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CONCORSO NAZIONALE #DanceNow II Ed

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Academic year: 2022

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(1)

CONCORSO NAZIONALE #DanceNow II Ed

MODULO DI ISCRIZIONE (da compilare per ogni coreografia presentata) SEZIONE: CLASSICO CONTEMPORANEO MODERNO HIP HOP PROPEDEUTICA COMPOSIZIONE COREOGRAFICA

CATEGORIA: Children I (4-7anni) Children II (8-10anni) Juniores I (11-13anni)

Juniores II (14-17anni) Senior (over18) Composizione Coreografica (senza limiti d’eta)

Nome SCUOLA __________________________________________________________________________________

Titolo della COREOGRAFIA

______________________________________________________________

Nome COREOGRAFO ______________________________________________________________________________

Titolo e Autore BRANO MUSICALE____________________________________________________ Durata __________

ELENCO PARTECIPANTI (max 12) e LIBERATORIA

1

COGNOME E NOME _____________________________________________________________________________

NATO A _____________________________________________IL ________________________________________

VIA __________________________________________________N° ______________________________________

CITTA’ _____________________________________PROV ______N° Tessera AICS ___________________________

2

COGNOME E NOME _____________________________________________________________________________

NATO A _____________________________________________IL ________________________________________

VIA __________________________________________________N° ______________________________________

CITTA’ _____________________________________PROV ______N° Tessera AICS ___________________________

3

COGNOME E NOME _____________________________________________________________________________

NATO A _____________________________________________IL ________________________________________

VIA __________________________________________________N° ______________________________________

CITTA’ _____________________________________PROV ______N° Tessera AICS ___________________________

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COGNOME E NOME _____________________________________________________________________________

NATO A _____________________________________________IL ________________________________________

VIA __________________________________________________N° ______________________________________

CITTA’ _____________________________________PROV ______N° Tessera AICS ___________________________

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COGNOME E NOME _____________________________________________________________________________

NATO A _____________________________________________IL ________________________________________

VIA __________________________________________________N° ______________________________________

CITTA’ _____________________________________PROV ______N° Tessera AICS ___________________________

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CONCORSO NAZIONALE #DanceNow II Ed

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COGNOME E NOME _____________________________________________________________________________

NATO A _____________________________________________IL ________________________________________

VIA __________________________________________________N° ______________________________________

CITTA’ _____________________________________PROV ______N° Tessera AICS ___________________________

7

COGNOME E NOME _____________________________________________________________________________

NATO A _____________________________________________IL ________________________________________

VIA __________________________________________________N° ______________________________________

CITTA’ _____________________________________PROV ______N° Tessera AICS ___________________________

8

COGNOME E NOME _____________________________________________________________________________

NATO A _____________________________________________IL ________________________________________

VIA __________________________________________________N° ______________________________________

CITTA’ _____________________________________PROV ______N° Tessera AICS ___________________________

9

COGNOME E NOME _____________________________________________________________________________

NATO A _____________________________________________IL ________________________________________

VIA __________________________________________________N° ______________________________________

CITTA’ _____________________________________PROV ______N° Tessera AICS ___________________________

10

COGNOME E NOME _____________________________________________________________________________

NATO A _____________________________________________IL ________________________________________

VIA __________________________________________________N° ______________________________________

CITTA’ _____________________________________PROV ______N° Tessera AICS ___________________________

11

COGNOME E NOME _____________________________________________________________________________

NATO A _____________________________________________IL ________________________________________

VIA __________________________________________________N° ______________________________________

CITTA’ _____________________________________PROV ______N° Tessera AICS ___________________________

12

COGNOME E NOME _____________________________________________________________________________

NATO A _____________________________________________IL ________________________________________

VIA __________________________________________________N° ______________________________________

CITTA’ _____________________________________PROV ______N° Tessera AICS ___________________________

SCUOLA DI DANZA ________________________________________________________n° Aff. AICS

____________

RESPONSABILE con diritto di PASS ___________________________________________________________________

TELEFONO_____________________________________email _____________________________________________

IL/LA responsabile dichiara:

che agisce in nome e per conto degli allievi iscritti con il presente modulo, di essere in possesso della certificazione medica secondo la normativa vigente,

di essere in possesso dell'autorizzazione dei genitori o di chi esercita la patria potestà di minorenni, di essere responsabile dell'autenticità e veridicità della documentazione fornita,

che allievi e genitori sono a conoscenza che lo spettacolo sarà ripreso in video e fotografato, autorizzando l'organizzazione ad utilizzare, riprodurre e fissare con qualsiasi procedimento a trasmettere e diffondere le registrazioni o fotografie della propria immagine, che la coreografia è libera da vincoli SIAE,

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CONCORSO NAZIONALE #DanceNow II Ed

di sollevare l'organizzazione da qualsiasi responsabilità per danni a persone e cose che dovessero verificarsi prima, durante e dopo lo svolgimento del Concorso, di avere ricevuto le informazioni di cui all'art.13 del D.lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti da me riconosciuti dalla legge ex art. 7 D.lgs. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati, acconsento al trattamento dei miei dati da parte dell'organizzazione per finalità' connesse all'iniziativa stessa di avere letto, conoscere ed accettare incondizionatamente tutte le norme del Regolamento del Concorso,

ALLEGO AL MODULO DI ISCRIZIONE: copia bonifico bancario, dichiarazione possesso certificati medici in corso di validità e fotocopia documento personale

DATA_______________FIRMA del PRESIDENTE della Società______________________________________

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