ECOGRAFIA TRANSPERINEALE DINAMICA
L’ecografia transperineale (DTPUS) è una metodica non invasiva eseguita semplicemente posizionando la sonda ecografica sul perineo ed è stata suggerita per la prima volta negli anni Ottanta per lo studio delle lesioni prostatiche41.
Essa infatti, allo stato attuale, trova un ampio consenso soprattutto in ambito urologico e ginecologico.
Rubens e coll 42 utilizzarono per primi l’ecografia transperineale per studiare la
regione anale e rettale nei pazienti con tumori distali e/o malattia infiammatoria cronica intestinale incapaci di sottoporsi ad ecografia transrettale.
Nel 2001 BeerGabel M e coll 43 hanno pubblicato il primo studio sulla valutazione del
compartimento pelvico posteriore nei pazienti con disturbi della defecazione.
Questa metodica fornisce una visualizzazione globale dell’ interazione fra pavimento pelvico e visceri.
Usualmente viene eseguita in decubito laterale sinistro 4344, come la manometria
anorettale.
In alcuni casi è stata invece adottata la posizione supina, con scarsi risultati.45
Per ottenere un’immagine del pavimento pelvico viene solitamente utilizzata una sonda addominale convex da 3.56mHz di frequenza collocata sul perineo previa protezione della stessa con un preservativo. Le uniche preparazioni richieste sono rappresentate dal riempimento vescicale, per ottenere una buona finestra acustica, e dalla pulizia rettale mediante microclisma.
Kohorn46 e Grischke 47 hanno descritto per primi l’orientamento ottimale dell’
immagine ecografica ovvero quella in cui la sinfisi pubica è localizzata sulla sinistra in posizone cranioventrale ed il canale anorettale sulla destra in posizione dorsocaudale.48(Figura 4)
Mediante questa metodica ecografica è possibile studiare le diverse disfunzioni del pavimento pelvico. Topograficamente il pavimento pelvico può essere diviso in tre comparti: anteriore, contenente uretra e vescica, medio contenente utero e vagina, e posteriore contenente il retto. Tutti e tre i comparti sono supportati da una complessa struttura muscololegamentosa che costituisce il diaframma urogenitale o pavimento pelvico. In genere, il danno di uno o più comparti porta al prolasso degli organi sovrastanti, mentre, più raramente, uno stato di lassità generalizzata porta ad un cedimento globale del pavimento pelvico.49
L’ecografia transperineale consente di ottenere delle immagini del pavimento pelvico a riposo e durante le manovre di straining e squeezing; essa può valutare sia la dinamica del muscolo puborettale sia i cambiamenti morfologici del compartimento pelvico posteriore come prolasso rettale, intussuscezione, rettocele ed enterocele. In alcuni casi nel retto vengono introdotti 3050 mL di gel ecografico ed una quantità inferiore in vagina per ottenere un’immagine migliore della zona del setto retto vaginale e permettere una valutazione qualitativa dello svuotamento rettale (e del rettocele) durante l’evacuazione del contrasto50.
Un altro parametro valutabile, ultilizzato per la diagnosi di defecazione dissinergica, è la misurazione dell’angolo rettoanale (ARA). Quest’ultimo viene misurato a livello dell’inserzione di una linea passante per l’asse longitudinale del canale anale ed una passante per il bordo posteriore della parete rettale 51 (Figure 57). Il muscolo
puborettale viene considerato dissinergico quando questo angolo non si apre durante la manovra di ponzamento44.
Alla misurazione dell’angolo rettoanale si associa la valutazione della lunghezza del muscolo puborettale (PRL) a riposo e durante le manovre di squeezing e straining;
durante il ponzamento, il mancato rilasciamento del muscolo, definito come l’assenza di incremento o l’evidenza di accorciamento della sua lunghezza, è indice di dissinergia.51 Figura 4: Ecografia transperineale: immagine standard48 Figura 5: Misurazione di ARA e PRL a riposo ( U.O. Gastroenterologia Universitaria, Dr. A. Ricchiuti, AOUP)
Figura 6: Manovra di ponzamento: normale apertura di ARA ed incremento di PRL (U.O. Gastroenterologia Universitaria, Dr. A. Ricchiuti, AOUP) Figura 7: Manovra di squeezing: normale chiusura dI ARA e decremento di PRL (U.O. Gastroenterologia Universitaria, Dr. A. Ricchiuti, AOUP)
Diverse sono le alterazioni morfologiche pertinenti al compartimento posteriore diagnosticabili mediante questa metodica. Il prolasso rettale e l’intussuscezione, per esempio, vengono individuati quando si assiste ad un ripiegamento della parete rettale iperecogena, anteriore o posteriore, durante il ponzamento 52.La profondità del
rettocele vene misurata perpendicolarmente ad una linea tracciata lungo il contorno della parete anteriore del retto e viene classificata in accordo con gli stessi criteri utilizzati per la defecografia. L’enterocele è diagnosticato dalla discesa del piccolo intestino e del peritoneo nel canale vaginale durante la manovra di Valsalva. Può essere suddiviso in tre gradi differenti come segue: nel primo grado la parte più distale dell’intestino raggiunge il terzo superiore della vagina, nel secondo grado la parte più distale discende sino al terzo medio, nel terzo grado la parte più distale discende al terzo distale della vagina.48
Diversi studi clinici comparativi fra ecografia transperineale dinamica e defecografia sono stati eseguiti per determinare la concordanza fra le due metodiche. In tutti gli studi sono stati analizzati soggetti di sesso femminile; va considerato infatti che la prevalenza della stipsi risulta da 2 a 3 volte più alta nelle donne rispetto agli uomini ed anche che lo studio ecografico per via transperineale nell’uomo è limitato dalle difficoltà tecniche dovute alla consistenza del perineo maschile52.
Non sono state individuate differenze significative fra le due tecniche nella misurazione dell’angolo e della giunzione rettoanale a riposo e durante il ponzamento ed è emersa una buona concordanza nella diagnosi di rettocele, intussuscezione rettoanale e prolasso rettale44,51.
