Capitolo 5
Sistemi di Valutazione e Monitoraggio Sanitario
Premessa Col DPCM 29/11/01 sono stati definiti i LEA, individuati in termini di Prestazioni da erogare ai cittadini, coerentemente con le risorse programmate del SSN. L’erogazione delle prestazioni e dei servizi contemplati nei Lea, deve avvenire in condizione di: appropriatezza, adeguato livello qualitativo e di efficienza.Il Monitoraggio dei Lea, si effettua attraverso una misurazione quantitativa dell’assistenza Sanitaria, fornita dagli erogatori, in termini di qualità, appropriatezza e costo, attraverso la definizione e l’utilizzo di una serie di appositi strumenti e metodologie. La Misurabilità dei risultati di salute e dell’impatto degli interventi sanitari, è considerata nell’opinione degli Operatori e dei Programmatori Sanitari Nazionali e Regionali, una condizione essenziale per l’efficacia e l’efficienza dell’azione di coloro che erogano le prestazioni sanitarie.
Tenere sotto controllo il livello quantitativo del raggiungimento degli obiettivi e dei benefici finali attesi, rende possibile un intervento tempestivo sulle criticità e pone le basi per un miglioramento del Sistema Sanitario.
Il perseguimento degli obiettivi del SiVeAS (Sistema Nazionale di Verifica e Controllo sull’Assistenza Sanitaria)1, connesso al monitoraggio dei Lea, è stato tradotto nell’esigenza di
sviluppo di una serie di strumenti e di metodologie finalizzati a migliorare l’efficacia dello svolgimento dei compiti di Garanzia e di Verifica, affidati al Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, dalla normativa vigente. A tal fine, nell’ambito della Programmazione delle attività da avviare nel corso del 1° periodo di attività, sono stati individuati i compiti specifici, affidati agli esperti ed agli Enti di collaborazione, per la produzione di documenti Metodologici, rassegne e prime sperimentazioni, utili a supportare il processo di crescita qualitativa delle capacità di Valutazione e di Analisi dei Sistemi Sanitari, disponibili a livello Centrale.
Il Monitoraggio dei Lea è considerato un elemento centrale della garanzia dell’Uniforme erogazione sul territorio dell’assistenza sanitaria prestata, tuttavia, l’obiettivo futuro di tale linea di attività, prevede di superare l’attuale concezione di sola verifica dell’entità delle prestazioni erogate nei confronti dei cittadini (quantità), per favorire invece la diffusione di valutazioni: dell’integrazione tra i diversi livelli di assistenza, verifiche sulla qualità dell’assistenza, approfondimenti sull’appropriatezza e l’accessibilità dei cittadini ai servizi, attraverso l’implementazione di Sistemi di Indicatori maggiormente mirati.
Il SiVeAS, ha l’obiettivo di provvedere alla verifica del rispetto dei criteri di appropriatezza e di qualità delle prestazioni sanitarie erogate, coerentemente con quanto previsto dai Lea, e dai criteri di efficienza nell’utilizzo dei fattori produttivi, compatibilmente con i finanziamenti erogati. Con la Legge finanziaria 2007, inoltre, al SiVeAS, è stata affidata l’attività di affiancamento alle Regioni con Piano di Rientro2.
Pertanto il Ministero della Salute, attraverso il SiVeAS svolge 2 fondamentali compiti:
1 Il SiVeAS è stato istituito con Decreto 17/06/06 presso il Ministero della Salute, in attuazione dell’art. 1, comma 288 della L. 23/12/05 n. 266. Il supporto tecnico è assicurato dalla Direzione Generale della programmazione sanitaria, dei livelli di Assistenza e dei principi etici di sistema del Dipartimento della qualità del Ministero della Salute.
‐ assicurare un supporto generale per la produzione di strumenti valutativi ed implementativi di buone pratiche sul versante dell’efficienza, dell’efficacia e della qualità dell’assistenza sanitaria nei vari ambiti Regionali;
‐ garantire tutte le attività necessarie per l’affiancamento ed il controllo delle Regioni impegnate nei Piani di Rientro.
Al fine del perseguimento dei tali obiettivi, le linee di attività attualmente in corso, possono ricondursi a 2 Macroaree, tra loro interdipendenti:
1) l’area delle Garanzie del Raggiungimento degli obiettivi del SSN, che risponde alle esigenze di supporto al livello Centrale del SSN per le proprie attività relative al sistema di Garanzie3, ed alla Verifica dei Lea4;
2) l’area dell’affiancamento alle Regioni che hanno stipulato l’accordo comprensivo del Piano di Rientro dai disavanzi5, che risponde alle esigenze di supporto al Ministero
nelle attività di programmazione, gestione e valutazione dei SSR nelle Regioni che hanno stipulato l’accordo con la sottoscrizione dei PdR.
Le Linee di Attività, nelle quali sono state articolate le 2 Macroaree sopra, sono:
‐ Monitoraggio dei Lea (Revisione del Sistema degli Indicatori per il Monitoraggio dei Lea, Sviluppo del Modello di Valutazione dei SSR, Sviluppo del sistema per l’analisi ed il monitoraggio dei Costi del SSN, Supporto alle attività di Verifica per la Prevenzione degli infortuni negli ambienti di Lavoro, il Sistema di Monitoraggio e l’analisi dell’attuazione del Piano per il Contenimento dei Tempi di Attesa); ‐ Promozione e Valutazione dell’efficienza gestionale; ‐ Promozione e Valutazione dell’efficacia e della qualità; ‐ Promozione e Valutazione dell’appropriatezza; ‐ Accreditamento ed Organizzazione dell’offerta; ‐ Accessibilità; ‐ Assistenza Socio‐Sanitaria; ‐ Confronti Internazionali ed Integrazioni delle basi‐dati; ‐ Affiancamento alle Regioni con Piano di Rientro dal disavanzo. Vedi Allegato: La Linea di Attività Monitoraggio dei LEA Valutazione e Monitoraggio Lea L’erogazione delle prestazioni e dei servizi contemplati nei Lea, deve avvenire in condizione di appropriatezza, adeguato livello qualitativo ed efficienza. La garanzia dell’effettiva erogazione sul territorio e dell’uniformità delle prestazioni rese ai cittadini, è disciplinata dal DM 12/12/01, emanato ai sensi del D. Lgs. 56/2000, che fornisce un set di Indicatori rilevanti per la valutazione dell’assistenza sanitaria, finalizzata agli obiettivi di tutela della salute perseguiti dal SSN (stabilisce le finalità del Sistema di Garanzia ed individua il set di 53 indicatori classificato per livello di assistenza e corredati da 9 indicatori di risultato e da 29 indicatori di contesto socio‐demografico, economico, ambientale).
Il Monitoraggio dell’Assistenza Sanitaria erogata dalle Regioni sul territorio Nazionale, avviene attraverso una serie di informazioni che, raccolte ed opportunamente elaborate e rappresentate sotto forma di indicatori, consentono di leggere importanti aspetti dell’assistenza sanitaria, inclusi quelli di qualità, appropriatezza e costo. La Misurabilità dei
3 DM 12/12/01, attuativo dell’art. 9 D. lgs. 18/02/2000 n. 56. 4 Ai sensi dell’Intesa Stato‐Regione 23/03/05.
risultati di salute e dell’impatto degli interventi sanitari, è divenuta nell’opinione degli operatori e dei programmatori sanitari nazionali e regionali, una condizione essenziale per l’efficacia e l’efficienza dell’azione di coloro che erogano le prestazioni sanitarie. Tenere sotto controllo il livello quantitativo del raggiungimento degli obiettivi e dei benefici finali attesi, rende possibile un intervento tempestivo sulle criticità e getta le basi per il miglioramento del sistema.
Gli Indicatori di Monitoraggio dei Lea tra le Regioni, manifestano evidenti differenze fra le realtà territoriali Italiane e sottolineano costantemente l’esigenza di indagare promuovere l’equità del sistema, a garanzia del necessario superamento delle disuguaglianze sanitarie, sociali e territoriali. E’ ancora presente su molti aspetti dell’assistenza sanitaria, un forte divario tra le Regioni Meridionali e quelle Centro‐Settentrionali, e all’interno di queste ultime, persistono aree disagiate sotto il profilo dei servizi sanitari disponibili. La garanzia dei Lea, non è altro che il dotarsi di strumenti valutativi che, colgano le disomogeneità presenti nella domanda e nell’offerta dei servizi, eliminando gli effetti delle differenze reali esistenti nella struttura demografica, sociale ed economica della popolazione. Vedi Allegato: Rapporto Andamento Mantenimento Lea Ministero Salute 2009 Nell’Intesa Stato‐Regione del 23/03/05, sono previsti una serie di adempimenti ai quali sono tenute le Regioni per accedere al maggior finanziamento del SSN (del 3%). La verifica degli adempimenti avviene mediante un lavoro istruttorio preparato dagli uffici del Ministero con il supporto dell’Age.Na.S.6 e dell’Aifa, a cura del Comitato Permanente per la Verifica
dell’erogazione dei Lea in condizioni di appropriatezza ed efficacia nell’utilizzo delle risorse (Comitato Lea).
Tra gli adempimenti rientra il Mantenimento nell’erogazione dei Lea, la cui verifica avviene attraverso l’utilizzo della Griglia Lea; essa prevede 29 indicatori di settore (31 nel 2012) circolari di ampiezza pari al peso del singolo indicatore, ripartiti tra le attività di assistenza ospedaliera erogati dalle Regioni, 4 anelli concentrici per quante sono le classi delle soglie di valutazione, e consente: sia di individuare per le singole realtà regionali quelle aree di criticità in cui si ritiene compromessa un’adeguata erogazione dei Lea, sia di evidenziare i punti di forza della stessa erogazione (la visualizzazione contestuale dei rosoni di 2 anni consecutivi, permette di cogliere l’evoluzione dei risultati di monitoraggio).
La certificazione degli adempimenti, avviene mediante la documentazione richiesta appositamente alle Regioni, attraverso un questionario ed un’analisi della stessa, integrata con le informazioni già presenti presso il Ministero. Alla certificazione partecipano attivamente i componenti del Comitato dei Lea, che stabiliscono la metodologia da seguire ed i criteri di adempienza o di inadempienza delle Regioni. Il lavoro istruttorio, viene condotto dagli uffici del Ministero competenti nelle materie degli adempimenti, esaminato e convalidato dai componenti del Comitato dei Lea e la certificazione finale avviene con un confronto diretto con i rappresentanti Regionali.
6 L’Age.Na.S. ha anche operato in collaborazione con l’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici di lavori, servizi e forniture (AVCP) per la determinazione dei prezzi di riferimento nel settore dei beni e servizi, sanitari e non sanitari, fornendo un elenco di beni e servizi a più alto impatto economico sul SSN, sulla base del quale effettuare la rilevazione dei prezzi, ciò coinvolgendo clinici, professionisti, società scientifiche ed associazioni di categoria. Vedi L. 111/2011 per la revisione della spesa.
Valutazione e Monitoraggio Programmazione Sanitaria Regionale
Per la Valutazione7 ed il Monitoraggio della Programmazione Sanitaria Regionale, fase
necessaria a valutare l’operato sanitario, si ha: ‐ la Relazione Sanitaria Regionale8;
‐ la Relazione Sanitaria Aziendale9;
attraverso le quali si verifica se l’erogazione dei Lea avviene in modo efficiente10.
Come visto la L. R. n. 40/05 definisce la Relazione Sanitaria Regionale, il documento che esprime, anche sulla base delle risultanze delle Relazioni Sanitarie Aziendali, le valutazioni epidemiologiche sullo stato di salute della popolazione e le valutazioni sui risultati raggiunti in rapporto agli obiettivi definiti dal PSSIR. E’ redatta dalla Giunta Regionale, a conclusione del ciclo della programmazione sanitaria e sociale integrata, assieme alla Relazione Sociale Regionale, in collaborazione con l’Agenzia Regionale Sanità e trasmessa al Consiglio Regionale ed alla Conferenza Regionale delle Società della Salute.
Annualmente, la Giunta Regionale (sempre con l’ARS), elabora un documento di Monitoraggio e di Valutazione relativa allo stato di Attuazione della Programmazione Regionale ed ai Risultati raggiunti degli specifici obiettivi di salute. E sulla base di questi documenti e delle relazioni aziendali, e degli strumenti propri delle SdS11, il Consiglio Regionale formula gli
indirizzi alla Giunta Regionale, per adeguare gli strumenti di Programmazione Sanitaria Regionale. E’ compito della Regione assicurare il coordinamento ed il monitoraggio delle attività relative alla definizione degli indicatori ed alla verifica degli standard di qualità.
7 L. R. 40/05 definisce la Valutazione, il complesso degli strumenti che la Regione ed i soggetti del sistema adottano per verificare il raggiungimento degli obiettivi della programmazione, ossia i risultati conseguiti misurabili in termini di livelli di salute della popolazione, efficacia e qualità delle cure, appropriatezza ed efficienza dei servizi erogati. 8 L. R. n.40/05 inserisce tra gli strumenti di valutazione e di monitoraggio della programmazione: ‐le citate relazioni sanitarie regionali e aziendali; ‐il citato rapporto annuale di monitoraggio e di valutazione; ‐la relazione sociale regionale (art. 42 L. R. n. 41/05); ‐la relazione annuale sullo stato di attuazione dei Piani di Area Vasta (redatta dal Direttore di AV); ‐la relazione sullo stato di salute (redatta dalla SdS).
9 L. R. n. 40/05 definisce la Relazione Sanitaria Aziendale come lo strumento di valutazione e monitoraggio dei risultati raggiunti in rapporto agli obiettivi definiti dalla programmazione regionale e aziendale e ne costituisce strumento rilevante per la definizione; la relazione sanitaria aziendale in particolare evidenza i risultati conseguiti intermini di servizi e prestazioni, con riguardo anche agli obiettivi del piano attuativo e con distinto riferimento all’attività sanitaria e sociale integrata, alle attività sanitarie degli ambiti territoriali e a quella socio‐assistenziale.
10 L. R. n.40/05 definisce che Conferenza permanente per la Programmazione Socio‐Sanitaria, valuta annualmente lo stato dell’organizzazione e l’efficacia dei servizi, a questo fine la Giunta Regionale gli trasmette la Relazione Sanitaria Regionale ed i Documenti di Verifica sullo Stato di Attuazione della Programmazione Regionale.
11 L. R. n. 40/05 La SdS ove costituita o la Conferenza zonale dei sindaci, redige annualmente la relazione sullo stato di salute, che è il documento di monitoraggio e di valutazione dei servizi e delle attività sanitarie territoriali e sociali.
L’assegnazione delle risorse alle ASL
Le Regioni assegnano, in base a diversi parametri, le risorse finanziarie alle ASL, che le impegnano per garantire ai cittadini l’erogazione delle prestazioni di loro competenza previste dai Lea12.
L’assegnazione delle risorse alle aziende, tiene conto della Mobilità passiva, ovvero quando i residenti si curano in strutture di altre aziende sanitarie o Regioni, e della Mobilità attiva, ovvero nel caso in cui siano state curate persone provenienti dall’esterno dell’azienda. Le aziende vengono inoltre finanziate dalla Regione, sulla base delle prestazioni erogate in regime di ricovero, attraverso il costo previsto dai DRG, oppure negli ambulatori, attraverso il Tariffario delle prestazioni specialistiche e diagnostiche.
La Fase del trasferimento dalle Regioni all’ASL, avviene, come già accennato, attraverso il Meccanismo della Quota Capitaria, con la quale ciascuna ASL regionale, riceve un ammontare di risorse proporzionale alla popolazione residente nel proprio territorio. Alla Regione è comunque riconosciuta la possibilità di introdurre opportuni parametri di aggiustamento della quota capitaria, per tenere in considerazione le peculiarità territoriali e demografiche della popolazione, quali: il sesso, l’età, le condizioni di lavoro; allo scopo di evitare eventuali disparità di trattamento13.
Mentre il meccanismo di approvvigionamento previsto per le AO/U è quello del Finanziamento prospettico a Tariffa. Per queste aziende, il flusso di risorse disponibile deriva dalla remunerazione, sulla base di un tariffario predefinito, delle prestazioni erogate in funzione dell’attività effettivamente svolta14. Il tutto per evitare la corrispondenza dei costi
sostenuti e risorse attribuite (come avveniva in precedenza con la copertura della Spesa Storica), ma perseguire invece, come risultato che, i ricavi siano il risultato di una correlazione alle prestazioni prodotte e vendute, secondo i valori unitari, indipendenti dagli specifici costi aziendali15. Così le aziende sono costrette a verificare continuamente (secondo il tariffario) il
rapporto tra le prestazioni che possono erogare a fronte delle richieste dei cittadini ed i costi ad esse associato. Ciò favorisce la competitività tra le aziende, in quanto è dalla tipologia e dall’ammontare delle prestazioni erogate, che scaturiscono i ricavi ed è dalla capacità di minimizzare i costi, che si persegue l’efficienza della Gestione16. Come accennato, si è in questo modo creato il “Quasi Mercato” (il “Mercato” si ha quando il Prezzo dipende dall’incontro tra la Domanda e Offerta, e il Prezzo = Ricavo Marginale), perché 12 L. n. 42 05/05/09 Riforma Bossi sulla ripartizione della Potestà legislativa, in Materia Sanitaria, tra lo Stato e le Regioni, definisce che spetta allo Stato la potestà legislativa esclusiva sulle norme generali di tutela della salute e sulla determinazione dei Lea. Passa invece alla Regione, la potestà legislativa esclusiva in materia di assistenza ed organizzazione sanitaria. 13 In relazione alle modalità di calcolo della quota capitaria si veda V. Mappelli, Il sistema sanitario, Bologna, Il Mulino, 1999. 14 Il D. M. 15/04/94 determina i criteri specifici per fissare le Tariffe, che vengono stabilite in base al Costo Standard di Produzione, incrementato di una quota percentuale commisurata al Valore Medio del Rapporto tra i Costi Generali di Struttura/il Costo Standard stesso.
Per calcolare il Costo Standard di Produzione delle prestazioni, utilizza i componenti di Costo: ‐ Costo del Personale direttamente impiegato;
‐ Costo del Materiale consumato; ‐ Costo delle Apparecchiature utilizzate.
I Costi Generali dell’unità produttiva delle prestazioni (Costo Fattori di produzione), attribuiti all’unità prodotta, non direttamente utilizzati nella produzione della singola prestazione, sono distribuiti proporzionalmente tra tutte le prestazioni da questa prodotte ed il D. M. 15/04/95 dà la facoltà di applicare un complesso di “pesi” per la stima dei Costi Standard, che esprimono la maggiore onerosità relativa per ogni DRG rispetto al Costo di Ricovero Medio.
15 Come si esprimono G. Olla ‐ A. Pavan, Il management nell’azienda sanitaria, Milano, Giuffré, 2000. 16 Vedi Anselmi L., Percorsi aziendali per le pubbliche amministrazioni, Torino, Giappichelli, 2003.
il Prezzo viene definito sulla base di Ipotesi di incontro Domanda e Offerta, ovvero la Tariffa = prezzo, che è il risultato del sistema, il quale: prima definisce le 492 prestazioni ospedaliere e poi vi associa il prezzo.
Il SSN garantisce l’erogazione delle prestazioni sanitarie incluse nei Lea, attraverso l’attività dei soggetti erogatori: pubblici (Aziende sanitarie ed ospedaliere, AO/Universitarie, IRCCS17
pubblici), privati equiparati (IRCCS privati, ospedali classificati e “Presidi”) e privati accreditati, con i quali le Regioni e le aziende stipulano degli accordi contrattuali18.
Tutti gli erogatori del SSN sono remunerati, nel rispetto dell’autonomia costituzionalmente riconosciuta alle Regioni in materia di assistenza sanitaria, secondo le regole stabilite a livello Regionale, nell’ambito del quadro normativo di riferimento stabilito a livello nazionale per garantire l’omogeneità del sistema.
Le regole di base del Sistema di Remunerazione, sono state stabilite dalla Riforma sanitaria del ’92, che introdusse un sistema di tipo prospettico, basato sulle Tariffe per le prestazioni fissate preventivamente e le riforme intervenute successivamente, hanno confermato le caratteristiche di fondo del sistema. Questo sistema di Remunerazione si compone di 2 elementi principali e si basa sul funzionamento di alcuni meccanismi che ne devono garantire la definizione, l’aggiornamento ed il corretto utilizzo.
Elemento fondamentale del sistema, sono come accennato, le Tariffe omnicomprensive predeterminate per ogni singola prestazione, di cui ne esistono 3 tipologie:
‐ le Tariffe Nazionali, stabilite periodicamente dal Ministero della salute insieme al Ministero dell’economia;
‐ le Tariffe Regionali, stabilite periodicamente dagli Assessori Regionali alla sanità; ‐ per le sole attività di Ricovero, dal 2003, sono inoltre stabilite concordemente tra tutte
le Regioni ogni anno, le Tariffe utilizzate per la compensazione delle Mobilità interregionali (Tuc ‐ Tariffa unica convenzionale). Le prestazioni sanitarie per le quali sono determinate le Tariffe, sono determinate in maniera univoca, a livello Nazionale, per ciascuna categoria di attività assistenziale, al fine di garantire l’omogeneità tra le Regioni e la connessa portabilità dei diritti di assistenza: ‐ il Nomenclatore Tariffario dell’assistenza specialistica ambulatoriale; ‐ il Nomenclatore Tariffario delle protesi; ‐ le Tariffe delle prestazioni di Assistenza ospedaliera per acuti (sistema DRG). I criteri per determinare le Tariffe, a livello Nazionale e Regionale, sono definiti per legge ed impongono, sia il legame della Tariffa con i Costi per produrre la prestazione secondo modalità efficienti ed appropriate, sia il rispetto dei vincoli dettati dai livelli di finanziamento complessivo del SSN.
Oltre alle tariffe, poiché non tutte le attività sanitarie prodotte ed erogate dalle strutture sanitarie sono riconducibili alle prestazioni tariffabili singolarmente, il sistema di remunerazione prevede un secondo elemento, costituito dalle “Funzioni Assistenziali”, remunerate sulla base del Costo Standard del corrispondente programma di assistenza. 17 IRCCS – Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico, ovvero l’ospedale di eccellenza con il fine di: ricerche cliniche e traslazionali, nel campo biomedico e della organizzazione e della gestione del servizio sanitario, che prevede la condivisione del Ministero della Salute e dela Regione, D. lgs. n. 288/13. 18 Il D. lgs, 502/92 e successiva modifica del D. lgs. 299/99, disciplina gli aspetti fondamentali del rapporto tra il soggetto pubblico e gli erogatori privati delle prestazioni sanitarie. Con i contratti annuali sottoscritti da ogni singolo erogatore privato, sono quindi fissati i volumi massimi delle prestazioni che il contraente si impegna ad assicurare, nonché il corrispettivo preventivato globalmente, risultante dall’applicazione dei valori tariffari e dalla rimunerazione per le funzioni. Con D. M. del 18/10/12 il Ministero della Salute, ha adottato le nuove Tariffe massime di riferimento.
La programmazione regionale deve tenere conto dei vincoli di bilancio e le strutture private, al di là del tetto di spesa alle stesse assegnato, non sono tenute ad erogare le prestazioni.
Il Decreto del Ministero della Sanità 27/08/99 n. 332 individua le prestazioni di assistenza protesica ed i dispositivi, ne stabilisce le rispettive tariffe e ne definisce le modalità di erogazione19. Il Sistema DRG In ciascun Ospedale, per commisurare l’entità dei finanziamenti da erogargli, si usa il sistema di classificazione dei Ricoveri, basato sui DRG (Diagnosis Related Groups)20 o ROD
(Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi). Il sistema, identifica le varie patologie e quindi le classifica in 538 categorie finali di ricovero, in modo tale da risultare significative dal punto di vista clinico ed omogenee per la quantità delle risorse assorbite21. Identifica il prodotto
dell’ospedale in termini di classi o di categorie di pazienti omogenei, quanto a caratteristiche cliniche ed assistenziali, e quindi anche rispetto al profilo del trattamento atteso, per riconoscere il ruolo fondamentale che la tipologia dei casi trattati da una struttura ha sul consumo di risorse e quindi sui costi.
Il modello proposto ipotizza un’organizzazione dell’ospedale a matrice, con 2 funzioni di Produzione separate:
1) la Conversione dei Fattori Produttivi in Prodotti Intermedi, come: i pasti, le analisi di laboratorio, le diagnosi per immagini, le medicazioni, gli interventi chirurgici;
2) l’utilizzo dell’insieme di Beni e Servizi, ritenuti appropriati dai professionisti per la diagnosi ed il trattamento di specifiche tipologie di Pazienti.
Questo specifico criterio di raggruppamento dei pazienti, trova nel ricovero ospedaliero il parametro principale di riferimento per il calcolo del rimborso tariffario. Ovvero la classificazione DRG, è idonea per essere usata come riferimento ai fini della remunerazione dell’attività ospedaliera, per specificare le prestazioni di ricovero alle quali attribuire le
19 Il Decreto Ministeriale del Ministero della salute 18/10/12, provvede a:
‐ determinare le Tariffe Nazionali Massime di riferimento per la remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti, di assistenza ospedaliera di riabilitazione e di lungodegenza post acuzie e di assistenza specialistica ambulatoriale, valide per gli anni 2012‐14 (ai sensi dell’art. 15 del D. L. 06/07/12 n. 95, convertito con modificazioni in L. 07/08/12, n. 135). A tal fine, il Ministero della Salute ha fatto riferimento ai criteri di cui all’art. 8 sexies, del D. lgs. 502/92 e s.m.i.;
‐ individuare i criteri generali, in base ai quali le Regioni adottano il proprio sistema Tariffario, nel rispetto dei principi di appropriatezza e di efficienza;
‐ confermare il vincolo costituito dalle Tariffe Nazionali, in particolare nei confronti delle Regioni per le quali il Tavolo di verifica degli adempimenti, non abbia verificato il rispetto dell’equilibrio economico‐finanziario del settore sanitario.
Con particolare riferimento ai ricoveri ospedalieri per acuti, i valori tariffari, sono stati determinati tenendo conto dei risultati dello studio nazionale 2011 sui costi dei DRG ed il livello di complessità e di severità della casistica trattata nelle 41 strutture ospedaliere inclusa:
‐ l’esigenza, in base alle indicazioni di programmazione sanitaria (incluso il Patto per la salute 2010‐12), di promuovere una rilevante riduzione dei Ricoveri ospedalieri inappropriati;
‐ l’esigenza di garantire il rispetto del vincolo di bilancio e delle compatibilità macroeconomiche dettate, sia dalla normativa, sia dal contesto vigente nell’attuale fase del SSN;
‐ i dati OCSE, che indicano i margini di miglioramento dell’efficienza produttiva negli ospedali del SSN; ‐ i valori tariffari vigenti a livello regionale ed interregionale.
20 Il sistema Diangnosis Related Groups, (è stato iniziato nel 1967 in USA da Fetter) si basa sulla ricerca della funzione di produzione delle strutture ospedaliere, per ipotizzare una funzione di produzione capace di determinare o di misurare il risultato dell’attività di cura all’interno di una struttura ospedaliera, in base alle caratteristiche cliniche ed assistenziali dei pazienti. Tali elementi avrebbero permesso di sviluppare dei programmi di verifica sull’utilizzo delle risorse e della gestione della qualità dell’assistenza, a supporto delle attività di analisi e di valutazione delle performance operative degli ospedali. 21 Il sistema trae origine dall’esperienza statunitense, in vigore dal 1983: il PPS – Prospective Payment System.
predeterminate e specifiche tariffe. La Tariffazione è il metodo di finanziamento che si affianca alla quota capitaria, nell’ambito del modello di erogazione delle prestazioni.
Le ASL sono i soggetti responsabili di assicurare i Livelli di assistenza, utilizzando le proprie strutture (come in Toscana), e/o acquisendo le prestazioni da altri soggetti, e remunerandole attraverso la corresponsione delle specifiche tariffe predeterminate22. Le ASL intrattengono
appositi rapporti fondati sulla corresponsione di un corrispettivo predeterminato a fronte della prestazione resa ed i ricavi sono determinati dalle prestazioni prodotte e vendute, secondo i valori unitari ipotizzati, indipendenti dagli specifici costi aziendali sostenuti effettivamente. Essendo un azienda pubblica, i Ricavi = Costi e non esiste l’utile, mentre il valore delle prestazioni è uguale al Costo Standard Produzione.
Le prestazioni remunerate a tariffa, devono rientrare nei Lea, ma la tariffa non viene applicata indistintamente ad ogni prestazione ospedaliera, poiché possono sussistere delle attività che, avendo una caratteristica di forte specializzazione ed un elevato costo (ad es. per i Centri di Trapianto d’organi), o per la loro rilevanza strategica (ad es. per la Ricerca, la formazione, la sperimentazione di tecnologie innovative), non sono finanziate attraverso il semplice processo della contrattazione tariffaria23, ma invece il loro finanziamento è riconducibile ad
un’attività di programmazione. Infatti, la Tariffa ha carattere di remunerazione Omnicomprensiva del profilo di trattamento mediamente associato alla corrispondente categoria di ricovero, ma può anche riflettere le Politiche di Programmazione Sanitaria, mirate ad incentivare le modalità terapeutiche e/o organizzative ritenute più efficaci e più appropriate ed a disincentivare quelle ritenute inappropriate.
I DRG sono una scala di tipo Nominale (o per Attributo) a più classi, che consente di distinguere gli individui appartenenti alle classi differenti, senza avere la possibilità di ordinarli in modo naturale. Sono un Modello clinico di tipo categorico, sviluppato da un Panel di clinici e verificato sulla base di dati, che permette l’individuazione di categorie o di tipologie di pazienti, simili per intensità di consumo di risorse e clinicamente significativi. Rappresentano lo strumento di classificazione del prodotto finale dell’ospedale.
Il sistema dei DRG è un sistema ISO‐Risorse24, ovvero, il sistema raggruppa i pazienti
ricoverati in ospedale per acuti, sulla base della diagnosi clinica di dimissione25, che definisce:
il livello di assistenza prestata e la quantità di risorse usate nel periodo di ricovero, si ipotizza che tutte le ASL per fare quella determinata prestazione, consumino uguali risorse, quindi sostengano un uguale costo per quella prestazione. Usando questi criteri, si arriva a dividere i pazienti in gruppi omogenei dal punto di vista del consumo di risorse (e quindi dei Costi di Produzione), infatti ad ogni gruppo è assegnato un omogeneo Pacchetto di Servizi e di Prestazioni Diagnostico‐Terapeutico, col presupposto che le scelte assistenziali dei medici siano appropriate.
22 Nell’ambito dei PPS si veda: J.C. Robinson, Payment Mechanism, Nonprice Incentives and Organization Innovaton in Health Care, in “Inquiry”, vol. 30, Foll, 1993, pag. 328‐333.
23 Sulle prestazioni che si discostano dal meccanismo in oggetto si rimanda a S. Bruzzi, Finanziamento e gestione delle aziende ospedaliere, Milano, Giuffré, 1997, pag. 42‐44.
24 Il sistema contrapposto a questo è quello dell’ISO‐severità dove i gruppi di pazienti sono omogenei per la gravità delle condizioni cliniche. Usa la Cartella Clinica per raccogliere i dati sul profilo clinico‐fisiologico dei pazienti, ma il costo associato al paziente è diverso a seconda della sua gravità ed il sistema risulta più costoso dell’altro.
25 La Diagnosi Principale di Dimissione è la condizione morbosa, identificata alla fine del ricovero, che risulta essere la principale responsabile del bisogno di trattamento e/o di indagini diagnostiche, ovvero la condizione morbosa che nel corso del ricovero ha comportato i più importanti problemi assistenziali e quindi, ha assorbito la maggior quantità di risorse in termini diagnostici e/o di trattamento.
Se nel corso del ricovero si evidenziano più di una condizione con caratteristiche analoghe, deve essere selezionata quale principale, quella che è risultata essere responsabile dell’impiego di maggiori risorse.
La Diagnosi Secondaria è l’insieme delle altre diagnosi alla dimissione, ovvero quelle condizioni che coesistono al momento del ricovero, o che si sviluppano in seguito, per il trattamento terapeutico, durante il ricovero.
E’ la Scheda Nosologica (SDO) del paziente, che fornisce le informazioni sulle procedure ed i servizi resi durante il ricovero. Quindi:
‐ i degenti sono classificati sulla base della Diagnosi Principale26, che sintetizza i dati
clinici della malattia, e consente di valutare l’incidenza nel consumo delle risorse; ‐ poi, sulla base della diagnosi, i pazienti sono assegnati ad una delle 25 categorie
diagnostiche maggiori (MDC), ovvero una Macro‐classificazione dei vari trattamenti diagnostici;
‐ dopo di che, si provvede a definire se siano o no, necessarie le procedure chirurgiche, che implicano cioè l’uso della sala operatoria, generando un consumo più elevato di risorse.
Infatti le 25 categorie MDCs sono suddivise in 2 articolazioni:
‐Chirurgica, dove confluiscono i casi che necessitano del trattamento del paziente in sala operatoria (ORP operatine Room Procedures) ed il DRG si assegna seguendo l’apposita classifica che ordina gerarchicamente i vari interventi chirurgici, tenendo in considerazione la richiesta più o meno elevata dei fattori produttivi27;
‐Medica, dove i pazienti non sono assoggettati all’ORP e l’assegnazione dei DRG avviene secondo le informazioni date dalla diagnosi principale; FIG. 1 L’individuazione dei DRG, fonte: S. Bruzzi, op. cit.
‐ infine, nella misurazione del consumo delle risorse, all’interno di ciascuna classe, si considerano ulteriori variabili, quali: l’età, la comorbidità o le complicanze, lo stato di dimissione, che contribuiscono a fornire un quadro informativo esaustivo28.
26 Più specificatamente i pazienti vengono originariamente distinti in relazione al codice della Classificazione Internazionale delle Malattie e delle Cause di Morte della diagnosi principale di dimissione.
(IDC: International Classification of Deseases). Tale sistema di codifica è stata approvato per la prima volta a Chicago nel 1893. La nona revisione (ICD9) venne introdotta in Italia nel 1979 a cura dell’ISTAT. La decima (ICD10), è stata pubblicata nel 1994 dall’OMS. Si veda per un’analisi dettagliata del procedimento di determinazione dei DRG: S. Bruzzi, op. cit. e F. Taroni, DRG/ROD e nuovo sistema di finanziamento degli ospedali, Il Pensiero Scientifico, 1996.
27 Siccome i pazienti potrebbero essere assoggettati a più trattamenti chirurgici durante il medesimo ricovero, e poiché il meccanismo dei DRG è congegnato in modo che i gruppi siano esclusivi, l’attribuzione viene posta in essere applicando il drg relativo all’intervento chirurgico che si trova più in alto nella scala gerarchica individuata. Come si esprime S. Bruzzi, op. cit.: “ad esempio, nell’ambito della MDC & (Malattie e disturbi dell’apparato digerente) le procedure chirurgiche su stomaco, esofago, e duodeno assorbono una quantità maggiore di risorse rispetto alle appendicectomie e per questo sono posizionate ad un livello della scala gerarchica superiore”.
28 Cfr. F. Taroni‐B. Curcio Rubertini, I DRGs per la valutazione dell’attività ospedaliera, Bologna, Clueb, 1991.
NO INTERVENTO SI
DRG medico (diagnosi principale)
Neoplasie speciniche Diagnosi Sintomi Altre diagnosi
DRG chirurgico (tipologia d'intervento)
Interventi
maggiori Intrventi minori Altri interventi Interventi non correlati M.D.C.
Come visto, il modello ipotizza una organizzazione dell’ospedale a Matrice, con 2 funzioni di produzione separate: 1. la conversione dei fattori produttivi in prodotti intermedi, quali: i pasti, l’analisi di laboratorio, la diagnostica per immagini, le medicazioni, gli interventi chirurgici; 2. l’utilizzo dell’insieme dei beni e dei servizi ritenuti appropriati dai professionisti per la diagnosi ed il trattamento di specifiche tipologie di pazienti.
E i DRG sono una scala di tipo nominale (o per attributo) a più classi, che consente di distinguere gli individui appartenenti alle classi differenti, senza avere la possibilità di ordinarli in modo naturale. Sono un modello clinico di tipo categorico, sviluppato da un panel di clinici e verificato sulla base di ampie basi di dati, che permette l’individuazione di categorie o di tipologie di Pazienti diversi per intensità di consumo di risorse e clinicamente significative.
Rappresentano lo strumento di classificazione del prodotto finale dell’ospedale e sono stati sviluppati in funzione delle seguenti caratteristiche principali:
‐ la classificazione copre la globalità della casistica ospedaliera per acuti (esaustività); ‐ la definizione delle categorie è basata sulle informazioni cliniche e demografiche,
raccolte sistematicamente per ogni episodio di ricovero, attraverso la scheda di dimissione ospedaliera;
‐ ogni soggetto è attribuito, in base alle informazioni sulla diagnosi, sugli eventuali interventi chirurgici e sulle procedure diagnostiche o terapeutiche eseguite, sull’età e sulla modalità di dimissione, ad una sola categoria (mutua esclusività);
‐ il numero complessivo delle categorie è limitato;
‐ i profili di carico assistenziale e di consumo di risorse intra‐categoria, sono simili (classificazione iso‐risorse), ma rimane una variabilità interna residua;
‐ le tipologie di pazienti sono simili, dal punto di vista clinico (significatività clinica). Sono tali caratteristiche che rendono il sistema idoneo per essere utilizzato come riferimento ai fini della remunerazione dell’attività ospedaliera per acuti, per specificare le prestazioni di ricovero alle quali attribuire le tariffe predeterminate specifiche.
La Tariffa, ha carattere di remunerazione omnicomprensiva del profilo di trattamento mediamente associato alla corrispondente categoria dei ricoveri e può riflettere le politiche della programmazione sanitaria, mirate ad incentivare le modalità terapeutiche e/o organizzative ritenute più efficaci e più appropriate, oltre a disincentivare quelle ritenute inappropriate.
La SDO (scheda Dimissione Ospedaliera), rappresenta lo strumento ordinario per la raccolta delle informazioni sui pazienti dimessi dagli istituti di cura pubblici e privati in tutto il territorio nazionale, sia in regime di ricovero ordinario che di Day Hospital. E' stata istituita dal Ministero della Salute col Decreto Ministeriale 28/12/91, che la definisce parte integrante della Cartella Clinica. Contiene sia le informazioni anagrafiche del paziente, che quelle organizzative (U.O., trasferimenti, soggetto che sostiene il costo della degenza…), sia le informazioni cliniche relative a tutto il periodo di degenza (diagnosi, sintomi rilevanti, interventi chirurgici, procedure diagnostiche…), del paziente fino alla sua dimissione.
Le informazioni relative al quadro patologico del paziente vengono codificate utilizzando per le diagnosi, la classificazione Icd‐9‐cm (international classifcation of diseases, IX reision, clinical modification). Tale classificazione è periodicamente aggiornata, pertanto a partire dai dati riferiti all'anno 2009, viene utilizzata la versione italiana 2007.
Le informazioni relative alla diagnosi, sono utilizzate dal sistema DRG (Diagnosis Relatied Group) che è alla base del metodo di finanziamento degli istituti di cura, basato sulle Tariffe specifiche associate alle singole classi29. Tali informazioni, indispensabili alle attività di
indirizzo e di monitoraggio nazionale, vengono trasmesse dalle Regioni al Ministero della Salute. Ed anche su questa classificazione vengono effettuati gli aggiornamenti periodici. A partire dai dati riferiti al 2009 si utilizza la versione 24 del sistema DRG che comprende 538 raggruppamenti di categorie finali30.
I Codici del sistema Drg sono a loro volta ricondotti alle 25 categorie Diagnostiche principali (Major diagnostic categories MDC) che raggruppano le malattie ed i disturbi relativi ad un unico organo o apparato, seguendo la suddivisione in settori della classificazione internazionale delle malattie31. Dal rapporto Sanità e Salute dell'Annuario statistico italiano 2013 risulta che: ‐nel 2011 le SDO ammontano a circa 10,7 Milioni, e sono in costante diminuzione nel tempo (nel 2001 erano 13 Milioni) per effetto della deospedalizzazione dei casi meno gravi, inviati verso le strutture sanitarie extra‐ospedaliere; ‐di conseguenza anche le giornate di ricovero sono diminuite, attestandosi a 69,4 Milioni (nel 2001 erano 82,8 milioni). L'intesa Stato‐Regioni del 23/03/05 aveva stabilito per il Tasso di Dimissione Ospedaliera32 un valore di riferimento a cui tendere, pari a 180 Dimissioni per 1000 abitanti, di cui: ‐ 144 per 1000 abitanti in regime ordinario; ‐ 36 per 1000 abitanti in regime di day hospital. Tale obiettivo è pienamente raggiunto nel 2011: ‐ il tasso di Dimissione Ospedaliera 2011 ammonta 172 per 1000 abitanti, partendo da un valore pari a 214 per 1000 abitanti del 2001. Ma analizzando separatamente il Regime di Ricovero, rileviamo:
il Tasso di Dimissione Ospedaliero in Regime Ordinario è sotto il valore di riferimento, essendo:
‐ 161 per 1000 abitanti nel 2001; ‐ 124 per 1000 abitanti nel 2011;
il Tasso di Dimissione Ospedaliero in Regime di Day Hospital: ‐ 53 Dimissioni per 1000 abitanti nel 2001;
‐ 48 Dimissioni per 1000 abitanti nel 2011, quindi si attesta su valori ancora superiori al valore di riferimento del 36 per 1000 abitanti. Per quanto riguarda i motivi del ricovero: ‐ il 94,5 % delle Dimissioni in regime ordinario; ‐ il 98 % delle Dimissioni in regime di day hospital, sono relative a casi acuti. Mentre la Riabilitazione e la Lungo degenza hanno un ruolo marginale in ambito ospedaliero, in quanto vengono più frequentemente gestite dai servizi sanitari territoriali. Vedi Allegato: Le Tavole dell’Annuario Statistico Italiano 2013
remunerazione, tra l'altro, delle prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti. 30 Comunicazione del 20/11/08 del Ministero della Salute.
31 I Codici della classificazione ICD-9-cm del 2007, con comunicazione 20/11/08 del Ministero della Salute che fa adottare al territorio nazionale la versione aggiornata 2009, oltre a essere utilizzati dal Sistema DRG, sono aggregati secondo la classificazione per Diagnosi ed interventi denominata ACC (Aggregati Clinici di Codici). Gli ACC associati alla versione 2007 della Icd-9-cm sono costituiti da 259 classi di diagnosi e da 231 classi di interventi e di procedure.
32 Il Decreto del Ministero della Salute 12/12/01 definisce il Tasso Standardizzato di ospedalizzazione per degenza ordinaria e per day hospital come: il rapporto tra le Dimissioni attese dei residenti della regione (separatamente per il regime di degenza ordinaria e di day hospital) / la popolazione standard. Sono considerate le dimissioni effettuate dai residenti della Regione nelle strutture pubbliche o private accreditate in degenza ordinaria (o degenza day hospital) per le discipline di acuti, riabilitazione e lungodegenza.
P.L. ordinari degenze gg. degenze personale
Istit. X 1.000
abitanti Tasso Ospedal.33
T.utilizzo P.L.34 Degenza media35 Medici Personale sanitario Pubblici 634 2,8 106,7 82,6 7,7 107.445 195.828 A/O 67 0,7 26,9 85,2 7,8 27.507 55.598 Asl 449 1,4 54,3 80,8 7,5 52.199 81.999 AO/U 28 0,4 14,2 85,5 7,9 16.992 33.838 Irccs 60 0,2 7,3 81,3 8,9 7.432 18.068 Ecclesiast. 30 0,1 4,1 81,2 7,6 3.315 6.325 Privati 596 0,8 21,3 65,4 8,8 22.750 35.369 Accredit. 531 0,8 20,1 97,4 9,1 20.859 32.464 No accr. 65 0,1 1,3 24,7 3,9 1.891 2.905 TOT 1230 3,6 128,1 78,7 7,9 103.195 231.197 FIG. 2 Anno 2010, Struttura ed attività degli istituti di cura. Fonte: Ministero Salute La Mobilità Collegata al Tariffario, in relazione alle ripercussioni finanziarie, c’è la cosiddetta Mobilità, che si ha quando: ‐ il proprio assistito beneficia delle prestazioni presso un’altra struttura sanitaria, l’Asl di appartenenza del paziente, deve pagare per l’assistenza erogata dalla struttura medesima, attingendo dalle proprie disponibilità finanziarie – Mobilità Passiva; ‐ l’Asl eroga le prestazioni ai pazienti appartenenti ad altre Asl, avrà diritto a percepire le corrispondenti remunerazioni – Mobilità Attiva. Il Flusso Finanziario dell’ASL, dipende quindi da: ‐ i Contributi Regionali per la ripartizione del FSR; ‐ il Valore delle prestazioni erogate agli assistiti di altre Asl; ‐ gli Esborsi relativi alle prestazioni ottenute dai propri pazienti presso altre strutture sanitarie.
Quindi se le prestazioni acquistate sono superiori a quelle vendute, si ha il Saldo Mobilità Passivo, e parte delle risorse devono essere assegnate all’estinzione del debito, nel caso opposto si ha un credito verso le altre Asl e perciò si otterranno risorse finanziarie aggiuntive. Collegandosi quindi al concetto di Responsabilizzazione Finanziaria delle Regioni, per il quale esse devono ripianare con proprie disponibilità i livelli di spesa che eccedano la Quota loro assegnata dallo Stato, è la Regione che determina i propri livelli Tariffari applicabili a tutti i soggetti erogatori operanti nel territorio di riferimento. Ma questo margine di scelta, può avvenire solo in diminuzione, ovvero le regioni possono determinare verso il basso il Range di Variazione delle Tariffe stesse, in quanto il Decreto definisce le Tariffe come: la 33 Tasso di ospedalizzazione: rapporto tra degenze e popolazione media residente per mille. 34 Tasso di utilizzo dei posti letto: rapporto tra le giornate di degenza effettive e le giornate di degenza potenziali per cento. Le giornate di degenza potenziali sono calcolate moltiplicando il numero di posti letto per i giorni dell’anno in cui il reparto è stato attivo. 35 Degenza Media: rapporto tra le giornate di degenza e le degenze.
Remunerazione Massima da corrispondere alle strutture erogatrici a fronte delle prestazioni effettuate agli assistiti. FIG. 3 Il Sistema di Finanziamento L. 833/78 Il Costo Standard Il D.M. 15/04/9436 definisce i criteri specifici usati per la determinazione delle Tariffe, e ha stabilito che la fissazione delle stesse, avvenga sulla base del Costo Standard di Produzione, incrementato da una quota percentuale commisurata al Valore Medio, ottenuto dal rapporto tra i Costi Generali di struttura / e il Costo Standard Stesso. Per il calcolo del Costo Standard di Produzione si utilizzano le componenti di costo: ‐ Costo del Personale Direttamente impiegato; ‐ Costo dei Materiali consumati; ‐ Costo delle Apparecchiature utilizzate. Per il calcolo dei Costi Generali dell’Unità Produttiva della Prestazione considero: il Costo dei fattori di produzione attribuiti all’Unità Produttiva ma non direttamente utilizzati nella produzione della singola prestazione, distribuiti proporzionalmente tra tutte le prestazioni da questa prodotte.
Il DM definisce in questo modo il Costo Pieno di Produzione, ma è la Regione che attraverso le proprie decisioni, potrà includervi anche i Costi Relativi alla Ricerca, alla Formazione, etc. Col Decreto, in relazione ai Costi Standard di Produzione, si dà la facoltà di applicare un complesso di Pesi che esprimano la maggiore onerosità relativa di ogni DRG, rispetto al Costo di Ricovero Medio, dandone la motivazione attraverso i documenti che ne attestino ciò37.
Infine il DM 14/12/94 definisce la remunerazione massima da corrispondere agli Enti erogatori per le prestazioni garantite ai loro assistiti.
Le Regioni come: Emilia Romagna e Lombardia usano i pesi, mentre il Lazio usa le tariffe massime definite dal DM.
In Toscana per determinare il Costo Standard di Produzione, ovvero il punto DRG, si sono individuate 4 classi di Istituti di Cura, raggruppati in considerazione dell’omogeneità delle prestazioni fornite: i valori definiscono la media delle totali prestazioni erogate nell’ambito
36 Vedi anche Decreto Ministeriale 27/10/2000 nr. 380 e D. M. 18/12/2008.
37 Nel sistema dei Pesi Relativi un coefficiente indica la gravosità relativa, in termini di assorbimento di risorse, di un determinato DRG, rispetto al costo medio di un ricovero: se un DRG, per ipotesi, avesse un peso relativo pari a 1,5, ciò significa che il suo costo complessivo è pari a una volta e mezzo il costo medio di ricovero, pertanto, qualora quest’ultimo fosse pari a 1.000.000, il costo di quel DRG sarebbe pari a 1.500.000. G. Olla‐A. Pavan, Il management nell’azienda sanitari, Milano, Giuffré, 2000, pag. 25. STATO • Quota Capitaria REGIONE • Quota Capitaria Corretta ASL (Con presidi ospedalieri Interni) • Mobilità in Uscita a Tariffa PRIVATO CONVENZIONATO
Aziendale. Questa classificazione si ha perché le stesse prestazioni hanno un costo diverso se sono erogate da un piccolo istituto di cura o da uno grande. CLASSE 1 Istituti di cure che assicurano prestazioni ospedaliere per acuti in regime di urgenza/emergenza con dotazione di reparti autonomi di degenza per discipline specialistiche, in quantità almeno pari a reparti di discipline base. CLASSE 2 Istituti di cura per prestazioni urgenti ed emergenti che presentano una prevalenza di reparti dedicati alle discipline base. CLASSE 3 Istituti che garantiscono prestazioni ospedaliere per acuti in regime di elezione programmata per attività di alta specialità o per altre attività, esercitate sia in area medica che chirurgiche con presenza di almeno 5 strutture organizzative di ricovero o con una dotazione di personale dipendente superiore a 7 unità ogni 10 posti letto. CLASSE 4 Istituti che erogano prestazioni ospedaliere per acuti in regime di elezione programmata ma che non soddisfano i requisiti stabiliti per la classe precedente.
Per ciascuna classe si è poi definito il Costo Totale di Produzione, comprensivo degli ammortamenti. Per arrivare infine al Costo di Produzione Standard (Punto DRG) dal rapporto tra il Valore complessivo delle attività / ed i Ricoveri erogati, ovvero il Punto DRG = Costo Totale / nr prestazioni dell’Asl.
Il valore degli specifici DRG si ottiene moltiplicando l’Entità del P. DRG (Costo standard di produzione) x i Pesi definiti dal Ministero e rettificati opportunamente dalla Regione. I Pesi sono la quantità dei Costi delle prestazioni nella strutture, rispetto al Punto DRG, per quel determinato intervento.
Il Valore della Tariffa Ordinaria per DRG si ottiene dal Costo Unitario x Punto DRG, a cui sono applicati i diversi Pesi.
Ma i problemi che insorgono da questo sistema sono quelli relativi alle informazione che si possono desumere dalla Regione. La Regione che effettivamente spende di più del DRG, vuole occultare ciò, perché risulterebbe inefficiente ed il deficit dovrebbe essere coperto con una maggiore imposizione delle imposte Regionali. Il problema si presenta anche quando il numero delle reali attività ospedaliere e quindi i Costi realmente sostenuti, superino una quota in percentuale del Finanziamento delle Asl della quota Capitaria, tale da far mancare la copertura delle risorse usate in eccedenza. Per occultare la perdita, la Regione potrebbe diminuire il Valore DRG modificandone i Pesi per ogni prestazione. Mentre in Toscana si ha la situazione contraria, perché la Regione attrae molti pazienti dalle altre Regioni, ottenendo un Saldo Mobilità Positivo, perciò tende ad aumentare il Valore DRG per ottenere un rimborso dalle altre ASL maggiore. Ciò potrebbe portare ad un circolo vizioso, per il quale chi fa meno avrà ancora meno, con conseguente diminuzione delle risorse che andranno per lo più all’esterno dell’Asl per la copertura della mobilità passiva.
