulare in rapporto all’insulino-resistenza

, avvalorando l’ipo- tesi che pazienti con sola A

alterata siano a maggiore rischio di progressione verso il diabete. A

potrebbe quindi costituire un predittore di malattia più precoce rispetto a IFG. Per poter confermare questa ipotesi, saranno necessari ulteriori studi di natura prospettica e con casistica più ampia.

Un limite del nostro studio è rappresentato dall’aver utilizzato i cut-off diagnostici di A

tratti dalle linee guida per la popo- lazione adulta, non essendo finora stati validati cut-off speci- fici per la popolazione pediatrica. La discussione sulla possibilità di adottare diversi cut-off di A

specifici per popo- lazione, etnia, età e genere è attualmente in atto, ma non esiste ancora un consenso della letteratura a riguardo. Un precedente studio su una popolazione americana di adole- scenti obesi

, identifica un cut-off di 5,8%, molto inferiore a quello proposto in altre popolazioni. È possibile che nella po- polazione pediatrica sovrappeso-obesa italiana sia necessa- rio un cut-off inferiore a quello di altri gruppi, ma sono necessari studi prospettici e di ampie dimensioni per identifi- carlo.

In conclusione, in un’ampia popolazione pediatrica italiana di pazienti sovrappeso/obesi, A

non ha dimostrato di essere un adeguato mezzo diagnostico per gli stati di prediabete, al- meno utilizzando i cut-off pubblicati dalle più recenti linee guida. La possibilità di utilizzare A

come strumento di dia- gnosi precoce per gli stati prediabetici nella popolazione pe- diatrica italiana dovrà essere valutato da studi prospettici con casistiche più ampie. Attualmente, per la valutazione del me- tabolismo glucidico nella popolazione pediatrica non è possi- bile prescindere dall’esecuzione di OGTT.

Conflitto di interessi

Nessuno.

Bibliografia

1. CDC Centers for Disease Control and Prevention, Childhood Obe- sity Facts. http://www.cdc.gov/ healthyyouth/obesity/facts.htm

2. Sinha R, Fisch G, Teague B, Tamborlane WV, Banyas B, Allen K et al. Prevalence of impaired glucose tolerance among children and adolescents with marked obesity. N Engl J Med 2002;346:

802-10.

3. Brufani C, Ciampalini P, Grossi A, Fiori R, Fintini D, Tozzi A et al.

Glucose tolerance status in 510 children and adolescents attending an obesity clinic in Central Italy. Pediatr Diabetes 2010;11:47-54.

4. Weiss R, Dufour S, Taksali SE, Tamborlane WV, Petersen KF, Bonadonna RC et al. Prediabetes in obese youth: a syndrome of impaired glucose tolerance, severe insulin resistance, and altered myocellular and abdominal fat partitioning. Lancet 2003;362:

951-7.

5. Sjaarda LA, Michaliszyn SF, Lee S, Tfayli H, Bacha F, Farchoukh L et al. HbA

diagnostic categories and β-cell function relative to insulin sensitivity in overweight/obese adolescents. Diabetes Care 2012;35:2559-63.

6. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2010;33:S62-9.

7. Rohlfing CL, Little RR, Wiedmeyer HM, England JD, Madsen R, Harris MI et al. Use of GHb (HbA

) in screening for undiag- nosed diabetes in the U.S. population. Diabetes Care 2000;23:

187-91.

8. International Expert Committee. International Expert Committee report on the role of the A

assay in the diagnosis of diabetes.

Diabetes Care 2009;32:1327-34.

9. Selvin E, Steffes MW, Zhu H, Matsushita K, Wagenknecht L, Pankow J et al. Glycated hemoglobin, diabetes, and cardiovas- cular risk in nondiabetic adults. N Engl J Med 2010;362:800-11.

10. Nowicka P, Santoro N, Liu H, Lartaud D, Shaw MM, Goldberg R et al. Utility of haemoglobin A(

) for diagnosing prediabetes and diabetes in obese children and adolescents. Diabetes Care 2011;34:1306-11.

11. Lee JM, Wu EL, Tarini B, Herman WH, Yoon E. Diagnosis of dia- betes using hemoglobin A

: should recommendations in adults be extrapolated to adolescents? J Pediatr 2011;158:947-52.

12. Buse JB, Kaufman FR, Linder B, Hirst K, El Ghormli L, Willi S et al. Diabetes screening with hemoglobin A(

) versus fasting plasma glucose in a multiethnic middle-school cohort. Diabetes Care 2013;36:429-35.

13. Cacciari E, Milani S, Balsamo A, Spada E, Bona G, Cavallo L et al. Italian cross-sectional growth charts for height, weight and BMI. J Endocrinol Invest 2006;29:581-93.

14. International Diabetes Federation. (2011). Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. ISBN: 2- 930229-72-1. http://www.idf.org./sites/default/files/Diabetes-in- Childhood-and-Adolescence-Guidelines.pdf

15. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner RC. Homeostasis model assessment: insulin resistance and β-cell function from fasting plasma glucose and insulin con- centrations in man. Diabetologia 1985;28:412-9.

16. Guzzaloni G, Grugni G, Mazzilli G, Moro D, Morabito F. Compar- ison between β-cell function and insulin resistance indexes in pre- pubertal and pubertal obese children. Metabolism 2002;51:

1011-6.

17. Ten S, Maclaren N. Insulin resistance syndrome in children. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:2526-39.

18. Stumvoll M, Mitrakou A, Pimenta W, Jenssen T, Yki-Järvinen H, Van Haeften T et al. Use of the oral glucose tolerance test to as- sess insulin release and insulin sensitivity. Diabetes Care 2000;23:

295-301.

19. Yeckel CW, Weiss R, Dziura J, Taksali SE, Dufour S, Burgert TS

et al. Validation of insulin sensitivity indices from oral glucose tol-

erance test parameters in obese children and adolescents. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:1096-101.

20. Herman WH, Ma Y, Uwaifo G, Haffner S, Kahn SE, Horton ES et al.; Diabetes Prevention Program Research Group. Differences in A

by race and ethnicity among patients with impaired glu- cose tolerance in the Diabetes Prevention Program. Diabetes Care 2007;30:2453-7.

21. Selvin E, Steffes MW, Gregg E, Brancati FL, Coresh J. Perform- ance of A

for the classification and prediction of diabetes. Dia- betes Care 2011;34:84-9.

22. Heianza Y, Hara S, Arase Y, Saito K, Fujiwara K, Tsuji H et al. HbA

5.7-6.4% and impaired fasting plasma glucose for diagnosis of

prediabetes and risk of progression to diabetes in Japan (TOP-

ICS 3): a longitudinal cohort study. Lancet 2011;378:147-55.