Allegato 1 N.B. BARRARE LE CASELLE
La barratura delle caselle e le relative indicazioni richieste per i campi contrassegnati con l’asterisco (*) sono obbligatorie, a pena di esclusione.
RACCOMANDATA A.R All’INAIL
Direzione Centrale
Prevenzione
Protocollo Stanza 1005 Piazzale Giulio Pastore, 6 00144 ROMA
Il/la sottoscritto/a
_____________________________________________________________________(*) presa visione dell’avviso pubblico emesso da codesto Istituto, chiede di essere ammesso/a alla procedura comparativa per il conferimento di un incarico di management del progetto “La responsabilità è legalità” codice concorso: ___________(*).
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni
civili e penali,
previste dall’art. 76 del citato D.P.R., cui incorrerebbe in caso di dichiarazioni false e mendaci,
DICHIARA
di essere nato il __________________ a _____________________________ prov. ___ (*) Cod.Fiscale____________________________________________________ sesso M F
di essere residente a ________________________________ (prov. ___) (*) Via /piazza ______________________________________________________n._________
CAP__________
di indicare il seguente recapito presso il quale ricevere ogni comunicazione relativa alla selezione (specificare solo se diverso dalla residenza anagrafica)
_______________________________________________________________________________________
__
tel. _____________________________celI. __________________________e- mail______________________
(facoltativi)
di essere in possesso della cittadinanza ___________________________ (*)
(specificare se italiana o di altro paese membro dell’Unione Europea o equiparato)
di godere dei diritti politici (*)
di non avere riportato condanne penali o provvedimenti a carico riguardanti l’applicazione di misure di prevenzione, decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale (*)
di non avere procedimenti penali in corso(*)
che non sussistono cause limitative della propria capacità di sottoscrivere contratti con la Pubblica Amministrazione e di espletare l’incarico oggetto della selezione (*)
di essere in possesso del diploma di laurea in ___________________________
conseguito presso l’Università degli Studi
_____________________________________________in data _____________________
con la votazione _____________________ (*)
Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa, di cui all’art. 10 dell’avviso pubblico, sul trattamento dei dati personali ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003.
- Allega:
curriculum formativo e professionale, datato e firmato
elenco in carta libera contenente ulteriori titoli valutabili, datato e firmato
- Allega ai sensi dell’art.38, c.3, del DPR 445/2000, fotocopia del seguente
documento d’identità, in
corso di validità: ____________________, rilasciato da__________________________
Data __________________________
_______________________
(firma per esteso e leggibile)
