Corso di Laurea in Infermieristica
Accertamento Infermieristico Post operatorio 1°livello AA 2009-2010
SCHEDA D’ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO
POST OPERATORIO IMMEDIATO 1
AD USO DIDATTICO
STUDENTE__________________________________________Matricola_____________
TUTOR______________________________________________
1 Dall’uscita del paziente dalla sala operatoria ad un massimo di 4 ore post-operatorie
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Il paziente presenta dolore? no sì; se sì specificare la sede:………
specificare l’intensità (VNS) n°………
*Per valutare l’intensità del dolore compilare la seguente scala chiedendo al paziente:
“Quale numero da 0 (nessun dolore) a 10 (peggior dolore immaginabile) si avvicina di più alla sensazione di dolore che sta provando?”
Nessun dolore 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Peggior dolore immaginabile
Verbal Numerical Scale (VNS)
FREQUENZA RESPIRATORIA:…….…………n°atti resp./min
- caratteristiche della frequenza: bradipnea eupnea tachipnea - dispnea si no - ortopnea : si no
- caratteristiche del ritmo: regolare irregolare con periodi di apnea
- caratteristiche della profondità: superficiale normale profondo - saturazione O2………..%
- se terapia con O2 indicare lt/min………- tipo di presidio utilizzato ………..
PRESSIONE ARTERIOSA:………..mm/Hg
- caratteristiche della pressione: ipoteso normoteso iperteso
FREQUENZA CARDIACA:………n°batt/min: radiale apicale altro……….……….
- caratteristiche del ritmo: ritmico aritmico
- caratteristiche della frequenza: bradicardico in range tachicardico
- caratteristiche della qualità: scoccante/forte normale/facile da palpare debole/filiforme - presenza di polsi: tibiale dx sx ; pedideo dx sx ; femorale dx sx; brachiale dx sx
TEMPERATURA CORPOREA:…………..°C ascellare timpanica altro………
- caratteristiche delle temperatura corporea: ipotermia ipertermia normotermia - caratteristiche della febbre: continua intermittente remittente ricorrente - presenza di brividi: sì no
URINE: ……….….ml
- caratteristiche quantitative: anuria oliguria poliuria
- caratteristiche qualitative: ematuria piuria con sedimento ipercromiche
- se presenza di catetere: data di posizionamento ……… tipo di catetere……… n° calibro……….
- se presenza di catetere ureterale indicare se: dx sx; nefrostomia: dx sx ureterostomia dx sx
- presenta ileostomia ? no si presenta colonstomia ? no si - caratteristiche della stomia: rosea arrossata sanguinante
PRESENZA DI LESIONI: no sì ; se si specificare quali: fratture; ferite chirurgiche; se sì
specificare la sede:………
Breve presentazione del paziente:……….………..…
... …….
……….…
………
tipo di intervento:……….………..………..….
tipo di anestesia:………...
il paziente torna dalla Sala Operatoria alle ore:……… Stato di coscienza: vigile non vigile il colore cute è: pallido cianotico arrossato roseo; umidità della cute: secca umida normale temperatura della cute calda fredda normale
Indicare la terapia del paziente eseguita fino al giorno dell’intervento chirurgico……….
………
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Osservazioni circa l’aspetto della medicazione: (es. medicazione pulita, sporca, ed asciutta ecc.)
………
………
Sono presenti dei drenaggi? no sì; se sì specificare;
il tipo ………la sede………..……….dx sx
le caratteristiche del liquido drenato ………..………CC……….
il tipo ………la sede………..……….dx sx
le caratteristiche del liquido drenato ………..………CC……….
il tipo ………la sede………..……….dx sx
le caratteristiche del liquido drenato ………..………CC……….
Il paziente presenta nausea? no sì; Il paziente presenta vomito? no si Il paziente presenza SNG no si; se sì indicare la quantità. ml……….
indicare le caratteristiche del contenuto gastrico: aria gastrico biliare enterico ematico caffeano
Indicare il tipo di infusioni in corso:
Terap. infusionale………...Velocità: ml/h……… CVC CVP
Terap. infusionale………...Velocità: ml/h……… CVC CVP
Terap. infusionale………...Velocità: ml/h……… CVC CVP
Indicare se terapia antalgica in corso no sì; se sì indicare il tipo di presidio utilizzato (es.elastomero..,);
………
tipo di farmaco……….………via di somministrazione………
Indicare la terapia prescritta dopo l’intervento ed la corrispettiva via di somministrazione:
………
………
Sono in corso emotrasfusioni, oppure sono previste? Specificare il n° di unità trasfuse……… specificare la tipologia delle unità trasfuse; eritrociti plasma piastrine
Sono richiesti nel post operatorio dei controlli ematochimici? no sì; se sì specificare quali ed i corrispettivi valori alterati
Esami ematochimici:……….valori alterati………
Esami ematochimici:……… valori alterati………
Esami ematochimici: ………valori alterati………
Esami ematochimici: ………valori alterati………
Esami ematochimici: ………valori alterati………
Confronto il valore degli esami ematochimici eseguiti nel pre-operatorio con quelli eseguiti nell’immediato post-operatorio e trascrivi tutti quelli che hanno subito delle variazioni
Variazioni dei valori ematochimici
Data Esame Valore
Sono state richieste nel post operatorio delle indagini diagnostiche? no si; se sì specificare quali
………..….
Note………
Firma dello studente………
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PROCESSO DIAGNOSTICO
QUALI SONO LE
IPOTESI DI PROBLEMA? QUALI SONO LE IPOTESI DI PROBLEMA?
QUALI SONO LE IPOTESI DI PROBLEMA?
QUALI SONO LE IPOTESI DI PROBLEMA?
Quali sono i dati rilevanti?
PAZIENTE
ACC.TO MIRATO
ACC.TO
MIRATO ACC.TO
MIRATO
ACC.TO MIRATO
Il problema può essere confermato?
Di quali altri dati abbiamo
bisogno ?
QUALI DATI SOSTENGONO TALE ’IPOTESI?
Si
QUALI DATI SOSTENGONO TALE IPOTESI?
QUALI DATI SOSTENGONO TALE IPOTESI?
QUALI DATI SOSTENGONO TALE IPOTESI?
Abbiamo dati
sufficienti per confermare l’ipotesi?
NO
NO
Si
P.E.S.
P.E.S.
Il problema può essere
confermato? Il problema può essere
confermato?
Il problema può essere confermato?
Di quali altri dati abbiamo
bisogno ?
Di quali altri dati abbiamo
bisogno ?
Di quali altri dati abbiamo
bisogno ?
NO NO
NO
Si Si Si
NO NO
NO
P.E.S.
P.E.S.
P.E.S.
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Accertamento Infermieristico Post operatorio 1°livello AA 2009-2010 PAZIENTE
Il problema può essere confermato?
Di quali altri dati abbiamo
bisogno ?
Si
Abbiamo dati
sufficienti per confermare l’ipotesi?
NO
NO
Si
P.E.S.
P.E.S.
Il problema può essere
confermato? Il problema può essere
confermato?
Il problema può essere confermato?
Di quali altri dati abbiamo
bisogno ?
Di quali altri dati abbiamo
bisogno ?
Di quali altri dati abbiamo
bisogno ?
NO NO
NO
Si Si Si
NO NO
NO
P.E.S.
P.E.S.
P.E.S.
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