Un programma per la diagnosi del diabete di tipo 2 misconosciuto: la “fonte informativa” del Servizio di Pre-ricovero Chirurgico

RIASSUNTO

Da tempo abbiamo attivato un protocollo diagnostico-terapeu- tico per la gestione dei pazienti diabetici noti o iperglicemici di primo riscontro che accedono al Servizio di Pre-ricovero Chirur- gico. Dal giugno 2013 abbiamo proposto di approfondire la dia- gnosi per tutti i pazienti in accesso al Pre-ricovero, non noti per diabete, che presentino agli esami di routine previsti per l’inter- vento un valore glicemico compreso tra 101 e 125 mg/dl. In que- sti casi viene eseguita automaticamente anche la determinazione dell’emoglobina glicata (HbA

). I pazienti che rientrano come ca- tegoria diagnostica nella sola alterata glicemia a digiuno (impaired fasting glucose, IFG), ricevono una lettera, indirizzata al Curante, che segnala il riscontro dell’anomalia metabolica e la necessità di ulteriore follow-up in merito; i pazienti riconosciuti diabetici ven- gono valutati in consulenza specialistica diabetologica, con ac- cesso ambulatoriale diretto. Nel periodo giugno 2013-giugno 2014 sono stati individuati 758 pazienti con valore glicemico

> 100 mg/dl (25,9% del totale di accessi al Pre-ricovero). In 158, il valore di l’HbA

era superiore a 42 mmol/mol – 6% (20,8% dei pazienti sottoposti a screening = 5,4% degli accessi totali al Pre- ricovero). Tutti questi pazienti hanno ricevuto indicazioni su cor- retto stile di vita e nozioni dietetiche qualitative. L’esperienza condotta ha permesso di confermare l’elevata prevalenza delle alterazioni misconosciute del metabolismo glucidico e ha con- sentito di utilizzare come “risorsa” di screening precoce un ca- nale di accesso alle strutture sanitarie altrimenti sottoutilizzato.

SUMMARY

Diagnosing hidden type 2 diabetes: information from the

“pre-surgery” department

We have developed a diagnostic-therapeutic program to detect unrecognized hyperglycemia, or to treat diabetic patients in the

“pre-surgery” department (PSD) scheduled for surgery within a few weeks. Since June 2013 we have organized extra diagnostic screening for patients whose blood glucose (BG) was between 101 and 126 mg/dl but who were not known to have diabetes.

In these cases a sample for A

is automatically collected. We send a letter to the general practitioners of patients with impaired

Attività Diabetologica e Metabolica in Italia

Un programma per la diagnosi

del diabete di tipo 2 misconosciuto:

la “fonte informativa” del Servizio di Pre-ricovero Chirurgico

P. Galli ¹ , E. Meneghini ¹ , D.A. Ghelfi ¹ , A. De Blasi ² , C. Baldi ³ , M. Caporiondo ⁴ , A. Rocca ¹

1

Struttura Semplice Diabetologia e Malattie Metaboliche, SC Medicina,

Servizio Dietetico Aziendale,

Pre-Ricovero Chirurgico, SC Anestesia e Rianimazione,

Pre-Ricovero, PO Bassini, Cinisello Balsamo, AO ICP Milano

Corrispondenza: dott. Alberto Rocca, Struttura Semplice Diabetologia e Malattie Metaboliche, PO E. Bassini, via M. Gorki 50, 20092 Cinisello Balsamo (MI) e-mail: alberto.rocca@icp.mi.it

G It Diabetol Metab 2015;35:161-165 Pervenuto in Redazione il 28-03-2015 Accettato per la pubblicazione il 23-04-2015 Parole chiave: iperglicemia a digiuno, emoglobina glicata, pre-ricovero, diagnosi precoce

Key words: fasting blood glucose, A

, “pre-surgery”

department, early diagnosis

G It Diabetol Metab 2015;35:161-165

Con l’intento di effettuare una “medicina di iniziativa/opportu- nità” anche in ospedale, dal giugno 2013 abbiamo concor- dato di riservare un ulteriore inquadramento diagnostico a tutti i pazienti in accesso al Pre-ricovero, non noti per diabete, che presentino agli esami di routine previsti per l’intervento un va- lore glicemico (dosaggio con metodo esochinasi) “alterato”, compreso tra 101 e 125 mg/dl

. In questi casi (e nei soggetti

“non diabetici” con glicemia > 125 mg/dl: Fig. 1) viene ese- guita nella stessa mattina, su campione ematico apposita- mente conservato, anche la determinazione dell’emoglobina glicata (HbA

) – eseguita con metodo HPLC, standardizzato IFCC – per “inquadrare” più correttamente l’iperglicemia ri- scontrata. I pazienti che rientrino come categoria diagnostica nella sola alterata glicemia a digiuno (impaired fasting glucose, IFG), ricevono una lettera, indirizzata al Curante, che segnala il riscontro dell’anomalia metabolica (Fig. 2) e la necessità di ulteriore follow-up in merito (in questo caso i soggetti ven- gono gestiti direttamente dal MMG); i pazienti riconosciuti diabetici vengono valutati in consulenza specialistica diabe- tologica, con accesso ambulatoriale diretto.

Risultati

Nel periodo giugno 2013-giugno 2014, su un totale di accessi consecutivi al Pre-ricovero di 2925 pazienti, sono state indi- viduate 758 persone, pari al 25,9% del campione, con valore glicemico compreso tra 101 e 125 mg/dl (Tab. 1).

In tutti questi soggetti è stata eseguita determinazione di HbA

, che ha evidenziato valore superiore a 42 mmol/mol (6%) in 158 casi, pari al 20,8% dei pazienti sottoposti a screening (cor- rispondente al 5,4% degli accessi totali al Pre-ricovero).

Di questi, 45 (pari al 5,9% dei soggetti con alterata glicemia a digiuno) hanno evidenziato valore di HbA

compatibile con diagnosi di diabete (> 48 mmol/mol – 6,5%, confermato da secondo dosaggio).

Tutti i pazienti con IFG hanno ricevuto indicazioni su corretto stile di vita e nozioni dietetiche qualitative; i pazienti diabetici sono stati inseriti nel programma di follow-up ambulatoriale.

Discussione

Frequentemente ritroviamo, attraverso la consultazione del da- tabase informatico aziendale, in pazienti inviati a prima visita ambulatoriale per diabete di tipo 2 “neodiagnosticato”, riscon- tri in anni precedenti di alterata glicemia a digiuno (anche in re- gime di ricovero) che non erano stati adeguatamente valutati.

In base a questa considerazione, la nostra prima preoccupa- zione è stata legata alla necessità di sensibilizzare i colleghi che gestiscono il Pre-ricovero, al fine di porre attenzione al parametro glicemia.

Abbiamo quindi concordato e attivato uno specifico percorso che consentisse, ai pazienti interessati, di ricevere un primo approccio di “sensibilizzazione” e inquadramento diagnostico della problematica metabolica.

In questo modo, l’occasione di accesso per intervento chi- fasting glucose (IFG), highlighting the test results and the need for

follow up. Patients found to have diabetes are then invited to schedule a consultation in the diabetes outpatient unit. Between June 2013 and June 2014 we found 758 patients with BG higher than 100 (25.9% of the patients in the PSD); 158 (6%) had A

over 42 mmol/mol (i.e. 20.8% of those screened, 5.4% of the total PSD patients) They were all given lifestyle and general nutri- tional educational instructions. These findings confirm the high prevalence of unrecognized glycometabolic problems and ena- bled us to employ an under-used diagnostic tool as a means for early screening.

Introduzione

È ben nota l’importanza della corretta gestione dell’iperglice- mia nel paziente ricoverato, in grado di influenzare (positiva- mente o negativamente) gli esiti di salute

, così come l’impatto sulla spesa sanitaria (legato per il 50-70% ai costi dei ricoveri).

Secondo il recente documento congiunto “I percorsi assi- stenziali ospedale-territorio”

, oltre il 30% dei pazienti ricove- rati in cardiologia/UTIC ha problemi di equilibrio glicemico (24% diabetici noti; 7% iperglicemici di primo riscontro) e nei prossimi 10 anni è previsto un incremento del 33% dei pa- zienti diabetici.

Di fronte a una problematica di impatto così rilevante, ci è sem- brato utile agire in maniera “pro-attiva” nei confronti dei sog- getti che accedono in elezione al Servizio di Pre-ricovero del nostro Presidio Ospedaliero (PO), per cercare di individuare più precocemente i pazienti che possano beneficiare di un anticipo della diagnosi o dell’identificazione di una particolare condizione a rischio di diabete. In questo modo è infatti possibile mettere in atto interventi volti a prevenire/ritardare l’insorgenza di ma- lattia o a curare tempestivamente pazienti non ancora a cono- scenza della loro situazione metabolica.

Materiale e metodi

L’ospedale Bassini di Cinisello Balsamo è un PO di medie di- mensioni (DEA/UTIC/RIA e degenze internistico-chirurgiche, per un totale di 280 posti letto), situato nell’area metropoli- tana di Milano.

Il Servizio di Pre-ricovero chirurgico del Bassini organizza e programma interventi in elezione per le Divisioni di: Chirurgia Generale (prevalentemente addominale; pazienti selezionati per bariatrica) e Vascolare (stenosi carotidee/angiologia), Ortopedia (artroprotesi; chirurgia della mano e del piede; sta- bilizzazione di colonna), Urologia (oncologia), Oculistica (ca- taratta), ORL (oncologia), Nefrologia (confezionamento FAV, posizionamento cateteri Tenckhoff per dialisi peritoneale), con un volume di accessi che si aggira mediamente intorno alle 3000 prestazioni/anno.

Da oltre 10 anni presso la nostra Struttura è attiva una stretta

collaborazione con i colleghi Anestesisti per la gestione del-

l’accesso dei pazienti diabetici noti o iperglicemici di primo ri-

scontro al Servizio di Pre-ricovero, secondo uno specifico PDTA

(DAR-SAR-PCH-PBA-IP-005 21.01.2013 - REV 2 bis: Fig. 1).

Figura 1 Flow-chart per gestione pre-, intra- e postoperatoria del paziente diabetico o iperglicemico di primo riscontro che accede al Pre-ricovero Chirurgico.

rurgico in elezione, diventava anche un momento educativo in cui fare “prevenzione” rispetto alla diagnosi precoce o alla pro- gressione della malattia misconosciuta.

Non avevamo però un orientamento preciso circa l’ampiezza del problema.

L’esperienza condotta ha permesso di evidenziare l’impor- tanza delle alterazioni misconosciute della glicemia, che inte-

ressano oltre un quarto dei pazienti che accedono al Servizio di Pre-ricovero.

La percentuale è senza dubbio elevata, anche se non ab- biamo a disposizione dati clinici che permettano di identifi- care come “particolarmente a rischio” questa quota del campione (familiarità per diabete, BMI, compresenza di altre problematiche dismetaboliche).

Un programma per la diagnosi del diabete di tipo 2 misconosciuto 163

L’esecuzione della glicemia rientra negli esami di routine normalmente effettuati, ma porre l’attenzione sui valori “non diagnostici” per diabete ha consentito, attraverso l’esecu- zione del dosaggio dell’HbA

, di identificare un numero

elevato di pazienti (oltre il 20% dei soggetti sottoposti a screening) che necessitano di ulteriore inquadramento clinico.

Inoltre, quasi il 6% dei pazienti valutati è stato identificato

Figura 2 Fac-simile della lettera inviata al Curante per i pazienti che abbiano avuto riscontro di alterata glicemia a digiuno (IFG)

agli esami effettuati in Pre-ricovero Chirurgico.

Un programma per la diagnosi del diabete di tipo 2 misconosciuto 165

come affetto da diabete di tipo 2, confermando l’assioma per cui “per ogni paziente già noto per diabete ce n’è un altro già diabetico, ma non ancora riconosciuto”.

Una più attenta riflessione sui dati ha consentito di eviden- ziare come criticità l’elevata frequenza di iperglicemie “falsa- mente positive”: in quasi l’80% di questi casi infatti l’HbA

è risultata normale (< 42 mmol/mol), non confermando la pre- senza di diabete.

Forse questo dato potrebbe riflettere alcune indicazioni com- parse in letteratura circa la necessità di considerare anche li- velli di HbA

fra 38 e 42 mmol/mol come “suggestivi” per le condizioni di “prediabete”

.

La recente segnalazione della maggiore attendibilità dell’ese- cuzione di OGTT (oral glucose tolerance test) per identificare i soggetti affetti da IFG (e impaired glucose tolerance, IGT, ov- viamente) rispetto alla determinazione di HbA

, può essere un ulteriore stimolo nei confronti dei medici curanti, per far ef- fettuare test di secondo livello (curva da carico orale con glu- cosio) agli assistiti meritevoli di ulteriori accertamenti (come desumibile dalla figura 2).

Alla luce di questi dati, abbiamo pertanto rivalutato il percorso diagnostico, anche per rendere più sostenibile economica- mente il programma di screening avviato, identificando, a par- tire dal 2015, un diverso “cut-off” per far scattare il dosaggio di HbA

, cioè una glicemia > 109 mg/dl, come da indicazioni OMS sulla diagnosi dell’IFG (Standard Italiani per la cura del diabete 2014, capitolo 1, pagina 17)

.

Il nostro lavoro non ha la pretesa di essere uno studio clinico sulla frequenza delle alterazioni del metabolismo glucidico nella popolazione afferente alla degenza ospedaliera in ele- zione, ma vuole fornire l’opportunità di “anticipare” la diagnosi, attraverso un PDTA sull’iperglicemia “non diagnostica” che coniughi efficacia e fattibilità, considerando anche il rapporto

“costi/benefici”.

Ci sembra comunque opportuno sottolineare la possibilità di aver utilizzato pro-attivamente, come “risorsa” di screening precoce, un canale di accesso alle strutture sanitarie altrimenti sottoutilizzato.

Conflitto di interessi

Nessuno.

Bibliografia

1. Malmberg K for the DIGAMY Study Group. Prospective ran- domised study of intensive insulin treatment on long-term sur- vival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. Brit Med Jour 1997;314:1512-5.

2. Van Den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruy- ninckk F, Schetz M et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67.

3. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi E. Hyperlycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. Jour Clin End Met 2002;87:978-82.

4. Wiener RS, Wiener DC, Larson RJ. Benefits and risks of tight glu- cose control in critically ill adults. A meta-analysis. JAMA 2008;

300:933-44.

5. Inzucchi SE, Siegel D. Glucose control in the ICU – How tight is too tight? N Engl J Med 2009;360:1346-49.

6. The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conven- tional glucose control in critically Ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283-97.

7. Moghissi ES, Hirsch IB, Koritkowski MT, Inzucchi SE, Di Nardo M, Umpierrez GE et al. American Association of Clinical Endocrinol- ogists and American Diabetes Association Consensus Statement of inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009;32:1119-31.

8. Dhatariya K, Levy N, Kilvert A, Watson B, Cousins D, Flanagan D et al.; Joint British Diabetes Societies. NHS Diabetes guidelines for the perioperative management of the adult patient with dia- betes. Diabet Med 2012;29:420-33.

9. Gruppo AMD Diabete e Inpatient. Percorsi assistenziali ospedale- territorio 2014. In collaborazione con ANMCO, ANMDO, SIC, SIMEU e FIMEUC: http://www.aemmedi.it/files/Gruppi_a_Pro- getto/percorsi_ospedale-territorio_def.pdf

10. Standard Italiani per la cura del diabete 2014. http://www.stan- darditaliani.it/skin/www.standarditaliani.it/pdf/STANDARD_2014_

May28.pdf

11. Lorenzo C, Wagenknecht LE, Hanley AJ, Rewers MJ, Karter AJ, Affner SM. A1c between 5.7 and 6.4% as a marker for identifying pre-diabetes, insulin sensitivity and secretion, and cardiovascu- lar risk factors: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS). Diabetes Care 2010;33:2104-9.

12. Chilelli C, Cosma C, Ragazzi E, Burlina S, Zaninotto M, Plebani M et al. Screening with HbA

identifies only one in two individu- als with diagnosis of prediabetes at oral glucose tolerance test:

findings in a real-world Caucasian population. Acta Diabetol 2014;51:875-82.

Tabella 1 Descrizione dei risultati dello screening (applicato sui pazienti con accesso consecutivo al Servizio di Pre-ricovero nell’arco di un anno).

Accessi (n) Glicemia

HbA

42-48 mmol/mol HbA

> 48 mmol/mol 6/2013-6/2014 101-125 mg/dl

2925 758 (25,9%) 113 (14,9%) 45 (5,9%)