CAPITOLO 6 RISULTATI
Nel periodo Febbraio 2009/Febbraio 2016 sono stati condotti presso l’ospedale veterinario 13342 cani in totale. Sono state esaminate 117 cartelle cliniche di cani riportanti una sintomatologia epilettica e sono stati osservati retrospettivamente 80 casi che hanno soddisfatto i nostri criteri di selezione. 6.1 Segnalamento
Nella totalità dei cani ci sono 7302 femmine (di cui 1974 sterilizzate) e 6040 maschi (di cui 316 castrati). Degli ottanta cani selezionati 33 sono femmine (41,25%) di cui 13 sterilizzate (39,39%) e 47 cani sono maschi (58,75%), di cui 5 castrati (10,64%). Rispetto alla totalità della popolazione canina del periodo le femmine selezionate sono 0,54% e i maschi 0,64%.
Gli 80 casi con sintomatologia epilettica, rapportato al numero totale dei casi del periodo, mostrano una prevalenza del 5,9%.
Degli ottanta cani, 26 erano meticci e 54 di razza pura (Tabella n° 6.1).
La razza con maggiore prevalenza di crisi epilettiche è il Manchester Terrier, mentre quella con la prevalenza minore è il Pastore Tedesco.
L’età al momento dell’esame clinico e della diagnosi era compresa tra i 4 mesi e i 192 mesi (età media 80,68 mesi, mediana 84 mesi).
In particolare, dei 24 cani con epilessia idiopatica, 9 erano meticci e 15 di razza pura (Tabella n°6.2).
6.2 Diagnosi
In base alla diagnosi, i cani sono stati inseriti nei seguenti gruppi: Epilessia sintomatica, Epilessia reattiva, Epilessia Idiopatica (Grafico n° 6.1).
Il gruppo epilessia sintomatica (Tabella n° 6.3) è stato a sua volta suddiviso nei sottogruppi: traumi, malattie infettive,
neoplasie intracraniche, sospetto
anomalie intracraniche.
Tra i vari sottogruppi il più rappresentato è stato quello di sospetta anomalia intracranica (5 cani), basato sulla visita clinica, esami emato-biochimici ed esame neurologico ma non confermato mediante
esami di diagnostica per immagini avanzata.
Il gruppo epilessia reattiva (Tabella n° 6.4) è stato suddiviso nei sottogruppi malattie metaboliche, intossicazioni e co-morbilità.
Le malattie metaboliche più
rappresentate (Tabella n° 6.5) sono state epatopatie (n=7) e neoplasie (n=7), seguite da ipoglicemia (n=4), ipotiroidismo (n=3), ipoparatiroidismo (n=2), nefropatie (n=2), pancreatite (n=1), colpo di calore (n=1). Per
quanto riguarda l’ipoglicemia,
sappiamo che in genere deriva un aumento della captazione di glucosio (come nel caso di insulinoma o eccessiva somministrazione iatrogena
di glucosio) o una ridotta produzione (Hess, 2008). In questi casi non è stata accertata per tutti la causa. Solo un cane ha riscontri di pancreatite acuta mentre per un altro vi è un sospetto di neoplasia pancreatica, però, non confermato. Dei 3 cani ipotiroidei, invece, solo uno presentava una diagnosi prima di essere trattato con farmaci antiepilettici (AEDs), mentre sugli altri due sono stati effettuati i dosaggi degli ormoni tiroidei quando erano già in terapia. Tuttavia non ci sono sufficienti informazioni che possano indurci a sospettare che gli animali fossero già affetti da ipotiroidismo prima dell’utilizzo di AEDs o se questo abbassamento degli ormoni tiroidei fosse un’interferenza sviluppata in conseguenza alla terapia farmacologica con Fenobarbital o un’ euthyroid sick syndrome (Gaskill, 2000; Von Klopmann, 2006).
Per quanto riguarda le intossicazioni, quelle note erano 5 (n=2 glicole etilenico, n=1 metaldeide, n=1 farmaco antitubercolare Nicozid (Isoniazide), n=1 piretroidi. Gli altri 2 casi di intossicazioni sono basati sul sospetto, in base ai sintomi clinici e all’interrogatorio anamnestico rivolto al proprietario.
Uno dei due è stato trattato con induzione del vomito, mentre il secondo cane è stato sottoposto ad eutanasia per status epiletticus.
Le co-morbilità (Tabella n° 6.6), invece raggruppano quei casi che presentano più di una patologia metabolica in grado di provocare una sintomatologia epilettica. Il gruppo maggiormente rappresentato associa epatopatia e nefropatia (n=4), seguita da epatopatia e iperadrenocorticismo (n=2). Delle
altre associazioni se n’è riscontrata solo una per tipo, ma abbiamo riscontrato che la patologia maggiormente rappresentata è stata l’epatopatia (n=9).
Infine, un gruppo importante è rappresentato dall’epilessia idiopatica (Tabella n° 6.7), confermata tramite RM (n=5) o presunta in base all’anamnesi e ai risultati dell’intero percorso diagnostico, ma non confermata mediante tecniche avanzate di diagnostica per immagini (n=19).
6.3 Sintomi e segni clinici
Sono state analizzate, per tutti gli 80 casi, le manifestazioni cliniche basate sul racconto del proprietario e in alcuni casi la visione diretta (Tabella n° 6.8). I risultati sono stati, in ordine di frequenza, crisi singole generalizzate (n=36), crisi singole parziali (n=15), crisi multiple in cluster (n=9), crisi sia singole sia in cluster in momenti diversi (n=7), status epiletticus (n=4), crisi singole sia generalizzate sia parziali in momenti diversi (n=3), crisi singole generalizzate ed episodi di status epiletticus (n=3), crisi
inizialmente parziali con generalizzazione secondaria (n=2), crisi sia singole sia in cluster ed episodi di status epiletticus (n=1).
In particolare, sono stati osservati i tipi di crisi nei cani con epilessia idiopatica (Tabella n° 6.9).
Dieci cani su 24 hanno avuto solo crisi singole generalizzate tonico-cloniche, 3 cani hanno avuto solo crisi a cluster (sempre di tipo tonico-clonico) e 4 hanno avuto crisi dello stesso tipo sia singole sia a grappolo. Due cani hanno avuto solo crisi parziali, mentre altri 2 hanno avuto crisi parziali (uno tremori localizzati alla testa e uno contrazioni della parte destra del muso) con generalizzazione secondaria a tutto il corpo. Un solo cane ha avuto crisi sia parziali (movimenti di apertura e chiusura della bocca) sia crisi generalizzate tonico-cloniche. Un cane ha avuto crisi generalizzate ed episodi di status
epiletticus e uno ha avuto crisi generalizzate singole, a cluster ed episodi di status epiletticus.
Sono state poi analizzate le manifestazioni, riportate dai proprietari, durante le fasi pre-ictale, post-ictale e il periodo inter-ictale nei gruppi di cani affetti da sintomatica (Tabella 6.10) e reattiva (Tabella 6.11).
Analizzando nel dettaglio le manifestazioni cliniche dei cani con epilessia idiopatica, tutti avevano un periodo inter-ictale normale; 8 cani hanno manifestato segni pre-ictali e i più frequenti sono stati: agitazione (n=3), disorientamento (n=2), ricerca del proprietario (n=2), seguiti da
vocalizzazioni, polidipsia, guaiti, leccare il pavimento, annusare intorno a se, atassia, head pressing (Tabella n° 6.12).
Tredici cani hanno manifestato segni post-ictali e i comportamenti più rappresentati sono stati: disorientamento (n=5), vocalizzazioni (n=3), barcollamento (n=3), agitazione (n=3), polifagia (n=2), non riconoscimento dei proprietari (n=2), difficoltà nella deambulazione (n=2), ipereccitazione (n=2), pica, scialorrea, camminare in continuazione, paura, abbattimento,
6.4 Terapia e follow-up
Secondo i dati in nostro possesso, dei 12 cani con epilessia sintomatica, 3 sono stati trattati con la terapia eziologica specifica, 6 con terapia sintomatica antiepilettica (di cui 3 sono stati in seguito sottoposti ad eutanasia) e 3 non sono stati sottoposti a terapia.
Dei 44 cani con epilessia reattiva, 10 hanno ricevuto una terapia eziologica (di questi, 4 anche terapia sintomatica e 1 anche terapia di supporto ma è deceduto in seguito ad arresto cardio-circolatorio), 12 hanno ricevuto terapia di supporto (di cui 5 anche terapia sintomatica e 1 è stato sottoposto ad eutanasia), 6 sono stati sottoposti alla sola terapia sintomatica (1 sottoposto ad eutanasia) e 16 non sono stati sottoposti a terapia (di cui 3 sottoposti a eutanasia e uno morto per arresto cardio-circolatorio).
Dei cani con epilessia idiopatica presunta o confermata (Tabella n° 6.14), 5 non sono stati sottoposti a terapia per volere dei proprietari (21%), 1 è deceduto per edema polmonare prima di poter iniziare la terapia (4%), 18 sono stati sottoposti a terapia con farmaci antiepilettici (75%).
Dei 18 cani trattati, 9 cani hanno avuto miglioramenti nella gravità e frequenza delle crisi, 9 hanno mantenuto una situazione stazionaria (Tabella 6.15).
Vediamo nel dettaglio le terapie somministrate ai 18 cani.
Il cane 1, che aveva crisi a grappolo, ha iniziato la terapia con 1,5mg/kg BID di Fenobarbital (Luminale), poi aumentato a 2,5mg/kg BID e non ha avuto più crisi.
Il cane 2 aveva crisi ogni 15-20 giorni; ha iniziato una terapia con 2,5mg/kg BID di Fenobarbital (Luminale) e la frequenza delle crisi è diminuita a una ogni 2 mesi.
Il cane 3 invece, ha iniziato una terapia con 2mg/kg BID di Fenobarbital
(Luminale) senza efficacia e con fenobarbitalemia bassa (12 g/ml con range
ottimale 20-45 g/ml). La terapia è stata incrementata a 2,5mg/kg BID e la
fenobarbitalemia è rientrata nel range, ma non vi è stato controllo delle crisi (Tabella n° 6.16).
Il cane 4 aveva una crisi al mese e veniva trattato soltanto con 1mg/kg di Diazepam rettale all’occorrenza che non è stato più efficace quando le crisi si
sono presentate ogni 15 giorni. È stata modificata perciò la terapia con 2,5mg/kg BID di Fenobarbital (Gardenale), con il risultato, non quantificato, di migliorare la situazione.
Il cane 5 aveva crisi a grappolo ogni 20 giorni, ha iniziato terapia con 5mg/kg BID di Fenobarbital (Gardenale) senza risultati e le crisi si sono progressivamente aggravate fino a causare la morte del paziente per arresto cardio-circolatorio.
Il cane 6 aveva crisi ogni 13-14 giorni e con 2,5mg/kg BID di Fenobarbital (Gardenale) non ha avuto miglioramenti.
Il cane 7 non ha avuto variazioni con 5mg/kg BID di Fenobarbital (Gardenale).
Il cane 8 aveva crisi ogni 20-25 giorni ed ha iniziato terapia con 7mg/kg BID di Fenobarbital (Gardenale) senza risultati, anzi la frequenza delle crisi è aumentata a una ogni 14 giorni (Tabella n° 6.17).
Di questi ultimi cani (6-7-8) non si sono potute più seguire l’evoluzione delle crisi e il risultato della terapia poiché i proprietari non hanno più condotto i cani presso l’ospedale veterinario.
Il cane 9, a cui sono stati somministrati 2,3mg/kg BID di Fenobarbital (Gardenale) + 10mg/kg BID di Bromuro di potassio ha mantenuto le crisi sotto controllo con una sensibile diminuzione nella frequenza delle crisi.
Il cane 10 aveva crisi singole generalizzate tonico-cloniche a frequenza quasi mensile. È stato messo in terapia con 1,2 mg/kg BID di Fenobarbital (Gardenale) senza risultati. Il Fenobarbital è stato, dunque, incrementato a 2,5 mg/kg BID e sono stati aggiunti 2 mg/kg di Bromuro SID che hanno promosso una diminuzione sia della durata sia della frequenza delle crisi (Tabella n° 6.18).
Il cane 11 ha iniziato la terapia con 0,5mg/kg BID di Fenobarbital (Luminale) che non hanno avuto efficacia, è stato quindi aggiunto Fenobarbital (Gardenale) alla dose di 3mg/kg BID, che hanno tenuto sotto controllo le crisi. Dopo qualche mese si sono ripresentate 1-2 crisi a settimana e alla terapia sono stati aggiunti 9mg/kg BID di Bromuro di potassio ma la frequenza delle crisi è rimasta altalenante (Tabella n° 6.19).
Il cane 12 ha iniziato la terapia con 0,5mg/kg BID di Fenobarbital (Gardenale), poi aumentato a 1,5mg/kg, ma dopo 5 mesi sono ricominciate le crisi. La dose di Fenobarbital è stata portata a 3mg/kg BID con aggiunta di 24mg/kg SID di Bromuro di Potassio e 12mg/kg di Levetiracetam (Keppra) all’occorrenza. Anche in questo caso non ci sono stati miglioramenti, anzi le crisi sono aumentate. La dose di Bromuro di potassio è stata allora portata a 48mg/kg SID ed è stato aggiunto Levetiracetam 18mg/kg BID. Anche in quest’ultimo caso, pur avendo fenobarbitalemia e bromuremia nella norma, non ci sono stati miglioramenti.
Il cane 13 ha iniziato la terapia con Magnesio valproato 10mg/kg SID + Fenobarbital (Gardenale) 2,5mg/kg BID + 1 compressa di Gamibetal complex (Buxamina 250mg, Fenobarbital 50mg, Fenitoina sodica 50mg) SID ma non ha ottenuto miglioramenti. La terapia è allora stata modificata in Fenobarbital (Gardenale) 6mg/kg BID, Bromuro di potassio 48mg/kg SID e Levetiracetam (Keppra) 36mg/kg TID. Non ci sono stati miglioramenti. Il Fenobarbital è stato aumentato a 7mg/kg BID e dopo l’ultima correzione del dosaggio c’è stato un miglioramento nella frequenza ma si sono presentate sempre crisi a grappolo (Tabella n° 6.20).
Il cane 14 aveva crisi ogni 2 mesi, poi ogni 6 mesi, in seguito ogni 15 giorni, ed è stata iniziata terapia con Fenobarbital (Gardenale) 3,8mg/kg BID + Bromuro di potassio 9mg/kg BID. Le crisi continuavano a presentarsi con diversa intensità ogni 28-40 giorni. È stata allora aggiunta Gabapentina 18mg/kg TID. Dopo un anno in assenza di crisi, il cane ha avuto una ricaduta con fenomeni convulsivi ogni 15 giorni; è stato quindi aumentato il Fenobarbital a 5mg/kg + Gabapentina 25mg/kg TID. La frequenza delle crisi è rimasta altalenante, pur avendo la fenobarbitalemia all’interno del range
terapeutico (33 g/ml) (Tabella n° 6.21).
Il cane 15 ha, dall’età di un anno, crisi a grappolo a frequenza mensile. Ha iniziato una terapia con 3mg/kg BID di Fenobarbital (Luminale) ma la frequenza delle crisi è molto aumentata. È stata, quindi, cambiata la terapia in 3,5mg/kg di Fenobarbital (Gardenale) + 13mg/kg TID di Levetiracetam (Keppra) e non ha più avuto crisi per 4 mesi. In seguito sono ricomparse crisi generalizzate tonico-cloniche (12 in 2 giorni) e la terapia è stata variata in 8,5
mg/kg BID di Fenobarbital + 20mg/kg TID di Levetiracetam + 13mg/kg BID di Gabapentina. Dopo 2 mesi sono ricomparse crisi tonico-cloniche e la terapia è stata modificata in Fenobarbital 4mg/kg BID + Levetiracetam 27mg/kg TID + Gabapentina 20mg/kg TID e 7mg/kg BID + Zonisamide (Zonegran) 13mg/kg BID. Con l’ultima terapia il cane non ha più avuto crisi epilettiche (Tabella n° 6.22). La fenobarbitalemia è stata misurata periodicamente e si è
sempre mantenuta all’interno del range terapeutico (20-45 g/ml), oscillando
tra 26 e 40 g/ml.
Il cane 16 aveva crisi ogni 15-20 giorni; è stata somministrata Imepitoina (Pexion) alla dose di 10mg/kg BID senza risultati. È stato aggiunto Fenobarbital (Gardenale) 2,7mg/kg BID, ma anche in questo caso non ci sono stati miglioramenti. La fenobarbitalemia è all’interno del range terapeutico (Tabella n° 6.23).
Il cane 17 aveva crisi ogni 10-15 giorni. Ha iniziato la terapia con 4,5mg/kg BID di Fenobarbital (Gardenale) + 30mg/kg SID di Bromuro di potassio senza miglioramenti. È stata diminuita la dose di Fenobarbital a 3,5mg/kg BID, eliminato il Bromuro, e introdotti 3,6mg/kg di Levetiracetam (Keppra) TID + 1mg/kg TID di Topiramato (Topamax). Si procede scalando gradualmente il Fenobarbital fino ad eliminarlo. Le crisi sono più lievi e meno frequenti (Tabella n° 6.24).
Il cane 18 aveva crisi ogni 2-3 mesi. Ha iniziato la terapia con 11mg/kg BID di Imepitoina (Pexion) senza miglioramenti. La dose, è dunque stata raddoppiata a 22mg/kg BID e le crisi sono diminuite di frequenza (Tabella n° 6.25).
