AL MAGNIFICO RETTORE DELL’ UNIVERSITA’ TELEMATICA “GIUSTINO FORTUNATO”
Mod. N° 43 – Rev. 0 del 06/11/06
CONFERIMENTO DELEGA
(compilare la scheda in tutte le sue parti)
N° matricola __________________
Il/La sottoscritt_ _________________________________________________________________________
nat_ a ___________________________________________________ (prov. ___) il ___/_____/__________
residente in _______________________________________ (prov. __________) c.a.p. _________________
in Via _______________________________________________________________________ n. ________
tel.abitazione ____________________________________ Tel Cell.________________________________
documento di riconoscimento n° _____________________________ rilasciato da ______________________________ il __________________
DELEGA
__ l __ Sig. _______________________________________________________________________ nat ___
a _______________________________________________________ Prov. (___) il ____/____/_________
n° documento _______________________________________ al ritiro della seguente documentazione:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
per proprio conto, sollevando l’Amministrazione da un eventuale uso improprio, smarrimento o distruzione dei suddetti documenti da parte del delegato.
Allega:
Fotocopie dei documenti di riconoscimento del delegato e del delegante.
____________________, ____/____/_____
luogo e data
________________________________________________
firma leggibile
