Capitolo quarto
1. Il ruolo del farmacista nel miglioramento dell’assistenza terapeutica.
L'immagine consolidata dei farmacisti si è basata su un modello incentrato principalmente sulla preparazione, la distribuzione e la fornitura di
medicinali. Tuttavia, questa professione si è trasformata
considerevolmente negli ultimi tempi e affronta ulteriori cambiamenti radicali mentre si sposta verso la fornitura di servizi e svolge un ruolo più importante nella promozione della salute e nella prevenzione delle
malattie. I farmacisti di comunità sono uno dei fornitori di servizi sanitari più accessibili e quindi si trovano in una posizione unica per fornire un servizio sanitario primario incentrato sul paziente.
Oggigiorno, i farmacisti collaborano con molti medici e specialisti all’interno di team multidisciplinari, promuovono una vita sana e
migliorano i risultati clinici impegnandosi attivamente nella cura diretta del paziente, sfruttando la loro preparazione e la loro competenza per effettuare una revisione dei farmaci assunti, per evitare dosaggi
inappropriati e per minimizzare le interazioni farmacologiche. Avendo l’esperienza per rilevare, risolvere e prevenire errori terapeutici e problemi correlati ai farmaci, i farmacisti assicurano anche un uso razionale ed
economico dei farmaci, contribuendo alla riduzione dei costi sanitari.
Con questo ampliamento del loro ruolo nel tempo, i farmacisti vengono riconosciuti come dei professionisti chiave per fornire cure primarie e assistenza diretta e personalizzata ai pazienti [48] [49].
Con l’obiettivo di fornire una panoramica generale dell’impatto dei
farmacisti sugli esiti terapeutici dei pazienti verranno di seguito analizzate nel dettaglio le loro varie funzioni negli ambiti dei modelli di assistenza continuativa, della gestione dei farmaci e della riduzione dei costi, della riconciliazione farmacologica, dei servizi di prevenzione e dell’educazione comportamentale [49].
1.1. Il farmacista all’interno dei modelli di assistenza continuativa.
All'interno dei team di assistenza sanitaria continuativa, dove si ha una stretta collaborazione tra pazienti, medici e farmacisti, questi ultimi stanno avendo un impatto positivo tra le diverse popolazioni di pazienti ma
soprattutto sugli gli anziani i quali, soffrendo di patologie croniche concomitanti e facendo spesso uso di politerapie, rappresentano una popolazione ideale per i loro interventi [50].
Lo scopo di questi team è fornire assistenza sanitaria di qualità più elevata a un costo ridotto, ponendo il paziente al centro della cura e sostituendo l'assistenza episodica a favore di cure coordinate con relazioni a lungo termine tra paziente e fornitore.
I principi del modello di assistenza continuativa consistono nel fatto che ogni paziente ha un medico personale che guida un team di specialisti ad assumersi la responsabilità della sua assistenza in tutte le fasi della sua vita e organizza le cure necessarie con altri operatori sanitari.
Questo tipo di assistenza ha come obiettivo quello di fornire una terapia di qualità coordinata tra tutti gli elementi del sistema sanitario; la
coordinazione è facilitata dall’utilizzo di tecnologie informatiche, registri e scambi di informazioni sanitarie su ogni singolo paziente.
I pazienti sono visti come partecipanti attivi nella loro cura e l'accesso alle terapie è migliorato attraverso sistemi come la pianificazione aperta e nuove opzioni di comunicazione.
Gli accordi di pratica collaborativa tra i vari specialisti e operatori sanitari sono una componente importante per integrare i farmacisti nei team al fine di massimizzarne l'impatto: essi possono consentire al farmacista dei ruoli ampliati come l'avvio, la modifica e il monitoraggio della terapia
farmacologica oppure l'ordinazione o la somministrazione di test di laboratorio specifici; delegare questo tipo di compiti sotto un protocollo formalizzato sfrutta la specifica competenza dei farmacisti in ambito di farmacoterapia.
Prove sui modelli di assistenza collaborativa sono state effettuate in ambito ambulatoriale (sia medico che ospedaliero) ed hanno mostrato
miglioramenti nei risultati clinici per patologie cardiovascolari e renali, per il diabete, le dislipidemie e per l’ipertensione [51].
Gli studi futuri in tale ambito dovrebbero valutare come migliorare i modelli di assistenza collaborativa, come massimizzarne l’utilizzo nella
pratica clinica e come identificare e gestire le popolazioni di pazienti più idonee [49] [51].
1.2. Il farmacista, la gestione dei farmaci e la riduzione dei costi.
I costi dell'assistenza sanitaria sono in aumento in tutto il mondo, a causa della combinazione di una serie di fattori quali la popolazione che
invecchia, il peso crescente delle malattie croniche, la politerapia, la prevalenza di errori terapeutici e l'aumento della spesa per i farmaci di anno in anno [48].
All’interno di un sistema sanitario in rapida evoluzione, con richieste sempre maggiori di risultati e cure personalizzate, il farmacista appare come uno dei professionisti della salute più accessibili per la popolazione, quindi il suo intervento ha buone opportunità di avere un impatto
significativo in tutte quelle fasce di pazienti che hanno più necessità, come i pazienti geriatrici [52].
La gestione dei farmaci è il principale tipo di servizio che i farmacisti possono fornire. Essa comprende la selezione dei farmaci essenziali, l'approvvigionamento, la distribuzione, il loro uso razionale e anche la riduzione dei costi mediante una revisione critica della farmacoterapia.
La riduzione dei farmaci prescritti in modo inappropriato non solo produce risparmi nel costo di ogni singolo farmaco, ma riduce anche il rischio di eventi avversi da farmaco che spesso contribuiscono a ricoveri ospedalieri prolungati e costosi [48]. Poiché l'uso improprio dei farmaci è uno dei motivi più significativi per la riammissione ospedaliera dei
pazienti, l'importanza dell'assistenza farmaceutica integrativa che ottimizza la compliance e riduce al minimo gli eventi avversi ai farmaci, ha creato un'opportunità vitale per i farmacisti di chiudere l'anello debole in un ecosistema altamente vulnerabile.
La gestione dei farmaci condotta dai farmacisti ha dimostrato di migliorare l’aderenza e di ottimizzare la farmacoterapia nei pazienti con malattie acute e croniche come il diabete, le dislipidemie, l’insufficienza cardiaca, l’asma e l’HIV [49]. Le malattie croniche sono la principale causa di morte e disabilità in tutto il mondo e la loro gestione rappresenta oltre i due terzi della spesa sanitaria globale: i farmacisti hanno dunque il potenziale per ridurre notevolmente i costi sanitari, monitorando al tempo stesso la
terapia farmacologica per ottenere i risultati clinici desiderati ed evitare gli eventi avversi [48].
1.3. Il farmacista e la riconciliazione farmacologica.
Quando i pazienti passano dall'ospedale alle strutture di assistenza
domiciliare, spesso subiscono una discontinuità nella loro cura in quanto la responsabilità per la loro assistenza passa da un gruppo di fornitori
all'altro. Di conseguenza, i pazienti sono spesso l'unico collegamento tra le strutture ospedaliere e ambulatoriali in quanto la maggior parte dei
fornitori limita la propria pratica a un contesto.
Nel 70% dei casi questa transizione di cure porta a delle discrepanze tra i farmaci, le quali spesso sono in grado di provocare reazioni avverse anche di grave entità.
Per aiutare ad affrontare il coordinamento delle cure al momento della dimissione, gli ospedali stanno sempre più utilizzando programmi di assistenza transitoria da ospedale a casa che prevedono una revisione dei farmaci assunti dal paziente, in modo da facilitare il coordinamento
dell'assistenza post-dimissione.
La riconciliazione dei farmaci è, quindi, il processo di comparazione e risoluzione delle discrepanze o differenze tra i farmaci assunti da un paziente [53].
Il processo è generalmente composto da quattro fasi:
- Il primo passo è la verifica dei farmaci attualmente utilizzati dal paziente, compresi gli OTC, effettuata attraverso la composizione di un elenco. La lista dei farmaci viene di solito assemblata da un
colloquio non strutturato del farmacista con il paziente.
- Il secondo passo consiste nel valutare l’adeguatezza di ogni farmaco per quel paziente, compresi la formulazione e il dosaggio;
- Il terzo passo è la riconciliazione vera e propria, cioè viene effettuato un confronto tra i nuovi farmaci prescritti e quelli vecchi,
documentando le modifiche;
- Il passaggio finale consiste nell’aggiornamento dell’elenco dei farmaci e nella sua trasmissione, in modo da poter aggiornare il fornitore di assistenza successivo [14].
Questo processo mira principalmente a evitare errori o lacune prevedibili in terapia ma si è rivelato utile anche nei pazienti ospedalizzati, sia durante il ricovero che dopo le dimissioni.
Da degli studi effettuati sulle popolazioni anziane è emerso che la riconciliazione dei farmaci effettuata dal farmacista e dal medico al momento del ricovero è in grado di prevenire moltissimi effetti avversi.
Essa può essere particolarmente importante nel periodo post-ospedaliero per i pazienti a elevato rischio di riospedalizzazione: all’interno di un programma mirato, il farmacista fornisce una revisione del farmaco al momento della dimissione e poi a 9 giorni e a 25 giorni dalle dimissioni, per contribuire al miglioramento dell’aderenza terapeutica.
Il farmacista gioca quindi un ruolo centrale nelle transizioni terapeutiche perché riesce a migliorare i piani di trattamento, coinvolgendo
direttamente il paziente e indirizzandolo ad un corretto uso del farmaco [49].
Ad oggi, tuttavia, per le farmacie non ci sono regolamenti atti a garantire la ricezione di informazioni complete e aggiornate sui farmaci per ogni singolo paziente dopo una dimissione ospedaliera. La mancata ricezione di informazioni aggiornate sui farmaci complica il ruolo di conciliatore
terapeutico del farmacista comunitario, il quale non sarà in grado di erogare i farmaci corretti e aggiornati e quindi di fornire una consulenza appropriata. Pertanto, sono necessari ulteriori studi in grado di chiarire i meccanismi con cui il paziente è a rischio di ricevere farmaci non corretti dalla farmacia della propria comunità dopo la dimissione [53].
1.4. Il farmacista e i servizi di prevenzione (screening e immunizzazione).
All’interno di un sistema sanitario incentrato a promuovere il benessere oltre che a curare gli ammalati, i farmacisti hanno recentemente assunto più ruoli visibili nella cura preventiva, principalmente per quanto riguarda lo screening delle principali malattie e la promozione e somministrazione di vaccini.
Un certo numero di studi ha esplorato lo screening farmacologico per le principali malattie, tra cui osteoporosi, malattie cardiovascolari,
depressione, ipercolesterolemia e diabete. Questi studi hanno indicato che i farmacisti possono fornire accurati servizi di screening, rendendoli più
permettendo così di intercettare tempestivamente le malattie all’inizio del loro decorso [49]. Ad esempio, con la campagna di screening “DiaDay”
svoltasi in autunno nelle farmacie, in soli 11 giorni è stato possibile monitorare oltre 160.000 individui: l’11,9% dei soggetti esaminati è risultato diabetico e, tra loro, ben 4.415 persone ignoravano di avere il diabete. Questo dato è particolarmente interessante perché, grazie al DiaDay, oltre 4.000 persone hanno potuto cominciare a curarsi evitando l'aggravamento della malattia e le conseguenti complicanze. Anche da un punto di vista economico cure tempestive significano minori costi sia per il singolo che per il Servizio sanitario nazionale [54].
Gli studi futuri dovrebbero mettere in evidenzia quali pazienti hanno
maggiori probabilità di beneficiare dello screening da parte del farmacista e come integrare questa pratica con gli altri servizi forniti dal sistema sanitario, in modo da fornire cure snelle e convenienti.
Per quanto riguarda la promozione e la somministrazione di vaccini, vi sono prove crescenti che suggeriscono che attraverso la loro presenza nella comunità, i farmacisti migliorano le informazioni e l'accesso alle
vaccinazioni per il pubblico in generale [49].
Grazie ad un recente emendamento approvato dalla commissione sanità, l’Italia potrebbe presto diventare il decimo Paese Europeo a consentire la somministrazione dei vaccini in farmacia con l’obiettivo di incrementare le coperture e agevolare le campagne di profilassi. L’emendamento deve ancora superare diverse prove e votazioni, ma autorizzerebbe i medici a somministrare i vaccini nelle farmacie aperte al pubblico, facilitando notevolmente quelle fasce di persone che risiedono in aree isolate o disagiate, per giunta senza ulteriori costi per la finanza pubblica [55].
1.5. Il farmacista e il counseling educativo e comportamentale.
Gli interventi di counseling educativo e comportamentale forniti dal farmacista vanno dalla discussione sugli obiettivi di una specifica terapia (come ad esempio il miglioramento dell’aderenza o il raggiungimento di risultati intermedi) alla fornitura di informazioni più ampie sulle pratiche di benessere e buona salute, come ad esempio la gestione del peso o l’interruzione del fumo di sigaretta.
I farmacisti hanno molte opportunità per consigliare i pazienti e per
sono state prescritte; essi possono fornire istruzioni in merito a potenziali fattori di rischio per determinate patologie croniche, migliorandone così i risultati terapeutici, e possono anche essere utili al paziente per
raggiungere obiettivi di salute. Inoltre nei pazienti anziani con specifiche condizioni fisiche e comorbidità, una consulenza appropriata potrebbe portare ad una popolazione di pazienti ben informata e ad un’assistenza più coordinata.
In un clima di crescente interesse per le cure da parte del paziente, questa interazione con il farmacista può dunque contribuire a rafforzare il suo impegno e a mantenere comportamenti positivi.
Studi futuri in questo settore dovrebbero concentrarsi su come il counseling e gli interventi di educazione da parte del farmacista si integrino con le consulenze fornite da altri membri del team sanitario, specialmente nei modelli di assistenza più recenti, e su come questi tipi di intervento producano benefici aggiuntivi rispetto ad interventi standard [49].
