1 di 4 Allegato 1/A - domanda di partecipazione
All'Inail
Direzione centrale acquisti P.le G. Pastore, 6
00144 Roma
Oggetto: Procedura aperta ai sensi dell’art. 60 del d.lgs. 50/2016 per la fornitura di calzature ortopediche su misura semilavorate per i reparti produttivi del Centro protesi
Il sottoscritto ……… nato a ………... il
………..……, in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa .
……… con sede in ………, codice fiscale n.
………, partita Iva ……….,
chiede
che l’impresa sopra indicata sia ammessa a partecipare alla procedura aperta in oggetto, CIG 757768577A, in qualità di:
(barrare la casella)
impresa individuale (art. 45, comma 2, lett. a) del d.lgs. 50/2016);
società (specificare tipo)
………..
consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, comma 2, lett.
b) del d.lgs. 50/2016)
indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………….…………...…
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
consorzio tra imprese artigiane (art. 45, comma 2, lett. b) del d.lgs. 50/2016) indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………….…………...…
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
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………….………..…...
consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. c) del d.lgs. 50/2016) indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………….…………...…
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
mandataria di un raggruppamento temporaneo (art. 45, comma 2, lett. d) del d.lgs. 50/2016):
tipo orizzontale
costituito
non costituito
elencare denominazione di ciascuna impresa:
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………….…………...…
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
………..codice fiscale ……….sede……….…. ruolo
………..……..…..……
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………....
mandataria di un consorzio ordinario di concorrenti (art. 45, comma 2, lett. e) del d.lgs. 50/2016);
elencare denominazione di ciascuna impresa:
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………….…………...…
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
………..codice fiscale ……….sede……….…. ruolo
………..……..…..……
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………....
aggregazione di imprese di rete (art. 45, comma 2, lett. f) del d.lgs. 50/2016):
dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;
dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica;
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dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune ovvero se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria;
elencare denominazione di ciascuna impresa:
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………….…………...…
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
………..codice fiscale ……….sede……….…. ruolo
………..……..…..……
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………....
GEIE (art. 45, comma 2, lett. g) del d.lgs. 50/2016).
elencare denominazione di ciascuna impresa:
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………….…………...…
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
………..codice fiscale ……….sede……….…. ruolo
………..……..…..……
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………....
A tal fine, sotto la propria responsabilità, dichiara:
1) che gli indirizzi di posta elettronica ordinaria e di pec ai quali vanno inviate le comunicazioni di cui al d.lgs. 50/2016 sono i seguenti:
indirizzo pec: ………..
indirizzo posta elettronica ordinaria: ………..
autorizzando espressamente la stazione appaltante all’uso, anche esclusivo, dei suddetti mezzi per effettuare le comunicazioni.
2) di essere informato che l’amministrazione non sarà responsabile per il tardivo o mancato recapito delle comunicazioni di cui al precedente punto 1) in caso di mancata indicazione dei dati suddetti e/o di mancato avviso del cambiamento degli indirizzi mail e/o di cambiamenti degli indirizzi delle sedi legali e/o operative di questa impresa;
3) di impegnarsi a rimborsare le spese di pubblicità di cui al paragrafo 22 del disciplinare di gara, ai sensi dell’art. 216, comma 11, del d.lgs. 50/2016 e del decreto del Ministro delle infrastrutture e dei trasporti del 2 dicembre 2016 (pubblicato sulla G.U. n. 20 del 25 gennaio 2017), emanato in attuazione dell'art.
73, comma 4, del d.lgs. n. 50/2016.
________________, li ____________ firma del legale rappresentante
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N.B. La domanda di partecipazione è sottoscritta con le modalità indicate al paragrafo 14 del disciplinare di gara.
FIRMA _______________________ per l’Impresa ________________________
FIRMA _______________________ per l’Impresa ________________________
FIRMA _______________________ per l’Impresa ________________________
FIRMA _______________________ per l’Impresa ________________________
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