CAPITOLO III
PRESUPPOSTI TEORICI E FINALITÀ DELLO STUDIO
dalla TTA tradizionale alla TTA modificata a taglio
curvilineo
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3.1.Presupposti teorici e meccanismo d’azione della TTA
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Il modello biomeccanico proposto da Tepic e dalla scuola veterinaria svizzera ideatrice della tecnica, nasce a partire da studi condotti da Nisell sull'analisi delle forze che agiscono sul ginocchio umano (Nisell, 1986).
Nel presupposto teorico proposto da Tepic, similmente a quanto avviene nell’uomo, la risultante delle forze compressive femorotibiali che attraversano il ginocchio è quasi parallela al tendine tibio-rotuleo e non all’asse della tibia come postulato da Slocum nel razionale della TPLO. Questa forza compressiva si può scomporre in due componenti tra loro ortogonali. Una perpendicolare al piatto tibiale ed una ad esso parallela che rappresenta la forza di scivolamento craniale (shear force) responsabile dell’instabilità del ginocchio con legamento crociato craniale incompetente. Se il tendine tibio-rotuleo viene portato in avanti fino a formare con il piatto tibiale un angolo di 90°, il vettore della forza di scivolamento si annulla poiché il vettore perpendicolare al piatto tibiale sarà parallelo al tendine stesso. La forza di spinta craniale, secondo questo modello, è dipendente dall’angolo tra il tendine tibio-rotuleo e il piatto tibiale PTA (Patellar Tendon Angle).
Durante i movimenti di flessione ed estensione del ginocchio, il PTA varia e risulta essere maggiore di 90° in estensione e minore in flessione.
Il punto in cui il PTA risulta essere naturalmente a 90° (cross over) si ha quando il ginocchio ha una flessione di 90° (110° se il PTA è considerato con il metodo della tangente comune). Quando il PTA è inferiore a 90° la forza di scivolamento è diretta caudalmente mettendo in tensione il legamento crociato caudale, mentre se il PTA è superiore ai 90°la forza di scivolamento risulta essere craniale ed è la condizione che si verifica quando il cane è in appoggio con un angolo femoro-tibiale di circa 135°(Tepic, 2002 - Montavon, 2004 - Tepic, 2004). In quest’ultimo caso sarà il legamento crociato craniale, se competente, a contrastare lo scivolamento craniale.
Il fine dell’intervento TTA è quello spostare cranialmente la tuberosità tibiale e dunque il tendine tibio-rotuleo su di essa inserito al fine di avere in fase di appoggio un PTA di 90°, neutralizzando così la forza di scivolamento femoro-tibiale ed annullando la funzione stabilizzatrice del CrCL.
Studi Ex vivo dimostrano che la procedura di TTA stabilizza le articolazioni in cui il CrCL è stato reciso, quando il PTA raggiunge valori di 90°+/- 9°(Apelt,2007).
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3.2. TTA Tradizionale
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La procedura tradizionale prevede un approccio chirurgico mediale che dalla depressione parapatellare mediale si estende alla vena safena, distalmente alla cresta tibiale. Dopo aver disinserito il pes
anserinus, la cresta tibiale e la parte ad essa caudale del corpo tibiale
vengono scheletrivate salvaguardando il periostio craniale alla cresta. A 2 mm dal bordo craniale della tuberosità tibiale, con l’uso di un’apposita guida multiformi si seguono i fori per l’inserimento di una forchetta a rebbi paralleli, che una volta praticato il taglio lineare, servirà a bloccare la tuberosità tibiale alla placca di stabilizzazione. Il taglio è lineare ed ortogonale al piano sagittale della tibia. Si estende in direzione disto-prossimale dal margine distale della cresta fino alla
proiezione mediale del tubercolo di Gerdy. Prima di completare il taglio prossimalmente si inserisce il complesso placca-forchetta nei fori fatti precedentemente sulla cresta. Una volta mobilizzata la tuberosità tibiale si inserisce un cage (cestello) in titanio dello stesso spessore calcolato nel planning preoperatorio, in modo da ottenere l’avanzamento craniale desiderato al raggiungimento di un PTA di 90°. Il cestello è posto nella porzione prossimale del taglio interponendosi tra il corpo della tibia e la sua tuberosità. Questo viene mantenuto in sede da 2 viti. Prima di fissare la placca alla diafisi tibiale, si dispone la tuberosità in modo tale che il suo margine distale stia a contatto con la tibia e risulti qualche mm prossimale rispetto a prima (Fig.1). Il gap osseo che si viene naturalmente a formare tra la linea di taglio e la tuberosità avanzata, viene riempito con innesto di osso spongioso. L’innesto, prelevato dalla tibia prossimale attraverso l’osteotomia o dalle altre sedi convenzionali di prelievo, viene inserito anche dentro e sopra al cage per evitare che il grasso retropatellare vi entri.
Tutti i componenti dell’impianto sono in titanio e alla fine dell’intervento saranno stati usati un cage, una placca , una forchetta e 4 viti. La ferita chirurgica viene poi richiusa routinariamente secondo i piani.
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Fig.1A) TTA tradizionale Planning preoperatorio B) TTA Tradizionale
B A
3.3. Scopo della modifica alla tecnica chirurgica
tradizionale
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Lo scopo di questa tesi è quella di descrivere una modifica apportata all’intervento tradizionale di avanzamento della tuberosità tibiale (TTA) in cui il taglio lineare dell’osteotomia necessaria alla mobilizzazione della tuberosità tibiale è sostituito da un taglio curvilineo.
Il vantaggio dell’osteotomia circolare è che si può ottenere l’avanzamento craniale dell’inserzione del tendine tibio-rotuleo facendo scorrere la tuberosità tibiale mobilizzata sulla superficie di taglio senza necessità di interporre il cestello (cage) in titanio tra la tuberosità e il corpo della tibia. In questo modo, non formandosi il tipico gap osseo tra le due porzioni di tibia separate dall’osteotomia, viene meno la necessità di fare innesti di spongiosa o di biomateriali per accelerarne la guarigione. Inoltre, l’assenza di spazio vuoto nel sito di osteotomia permette di mettere in compressione le superfici di taglio e fissarle in modo stabile.
Nelle intenzioni di questo lavoro, oltre che fornire le linee guida per pianificare l’osteotomia, quantificare lo scorrimento in senso prossimo-craniale della tuberosità tibiale, e descrivere la metodica chirurgica, c’è quella di utilizzare diversi tipi di impianto per fissare il frammento liberato, nella nuova posizione. La possibilità di variare il metodo di fissazione dell’osteotomia, non dovendo utilizzare impiantistica “dedicata” come nel caso della tecnica originale, permette un notevole risparmio economico nella gestione della chirurgia con importanti risvolti di ordine pratico.
