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Perché chiamarlo “male incurabile”?
2014- 09- 17 10:09:58 Redaz ione SI
Andrea Lopes Pegna
In campo oncologico spesso assist iamo all’abbandono del pazient e quando la malat t ia non risent e più delle “cure”, ment re la “cura” dell’ammalat o deve
necessariament e proseguire in t ut t e le f asi della malat t ia senza abbandono, f ino alla f ase t erminale se quest o sarà il suo esit o. Il caso del cancro del polmone.
Francesco Cognet t i ha recent ement e present at o, alla presenza del Minist ro della Salut e Beat rice Lorenzin, il volume ‘Il male incurabile. I progressi nella lotta contro il cancro e il nuovo ruolo della comunicazione‘ (Int ermedia Ed.) edit o dalla f ondazione “Insieme cont ro il cancro”, di cui è president e[1].
Cognet t i si è rivolt o ai media af f ermando che oggi non si può più parlare di
“malat t ia incurabile” quando ci si rif erisce al cancro, quest o in base al f at t o che il cancro non f a più paura come una volt a grazie ai risult at i ot t enut i negli ult imi decenni che hanno vist o aument are il numero dei sogget t i guarit i per quest a pat ologia che sono passat i dal 30% degli anni set t ant a, al 47% degli anni novant a, f ino al 60% di oggi. Il t umore del polmone non rient ra però t ra le neoplasie che negli ult imi anni hanno regist rat o i progressi riport at i per alt re neoplasie.
Il tumore del polmone rappresenta la principale causa di morte per cancro, è in progressivo aumento e si stima che nel 2030 rappresenterà la 3a causa di morte nei Paesi ad elevato reddito e la 5a causa nei Paesi a medio reddito [2]. Ancora oggi in più del 50% dei casi la diagnosi di t umore al polmone viene inf at t i f at t a quando quest a pat ologia ha già met ast at izzat o, con una conseguent e sopravvivenza a 5 anni che supera poco più il 3%. Da sot t olineare poi il f at t o che negli ult imi decenni l’andament o delle curve di incidenza è rimast o quasi parallelo a quello delle curve di mort alit à a
dimost razione che minimi sono st at i i progressi per i t assi di sopravvivenza a 5 anni che si rimangono sempre f ermi t ra il 10-15% a seconda delle varie
realt à[3]. Quest o purt roppo anche se si considerano gli innegabili progressi che si sono avut i negli ult imi anni in t ut t i i set t ori t erapeut ici per quest a
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neoplasia: la chirurgia che consent e oggi int ervent i radicali anche a sogget t i in et à avanzat a e con nuove t ecniche mininvasive, la radiot erapia che si avvale di nuove met odiche di t rat t ament o sempre più mirat e alla sola neoplasia e quindi molt o meglio sopport at e di una volt a, l’oncologia medica che sempre più cerca di int ervenire, soprat t ut t o grazie alla target therapy, con t rat t ament i sempre più personalizzat i e quindi ef f icaci.
Il tumore del polmone è, come tutti sanno, legato principalmente all’ef f etto cancerogeno del f umo di sigaretta; il cancro del polmone
colpisce inf at t i, per l’84% dei maschi e per il 76% delle f emmine, f umat ori o ex f umat ori, e nel 4% sogget t i espost i a f umo passivo[4]. Si può così stimare che un f umatore corrente di 75 anni di età se ha una storia di f umo di 30 pack/year (cioè 20 sigarette al giorno per 30 anni) abbia il rischio di
contrarre il cancro al polmone entro i prossimi 6 anni pari al 8,3%, e per lo stesso f umatore di 80 anni quello dell’11,7%.
Cert o lo scenario at t uale del t umore al polmone sarebbe ben diverso se il Sig.
James Albert Bonsack non avesse ideat o nel 1880 la macchina che prese il suo nome e che rivoluzionò l’indust ria delle sigaret t e, consent endo di
conf ezionarne ben 200 al minut o. La lot t a cont ro il f umo con f at ica st a port ando ad una lent a riduzione dei sogget t i f umat ori; ma i dat i DOXA del 2011 ci dicono che ancora circa un quart o della popolazione it aliana è rappresent at o da f umat ori (e t ra quest i molt i giovani) e che, sommando a quest i gli ex f umat ori, che rappresent ano il 15% della popolazione, ben 4 it aliani su 10 sono ad oggi espost i al rischio di cancro del polmone per ef f et t o del f umo[5].
Gli scarsi tassi di sopravvivenza per il tumore polmonare possono così spiegare perché siano stati f avorevolmente accolti, almeno negli USA, anche se f orse più del dovuto, i risultati ottenuti dal trial randomizzato NLST (Nat ional Lung Screening T rial) che ha most rat o che lo screening del t umore polmonare eseguit o con T c t orace a basso dosaggio (LDCT ) per 3 anni sia st at o capace di ridurre la mort alit à per quest o cancro del 20% per i sogget t i (adult i di classe di et à compresa t ra 55 e 74 anni, che avevano una st oria di f umo di almeno 30 pack/year) sot t opost i a LDCT rispet t o a quelli che eseguivano lo screening con Rx del t orace[6]. Così i risult at i di un solo t rial, anche se di grosse dimensioni come quello st at unit ense (sono st at i coinvolt i 53.454 sogget t i e sono st at e eseguit e 75.126 LDCT ), hanno convint o le
maggiori societ à scient if iche americane[7] nel iniziare lo screening con la T c nella popolazione, anche se molt e sono ancora le domande che at t endono rispost e. Fra quest e ricordo, ad esempio, quali siano i f at t ori di rischio/crit eri per individuare i sogget t i asint omat ici a cui proporre lo screening, quale debba essere la f requenza dei t est e per quant i anni debba durare lo screening. In sint esi, rimane essenzialment e apert o olt re al problema di quali siano i sogget t i da sot t oporre allo screening, anche quello di come si possa ridurre l’elevat o t asso di f alsi posit ivi e di quant o possa incidere l’overdiagnosis (individuazione di un nodulo che è davvero un t umore maligno ma che non è
dest inat o ad essere la causa di mort e di quel pazient e, perché cresce t roppo lent ament e) anche in considerazione del f at t o che la sovradiagnosi può avere t assi part icolarment e elevat i nelle f orme neoplast iche a crescit a lepidica(*) che spesso rappresent ano la lesione preinvasiva di adenocarcinoma[8].
Cognetti giustamente sottolinea di non utilizzare più il termine di
“malattia incurabile” e di usare il termine “cancro”; in realtà già da anni si sarebbe dovuto abbandonare questo termine di “incurabile” almeno per un paio di motivi. Il primo perché una malat t ia non è mai “incurabile”, ma, al massimo, la si può considerare non guaribile come spesso ancora accade per il t umore polmonare. Specialment e in campo oncologico spesso invece assist iamo all’abbandono del pazient e quando la malat t ia non risent e più delle
“cure” ment re la “cura” dell’ammalat o necessariament e deve proseguire in t ut t e le f asi della malat t ia senza abbandono, f ino alla f ase t erminale se quest o sarà il suo esit o. Penso che nella medicina di oggi sempre più rarament e si riesca a t rovare un’unica f igura che abbia la capacit à di
accompagnare il proprio pazient e per t ut t o il percorso della propria malat t ia, rispondendo così a quello che lo st esso pazient e richiede. Si alternano invece più f igure (il medico di medicina generale, l’internista, lo specialista
d’organo, il chirurgo, il radioterapista, l’oncologo, lo psiconcologo e alla f ine il palliativista) tutte apportando il proprio prezioso contributo, ma spesso purtroppo nessuno che sia capace di rispondere a quanto richiesto per la vera “cura” degli ammalati.
Il termine di “malattia incurabile” va giustamente sostituito col termine di “cancro”, ma sarebbe molto più onesto aggiungere quasi sempre a questo il termine quello di “malattia non curata”. Si deve abolire il
termine di “malattia incurabile” e sostituirlo con quello di “cancro”, ma va anche osservato che ancora vi sono persone ammalate di cancro alle quali viene nascosta la diagnosi spesso con la complicità dei f amigliari e/o dei medici che nascondono a f in di bene. Quando domando agli ammalati se, una volta arrivati alla diagnosi, vogliono essere inf ormati direttamente, la risposta è però sempre positiva. Se comunque
f ort unat ament e l’inf ormazione sulla diagnosi è oggi rarament e celat a, quasi sempre è però nascost a la prognosi, soprat t ut t o quando quest a è inf aust a.
Quando viene f at t o f irmare il modulo di consenso inf ormat o per iniziare qualunque t rat t ament o si dovrebbe richiedere il “consenso” solo dopo avere dat o una inf ormazione che dovrebbe essere precisa e complet a, olt re che comprensibile, e che dovrebbe scendere nel det t aglio delle probabilit à che la t erapia propost a possa essere ef f icace e di cosa pot rebbe accadere nel caso in cui non lo f osse. Quando non è più possibile proporre un
trattamento oncologico per lo scarso Performance Status a causa dell’evolvere del quadro patologico, spesso viene celata la verità dicendo che le cure potranno riprendere quando le condizioni
miglioreranno, sapendo che questo non avverrà mai. Si deve quindi usare da ora in poi il termine di “cancro”, ma si deve anche f ormare il personale sanitario a gestire questo termine nel giusto rapporto che deve esistere con l’ammalato che non deve più subire il “f urto” di una
corretta e onesta inf ormazione.
Nota
*La crescit a lepidica indica un t ipo part icolare di prolif erazione delle cellule neoplast iche che avviene t appezzando gli alveoli polmonari.
Andrea Lopes Pegna, primario pneumologo, Azienda Ospedaliero- Universit aria Careggi. Firenze.
Bibliograf ia
1. T umori. In 40 anni raddoppiat e le guarigioni. Quot idiano Sanit à, 24.07.2014
2. Mat hers CD, Loncar D. Updat ed project ions of global mort alit y and
burden of disease, 2002-2030: dat a sources, met hods and result s. PLoS Med 2006;11:e442
3. Regist ro T umori della T oscana
4. Richards T B, Whit e MC, Caraballo RS. Lung cancer screening wit h low- dose comput ed t omography f or primary care providers. Prim Care Clin Of f ice Pract 2014;41:307–330.
5. Gli it aliani ed il f umo. Ist it ut o Superiore di Sanit à
6. Aberle DR, DeMello S, Berg CD et al. Result s of t he t wo incidence screenings in t he Nat ional Lung Screening T rial. N Engl J
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7. American Associat ion of T horacic Surgery, American College of Chest Physicians, American Societ y f or Clinical Oncology, American Cancer Societ y, American Lung Associat ion, Cancer Care Ont ario, Nat ional Comprehensive Cancer Net work, French Int er-/Oncology Group, French Int er-/Oncology Group.
8. Pat z EF Jr, Pinsky P, Gat sonis C et al. Overdiagnosis in low-dose
comput ed t omography screening f or lung cancer. JAMA Int ern Med. 2014 February 1; 174(2): 269–274.
