Il/La sottoscritto/a, di essere nat a (Prov. ) il. e residente in (Prov. ) Via n._. di operare rispetto alla presente istanza in qualità di

(1)

Spett. le Amministrazione di Martina Franca

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________, di essere nat__ a __________________ (Prov. ____________) il ___________________

e residente in __________________________________________ (Prov. ____________) Via __________________________________________________________________ n._

di operare rispetto alla presente istanza in qualità di ______________________________

della Ditta ________________________________________________________________

con sede in ___________________________ (Prov. ________________) CAP _________

Via ____________________________________________________________________n.

C.F. n°. ___________________________________ P.I. n°. ________________________

Tel. n°. ____________________________________/______________(OBBLIGATORIIO) Fax n°. ___________________________________/________________(OBBLIGATORIIO) PEC _______________________________________________________(OBBLIGATORIA) INPS matricola azienda ____________________ INPS sede competente______________

INAIL codice azienda _______________________ PAT INAIL _______________________

CASSA EDILE Codice Azienda ______________ Codice Cassa_______________________

C.C.N.L. applicato ________________

C H I E D E

di essere ISCRITTO nell’ALBO degli Appaltatori di questo comune per le seguenti categorie

________________classifica________________________________________

(2)

________________classifica________________________________________

Al fine della richiesta di inserimento, si rende la seguente DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 N. 445

1) dichiara di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione vigente;

2) dichiara di aver adempiuto, all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dal D.Lgs. 81/2008;

3) dichiara l’inesistenza delle situazioni indicate al comma 1 lettera a), d), e), f), g), h), i), m), m-bis) e m-quater) dell’art. 38 del Codice dei contratti;

4) che la Ditta è in regola nel pagamento delle imposte e Tasse 5) (barrare l’ipotesi che interessa e completare se ricorre il caso 5.2

5.1 che nessuno dei Legali Rappresentanti di questa impresa riveste cariche con poteri di rappresentanza in altre imprese;

5.2 che il/i Legale/i Rappresentante/i di questa impresa riveste cariche con poteri di rappresentanza nelle seguenti imprese:

--- --- --- --- --- --- ---

6) (barrare l’ipotesi che interessa):

di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383 del 18/10/2001 e ss.mm.;

di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383 del 18/10/2001 e ss.mm., ma che il periodo di emersione si è concluso;

7) (barrare l’ipotesi che interessa):

che l’impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi della Legge 12.3.1999 n. 68;

che l’impresa non è soggetta alle disposizioni di cui alla Legge 12.3.1999 n. 68 ; 8) DICHIARA Che l’Impresa è iscritta dal ……….……….nel registro delle

Imprese di ….………..………..……. al n. ….……….………….………..

Che l’Impresa è iscritta nella sezione ……….………

Che l’Impresa è iscritta al Repertorio delle Imprese con il n.

………..…………..Forma giuridica ………

(3)

Denominazione ……….………..

Sede ……...……… Codice Fiscale ……….………

Data di costituzione ……….

Oggetto Sociale ……….…

Attività esercitata ……….……….:

………

……….………

………

………...……….

Titolari di cariche o qualifiche: ………..

………..

Direttori Tecnici ………..…………...………

Capitale Sociale………..……..………

Soci e Titolari di diritti su quote e azioni.

Nome………% di proprietà………...……

9) Che a carico dell’impresa non risulta iscritta nel registro delle imprese alcuna procedura concorsuale in corso, ai sensi della normativa vigente in materia.

10) Che a carico dell’impresa non risulta iscritta nel registro delle imprese alcuna dichiarazione di procedura concorsuale, ai sensi della normativa vigente

11) Di essere in possesso dell’attestazione SOA n. di essere in possesso dell’attestazione di qualificazione, rilasciata da SOA __________________________________________ di cui si allega copia che si dichiara conforme all’originale, e che non sussistono annotazioni o provvedimenti assunti dall’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici che impediscano o limitino l’utilizzo della suddetta attestazione;

12) (caso di concorrente non in possesso dell'attestato SOA per lavori di importo fino a € 150.000,00)

a) di aver eseguito lavori direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando pari a €__________________________________

b) di aver sostenuto un costo complessivo per il personale dipendente pari a

€________________________________e, pertanto non inferiore al 15%

dell’importo di cui al punto a);

c) di avere adeguata attrezzatura tecnica

(caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all'Unione Europea)

attesta di possedere i requisiti d'ordine speciale secondo le normative vigenti nei rispettivi Paesi, del possesso di tutti i requisiti prescritti per la partecipazione alla gara delle imprese italiane

Lo scrivente acconsente ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 al trattamento dei

propri dati, anche personali, per le esclusive esigenze concorsuali e per la

stipula di eventuale contratto.

(4)

Allego congiuntamente alla presente fotocopia non autenticata del mio documento di identità.

Data ………..

Il Legale Rappresentante

……….

(5)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL PUNTO 2) DELL’AVVISO PUBBLICO (ai sensi dell’art. 46 del DPR 445/2000)

Il sottoscritto ……….………

nato a ……….……… il ……….………

residente a ……….……….…

in via ………..

in qualità di ………..……….………...

della Ditta ……….………..……

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci

DICHIARO

l’inesistenza delle situazioni indicate al comma 1 lettere b), c), m-ter) e comma 2 dell’art.

38 del Codice dei contratti*;

Data ……….

FIRMA

____________________

*Con riferimento all’art. 38, comma 1 lett. c) il concorrente indica tutte le condanne riportate, comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione.

Il candidato non è tenuto ad indicare solo le condanne per reati depenalizzati o dichiarati estinti, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione.

Lo scrivente acconsente ai sensi del D.Lgs. 196/2003 al trattamento dei propri dati, anche personali.

Allego congiuntamente alla presente fotocopia non autenticata del mio documento di identità.

(6)

OGGETTO: AVVISO PUBBLICO PER LA ISTITUZIONE DELL’ALBO IMPRESE DI FIDUCIA ANNI 2014/2015

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 N. 445

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________, nat__ a _______________________________________________ (Prov. ____________) il _________________________________ e residente in __________________________

C.F. ______________________________________________________ (Prov. ________) Via _________________________________________________________________ n.__

nella sua qualità di _________________________________________________________

della Ditta ________________________________________________________________

con sede legale in ________________________________________________ (Prov. ___) CAP _________ Via __________________________________________________ n ___

D I C H I A R A

Che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando non è stato sostituito né è cessato dalla carica il titolare o il direttore tecnico (se impresa individuale), i soci o il direttore tecnico, (se società in nome collettivo), i soci accomandatari o il direttore tecnico (se società in accomandita semplice), gli amministratori muniti di potere di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza persona fisica in caso di società con meno di quattro soci (per gli altri tipi di società o consorzi).

Data ………..

……….

(7)

OGGETTO: AVVISO PUBBLICO PER LA ISTITUZIONE DELL’ALBO IMPRESE DI FIDUCIA ANNI 2014/2015

C.F. ______________________________________________________ (Prov. ________) Via _________________________________________________________________ n.__

della Ditta ________________________________________________________________

D I C H I A R A Data ………..

……….

(8)

OGGETTO: AVVISO PUBBLICO PER LA ISTITUZIONE DELL’ALBO IMPRESE DI FIDUCIA ANNI 2014/2015

C.F. ______________________________________________________ (Prov. ________) Via _________________________________________________________________ n.__

della Ditta ________________________________________________________________

D I C H I A R A Data ………..

……….