ta due anni prima aveva evidenziato valori glicemici di 110 mg/dl al tempo 0′, e di 116 mg/dl al tempo 120′ (a posteriori, questo dato avrebbe permesso una diagnosi di alterata glicemia a digiuno (impaired fasting glycemia, IFG).
La signora è alla sua prima gravidanza, non programmata (U.M. 04/04/2012). Ci viene indirizzata dal ginecologo curante in quanto, nell’ambito di una serie di esami ematochimici effet- tuati all’8asettimana, dopo riscontro di positività del test di gra- vidanza, era stata rilevata glicemia di 130 mg/dl a digiuno, confermata da un successivo riscontro di 140 mg/dl.
Esame obiettivo
Al primo accesso presso il nostro Centro, la paziente presen- tava un’obiettività non significativa, se non per marcato sovrappeso: altezza 163 cm, peso attuale 81 kg, peso riferi- to preconcepimento 79 kg (BMI 29,7 kg/m2). La pressione arteriosa era regolare (130/70 mmHg), i toni cardiaci ritmici, normofrequenti (78/min).
Diagnosi e diagnosi differenziale
Già alla prima visita, i dati disponibili sono risultati sufficienti a porre diagnosi di diabete manifesto in gravidanza (DMiG), sulla base delle nuove raccomandazioni per lo screening e la diagnosi del diabete gestazionale (gestational diabetes melli - tus, GDM), pubblicate dal “Sistema Nazionale per le linee guida” nel luglio 2011(1). Come è noto, questo documento riprendeva nelle sue linee essenziali le indicazioni di diagnosi e classificazione dell’iperglicemia in gravidanza prodotte nel 2010 dal Consensus Panel della International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)(2), a loro volta basate sui risultati del “HAPO Study”, pubblicati nel maggio 2008 sul NEJM(3).
T.A.M. Marcone, K. Monteleone
SSD Diabetologia, Policlinico Università, Ospedale OORR, Foggia
Corrispondenza: dott.ssa Teresa Anna Maria Marcone, via Montegrappa 59, 71121 Foggia
G It Diabetol Metab 2013;33:209-214 Pervenuto in Redazione il 04-11-2013 Accettato per la pubblicazione il 06-11-2013 Parole chiave: diabete manifesto in gravidanza, gravidanza, diabete gestazionale, nuova classificazione diagnostica
Key words: overt diabetes in pregnancy, pregnancy, gestational diabetes, new diagnostic classification
Storia clinica
La signora A.G. viene inviata al nostro Ambulatorio Diabete e Gravidanza in giugno 2012, alla 10asettimana di gestazione, all’età di 40 anni. Italiana, nubile, impiegata, ha familiarità positiva per diabete mellito di tipo 2 (madre e sorella), anam- nesi personale non rilevante sul piano clinico. Non vengono riferite patologie metaboliche, anche se una curva da carico orale di glucosio (oral glucose challenge test, OGTT) esegui-
Caso clinico
Un caso di diabete manifesto in gravidanza: quale approccio
per una nuova categoria diagnostica
Tabella 1 Criteri diagnostici per diabete manifesto in gravidanza.
Parametro glicemico considerato Soglia diagnostica Glicemia plasmatica a digiuno* ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/L)
HbA1c(entro la 12ª settimana)* ≥ 6,5% (standardizzata DCCT/UKPDS) Glicemia plasmatica “random”* ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L) + conferma
*Indipendentemente dalla modalità utilizzata, è necessario che risultati superiori alla norma siano confermati in un secondo prelievo.
1500 kcal/die, suddividendo la quota calorica totale in 3 pasti principali e 3 spuntini, con una ripartizione dei macro- nutrienti che prevedeva circa il 50% di carboidrati, il 20% di proteine e il 30% di lipidi.
Trattandosi di un diabete mai inquadrato precedentemente, oltre alle indicazioni dietetiche sono inoltre state fornite rac- comandazioni comportamentali, riguardanti soprattutto l’attività fisica, secondo la prassi seguita presso il nostro Centro per le donne con GDM; il periodo della gravidanza costituisce infatti, a nostro avviso, un momento educativo estremamente importante, considerando l’elevato grado di motivazione e di “recettività” della gestante. Anche con ausi- lio di materiale didattico le nostre “pazienti” vengono pronta- mente avviate a un programma di attività fisica, solitamente intesa come “camminata” quotidiana della durata iniziale di circa 40’, compatibilmente alle proprie condizioni fisiche.
Sempre alla prima visita post-diagnosi è stato consegnato un glucometro per l’autocontrollo domiciliare, provvedendo all’addestramento all’uso. Nella scelta del modello ci si è orientati, come sempre per le donne in gravidanza, verso uno strumento a elevata accuratezza. Lo schema di automo- nitoraggio prescritto è stato di tipo intensivo, come per le forme di diabete pregestazionale: alla paziente è stato quin- di richiesto di misurare la glicemia capillare quotidianamente prima e due ore dopo i 3 pasti principali, e al momento di coricarsi, oltre che in caso di comparsa di sintomatologia ipo- o iperglicemica.
I target glicemici indicati sono stati quelli raccomandati a livel- lo internazionale, e ripresi negli standard di cura(4): 95 mg/dl a digiuno e pre-pasto, 140 mg/dl un’ora dopo il pasto, 120 mg/dl due ore dopo il pasto.
È stato inoltre richiesto il controllo della chetonuria, quotidia- namente sulle urine del mattino (indipendentemente dal livel- lo di glicemia), e in qualunque momento della giornata in caso di riscontro di iperglicemia persistente > 200 mg/dl.
Al termine della visita di inquadramento iniziale, è stato effet- tuato prelievo per determinazione dell’emoglobine glicata (HbA1c), ed è stato programmato un primo controllo ambula- toriale dopo 7 gg.
Primo controllo ambulatoriale
La paziente si è ripresentata in ambulatorio dopo 7 gg, all’11a settimana di gestazione. Riferiva di avere seguito regolarmente le indicazioni dietetico-comportamentali fornite all’accesso precedente; il peso corporeo era calato di circa 500 g, in 4/7 gg il test urinario per chetonuria era risultato positivo. Il livello di HbA1cera risultato 5,6%.
Senza addentrarsi nella discussione sull’iter diagnostico complessivo, sull’estensione dello screening e sui nuovi cut- off glicemici adottati per l’OGTT 75 g (argomenti sui quali si rimanda alle pubblicazioni citate), va qui ricordato che, dal punto di vista classificativo, le novità introdotte hanno porta- to a una notevole semplificazione nosografica, abolendo una serie di alterazioni minori della tolleranza glucidica in gravi- danza precedentemente considerate, e consentendo di indi- viduare due sole categorie di alterazioni del metabolismo glucidico diagnosticate per la prima volta in gravidanza: dia- bete preesistente alla gravidanza (o diabete manifesto in gra- vidanza, DMiG) e GDM.
In particolare, il DMiG viene diagnosticato, secondo le nuove linee guida, quando alla prima visita in gravidanza si verifica una delle condizioni descritte nella tabella 1.
Non sono stati effettuati in questa fase esami di tipizzazione della forma diabetica, anche se su base clinico-anamnestica pareva evidente trattarsi di una forma di diabete di tipo 2.
Come raccomandato dal documento IADPSG(2)si sono inve- ce indagate eventuali complicanze croniche della malattia diabetica, che sono risultate assenti: in particolare sono state documentate l’assenza di lesioni retiniche attribuibili a diabete all’esame fundoscopico e la normalità della situazio- ne renale, con determinazione del filtrato glomerulare e della microalbuminuria, ambedue risultati ampiamente entro il
“range” di normalità.
Collateralmente, alla visita oculistica è stata segnalata “amblio- pia; ¯o ¯o miopia elevata (pregressa fotocheratotomia refrattiva, photorefractive keratectomy, PRK); esiti di maculopatia miopi- ca OD con esiti iniezione intravitreale di bevacizumab”.
Gestione clinica successiva alla diagnosi
Inquadramento iniziale
Una volta posta la diagnosi di DMiG, la gestione clinica della donna è stata organizzata in modo del tutto analogo a quel- lo comunemente applicato nelle forme di diabete pregesta- zionale già noto. È stata quindi immediatamente impostata un terapia medica nutrizionale adeguata, secondo i criteri riportati negli standard di cura italiani(4): trattandosi di sogget- to in sovrappeso ci si è pertanto inizialmente attestati su un apporto calorico di 24 kcal/kg/die, riferito al peso ideale pre- gravidico. In questo caso, tuttavia, con un peso ideale sti - mato intorno ai 60 kg, non si è scesi al di sotto del limite di
Tabella 2 Parametri neonatali.
Peso corporeo alla nascita 2880 grammi Ematocrito 50%
Peso corporeo alla dimissione 2640 grammi Glicemia 70 mg/dl
Lunghezza 48,2 cm Tampone auricolare negativo
Circonferenza cranica 33,1 cm SaO2preduttale 98%
Apgar 1′/5′: 8/9 SaO2postduttale 99%
Bilirubinemia 8,6 mg% Test di Coombs negativo
– glicemia a digiuno 89,3 ± 7,0 mg/dl;
– glicemia post-colazione 115,5 ± 8,3 mg/dl;
– glicemia post-pranzo 130,9 ± 5,9 mg/dl;
– glicemia post-cena 133,8 ± 12,1 mg/dl;
– glicemia postprandiale complessiva 126,7 ± 5,8 mg/dl;
– HbA1c4,94 ± 0,15%.
La microalbuminuria non ha mai superato i 9,7 mg/L, il TSH si è sempre mantenuto nei limiti di norma.
Nella seconda metà di gravidanza l’apporto calorico è stato progressivamente aumentato, arrivando nel terzo trimestre a circa 1700 kcal/die. Anche il peso corporeo materno è aumentato linearmente, arrivando a 91 kg (+12 kg) al termi- ne della gestazione.
Le ecografie ostetriche effettuate ogni 4 settimane hanno documentato una crescita fetale costantemente adeguata all’età gestazionale; in particolare la circonferenza addomina- le (CA) è sempre risultata compresa fra il 45° e il 50° centile.
Esito della gravidanza
La gravidanza si è conclusa alla 38+2 settimana con taglio cesareo programmato; non ci sono state complicazioni oste- triche o neonatali (neonato di sesso femminile).
I principali parametri neonatali sono riportati nella tabella 2.
Post-parto
Dopo 6 settimane dal parto la paziente è stata richiamata per effettuare OGTT con 75 grammi di glucosio: la curva è però stata sospesa, in quanto al tempo 0′ la glicemia rilevata era di 128 mg/dl, quindi già di per sé diagnostica per diabete mellito.
Discussione
Il caso clinico descritto di DMiG si presta a diverse conside- razioni su questa categoria nosografica di nuova introduzio- ne, in merito sia agli aspetti diagnostici e classificativi del dia- bete in gravidanza sia a una serie di questioni riguardanti la gestione clinica successiva alla diagnosi.
Diagnosi
Sul primo punto è da rilevare che, se si fossero applicate le categorie diagnostiche precedenti alle raccomandazioni Si è preso in esame il diario di autocontrollo glicemico, cal-
colando le medie settimanali per ogni singola fascia oraria, e i risultati sono stati i seguenti:
– prima di colazione 99 mg/dl;
– dopo colazione 109 mg/dl;
– prima di pranzo 89 mg/dl;
– dopo pranzo 115 mg/dl;
– prima di cena 97,5 mg/dl;
– dopo cena 125 mg/dl;
– al momento di coricarsi 141 mg/dl.
Essendo i valori risultati superiori al target terapeutico in diverse fasce, considerando anche l’andamento del peso e la chetonuria, si è deciso di iniziare trattamento insulinico.
Dopo addestramento alla terapia iniettiva, effettuato dal per- sonale infermieristico del Centro, è stato quindi prescritto il seguente schema personalizzato:
– insulina lispro 4 U a cena;
– insulina lispro-protamina 6 U alle h 22.30.
Dopo pochi giorni è stato necessario sospendere la lispro- protamina, per comparsa di reazioni orticarioidi fortemente pruriginose in sede di iniezione, sostituendola con insulina glargine allo stesso dosaggio.
Controllo ambulatoriale nelle settimane successive
Il follow-up ambulatoriale è proseguito con visite diabetologi- che ogni 2 settimane, e visite ginecologiche (con ecografia e misurazione dei parametri biometrici fetali) ogni 4 settimane.
A ogni visita diabetologica veniva esaminato l’andamento delle glicemie capillari, suddivise per fasce orarie, analoga- mente a quanto fatto nel primo controllo alla 11asettimana, e la terapia insulinica veniva conseguentemente adeguata basandosi sui valori medi calcolati per ogni singola fascia, rapportandosi ai valori “target” precedentemente indicati. La HbA1cveniva misurata ogni 4 settimane, mentre un dosaggio di microalbuminuria overnight veniva effettuato a ogni visita diabetologica, quindi a cadenza quindicinale.
Procedendo in questo modo, già alla 17asettimana si è arriva- ti alla prescrizione di uno schema pluriiniettivo completo, di tipo basal-bolus, con lispro ai tre pasti principali, e glargine bedtime.
Il controllo glicemico è risultato complessivamente discreto, anche se non ottimale per la persistenza di valori modesta- mente elevati in fase postprandiale, con un progressivo aumento del fabbisogno insulinico, arrivato a un massimo di 76 U alla 36asettimana.
I risultati medi per l’intero periodo di gestazione, dopo la dia- gnosi di DMiG, sono riportati di seguito:
gestanti in sovrappeso, il rischio dello sviluppo di corpi che- tonici, evidenziato dalla comparsa di chetonuria, è infatti considerato da evitare per possibili danni fetali e conseguen- ze sullo sviluppo neurosensoriale a distanza.
Autocontrollo glicemico
L’autocontrollo glicemico (self monitoring blood glucose, SMBG) è stato iniziato fin dalla diagnosi in modalità intensi- va. Il ricorso precoce a un monitoraggio serrato ha probabil- mente permesso un riconoscimento più immediato di ipergli- cemie concentrate in specifiche fasce orarie, rendendo pos- sibile un rapido riequilibrio metabolico, prima con terapia insulinica “mirata”, poi con il passaggio in tempi brevi a uno schema terapeutico basal-bolus. Questo intervento sarebbe invece probabilmente “slittato” di qualche settimana se la paziente fosse stata ancora classificata come GDM, e quin- di seguita inizialmente con schemi di SMBG a scacchiera.
È discutibile la scelta del timing delle misurazioni postpran- diali: il controllo dopo due ore era la prassi abituale fino a qualche anno fa, ma segnalazioni recenti hanno dimostrato che in gravidanza il picco glicemico occorre abitualmente dopo 60′-90′ dall’inizio del pasto(5), quindi anticipatamente rispetto alla condizione non gravidica. Anche nel nostro Centro ci si sta ora orientando in questo senso, ma nel caso di A.G. i controlli erano ancora stati programmati alla secon- da ora; si tratta comunque di un’opzione ancora contempla- ta purché, come è stato effettivamente attuato, si adottino target glicemici differenti da quelli a un’ora.
Target glicemici
Quello dei target è un altro punto molto controverso, fonte di frequenti discussioni anche fra gli addetti ai lavori.
Gli obiettivi glicemici ai quali facciamo riferimento nel nostro Centro sono gli stessi raccomandati negli standard di cura(4), ripresi da quelli indicati a livello internazionale per il GDM (95- 140-120 mg/dl): in realtà esistono anche posizioni differenti (la stessa ADA indica per il diabete pregestazionale un target di 60-99 mg/dl a digiuno e preprandiale, e di 100-129 mg/dl al picco postprandiale)(6), e molti Centri, anche nel nostro Paese, hanno modificato l’indicazione ufficiale in senso restrittivo (per esempio abbassando a 90 mg/dl la soglia a digiuno, e a 130 mg/dl quella alla prima ora, secondo le indicazioni del Gruppo di Studio Italiano Diabete e Gravidanza precedenti la pubblicazione degli standard di cura). L’abbassa mento dei tar- get può essere una scelta valida, ma è comunque al momen- to del tutto privo di evidenze scientifiche: il solo fatto che negli ultimi anni si siano evidenziati (soprattutto grazie all’uso del monitoraggio continuo) valori nelle gravidanze fisiologiche più bassi di quelli precedentemente considerati(7) non autorizza automaticamente a proporli come target terapeutici.
È anche da discutere come valutare il raggiungimento o meno dei target prescelti: nel caso qui descritto il metodo seguito è stato di considerare la media nelle singole fasce orarie (risveglio, post-colazione, post-pranzo e post-cena) dei valori ottenuti fra una visita e la successiva; altri invece si IADPSG(2), e ancora riportate nell’edizione 2009-2010 degli
standard di cura AMD-SID(4), il quadro che abbiamo ora defini- to di DMiG sarebbe stato classificato come GDM (in quanto diagnosticato per la prima volta in gravidanza). Dal punto di vista clinico questa differenza ha probabilmente comportato un approccio complessivamente più aggressivo, dato che attual- mente si è concordato che il DMiG vada affrontato in modo del tutto analogo al diabete pregestazionale, dal punto di vista della struttura alla quale fare afferire la paziente (che deve essere un centro dedicato, con caratteristiche multidisciplinari), del tipo e della frequenza dei controlli di laboratorio, dell’intensità dell’au- tocontrollo domiciliare, della conduzione della terapia insulinica.
Ma dall’esperienza riportata in queste pagine emerge che il DMiG, per quanto equiparato al diabete pregestazionale, si colloca, in realtà, in una situazione intermedia fra questo e il GDM, con il quale presenta non pochi punti in comune, pro- prio in ragione del suo primo riscontro a gravidanza già in corso. Soprattutto dal punto di vista educazionale, le esigen- ze e le problematiche sono infatti molto simili, essendo di fronte, in entrambi i casi, a donne del tutto prive di esperien- za riguardo alla malattia diabetica e, spesso, per la prima volta a confronto con una vera dimensione di “malattia”. Si tratta di delineare “ex novo” la situazione, i rischi, le prospet- tive, di impostare interventi complessi sullo stile di vita, di edu- care all’autocontrollo e all’autogestione. Il tutto nei tempi, bre- vissimi, imposti dalla fisiologica evoluzione della gestazione, ben diversi da quelli abituali di un ambulatorio di diabetologia generale. Per la nostra A.G., la terapia insulinica è stata deci- sa dopo una sola settimana di osservazione, tenendo conto di fattori diversi, quali l’andamento glicemico, il peso corpo- reo, la chetonuria; e dopo altre due settimane si era già arri- vati a uno schema insulinico basal-bolus completo.
Quindi una condizione particolare, fin dall’inizio. Anche se, superato il primo impatto, il caso, conclusosi peraltro in modo positivo, è stato a tutti gli effetti gestito come un diabete pre- gestazionale, o un GDM insulino-trattato, può pertanto essere interessante valutare come di fronte a questa nuova categoria diagnostica si siano coniugate alcune delle principali proble- matiche oggi aperte nel campo del diabete in gravidanza.
Gli argomenti principali sui quali sembra opportuno soffermar- si, per le possibili criticità presentate, riguardano la prescrizio- ne dietetica, l’indicazione all’autocontrollo e la sua intensità, i target glicemici adottati e la loro valutazione, la scelta dei pre- parati insulinici, la modalità del parto, la gestione post-parto.
Alimentazione
Sul primo punto, dovendo impostare ex novo una terapia medica nutrizionale a gravidanza già iniziata, le scelte non si sono differenziate da quelle che sarebbero state assunte a fronte di una forma di GDM. Pur trattandosi di un soggetto in forte sovrappeso, al limite dell’obesità, si è scelto di non restringere eccessivamente l’apporto calorico: basandosi sul peso pregravidico, si è comunque iniziato con 1500 kcal/die, livello che è al momento considerato il limite sotto al quale non scendere, aggiungendo poi un supplemento di 200 kcal/die nella seconda metà di gravidanza. Anche se da più parti ven- gono proposti schemi di alimentazione più restrittivi per le
Modalità del parto
La scelta di ricorrere a un taglio cesareo programmato alla 38a settimana è stata in questo caso una scelta ostetrica, sulle ragioni della quale pare difficile esprimere un giudizio preciso. Certamente non vi erano motivazioni metaboliche, visto il buon controllo glicemico; la crescita fetale era norma- le, con un peso stimato assolutamente non preoccupante, e comunque abbondantemente al di sotto dei 4250 g (o anche 4000) considerati da molti come limite di sicurezza, non c’era polidramnios, non vi erano segni di sofferenza fetale, la presentazione era cefalica. Sulla decisione hanno probabil- mente influito il sovrappeso materno e la maculopatia miopi- ca (che non rappresenta comunque una controindicazione assoluta al travaglio), ma l’impressione è che, in questo come in molti altri casi, nel determinare questa scelta abbia contato notevolmente anche la condizione diabetica di per sé. Si discute da anni, in effetti, se la diagnosi di GDM non comporti, anche in assenza di altri fattori, un aumentato ricorso al taglio cesareo, determinando automaticamente una reazione di eccesiva prudenza, che spinge a evitare i possibili rischi di un travaglio spontaneo o indotto(10). Una simile relazione generalizzata non è stata confermata da ampie casistiche pubblicate successivamente(11), ma non si può escludere che un meccanismo di questo tipo possa rientrare in gioco favorito da una diagnosi di maggiore impe- gno quale quella di DMiG.
Post-parto
Né il documento IADPSG, né le linee guida italiane danno alcuna indicazione sull’esecuzione di OGTT post-parto nelle donne con DMiG. Tuttavia, nello studio di Wong già prece- dentemente citato(9), un OGTT effettuato 6-8 settimane dopo il parto in 138 donne con DMiG ha portato alla diagnosi di diabete mellito nel 21%, di IFG/IGT nel 37,6% dei casi. Se la frequenza è quindi molto più elevata di quella riscontrata in donne con GDM (2,3% e 22,8%, rispettivamente), questi dati sembrano però indicare che il DMiG non deve essere considerato sinonimo di diabete preesistente, dato che una grande proporzione di donne ritorna a una situazione di euglicemia dopo il parto.
È stato quindi corretto, nel nostro caso, convocare la pazien- te per l’OGTT post-parto, anche se il test non è poi stato eseguito, per la presenza di glicemia elevata già prima del carico. La diagnosi definitiva di diabete mellito è stata poi seguita da una serie di accertamenti di completamento dia- gnostico per la tipizzazione della forma clinica in questione, che si è confermata di diabete mellito di tipo 2, e dall’avvio di un regolare follow-up ambulatoriale, che esula però dagli scopi di questa presentazione.
Conclusione
Il DMiG, sul quale il caso clinico di A.G. ha permesso di apri- re alcuni elementi di approfondimento e di discussione, è basano sulla percentuale o sul numero assoluto di valori “in
target” o “extra-target”. Anche in questo caso non ci sono cri- teri certi per adottare un tipo di comportamento piuttosto di un altro (con risultati, probabilmente, sostanzialmente equiva- lenti), e la scelta deriva dalle esperienze dei singoli Centri.
Terapia insulinica
Una volta stabilita la necessità di introdurre la terapia insulinica a causa del superamento dei target, inizialmente in alcune, poi in tutte le fasce orarie considerate, la scelta del preparato insu- linico non ha presentato difficoltà per quanto riguarda l’insulina ai pasti, dove è ormai riconosciuta una chiara indicazione per gli analoghi rapidi aspart o lispro. Più controversa è invece la questione della insulinizzazione basale, in quanto tuttora persi- ste in molti ambienti l’incertezza riguardo al ricorso anche durante la gestazione agli analoghi long-acting, diffusissimi invece fuori dalla gravidanza. Questo atteggiamento di pruden- za sembra oggi non più giustificato, dopo la pubblicazione, in anni recenti, di ampie casistiche relative all’utilizzazione di glar- gine, e di uno studio controllato e randomizzato su detemir, che hanno documentato l’assenza di rischi materni, ostetrici e fetali(8). Tuttavia, in attesa di una parola definitiva sulla sicurez- za di queste molecole, un’alternativa praticata negli ultimi anni è stata l’utilizzazione di lispro-protamina, le cui caratteristiche di sicurezza in gravidanza sono considerate del tutto simili a quella della lispro. Questa terapia ha finora trovato applicazio- ne soprattutto nelle forme di GDM, ma era stata scelta inizial- mente anche nel caso della nostra paziente, prima che si evi- denziasse la necessità di una terapia basal-bolus completa.
Indipen dentemente dalla reazione verosimilmente allergica verificatasi, è probabile che il passaggio a glargine sarebbe comunque stato effettuato poche settimane più avanti, per la necessità di una copertura insulinica più completa; si potrebbe però valutare se, di fronte a una diagnosi di DMiG, a differenza che nei casi di GDM, quella di un analogo long-acting non debba essere considerata “tout court” la scelta di elezione. Su questo va anche tenuto conto che, in considerazione della tipologia di pazienti, e del momento della diagnosi, solitamen- te effettuata nel periodo particolarmente “critico” del primo tri- mestre di gestazione, l’opzione CSII (continuous subcuta- neous insulin infusion, infusione sottocutanea continua di insulina) sembra in questi casi difficilmente proponibile.
Esito della gravidanza
A conferma dell’adeguatezza della terapia impostata fin dalle prime settimane, il controllo metabolico materno si è mante- nuto abbastanza soddisfacente durante l’intero arco della gestazione, con normale crescita fetale, e l’esito della gravi- danza è stato positivo, senza complicazioni ostetriche o neo- natali. Questo dato è da sottolineare, in quanto è stato recen- temente riportato come le gravidanze con DMiG presentino un rischio nettamente aumentato di outcome avversi, in partico- lare nascita di neonati LGA (large for gestational age), distocia di spalle, ipoglicemia neonatale, con frequenze significativa- mente superiori a quelle riscontrate in presenza di GDM(9).
Flow-chart diagnostico-terapeutica
Donna di 40 anni, in sovrappeso, non nota in pre- cedenza come diabetica. Primipara, con diagnosi di diabete manifesto in gravidanza
Esame obiettivo
Peso pre-gravidanza: 79 kg, altezza: 163 cm, BMI: 29,7 kg/m2
Pressione arteriosa: 130/70 mmHg, polso:
78 bpm
Per il resto obiettività non significativa Anamnesi
Familiarità positiva per diabete mellito di tipo 2 (madre e una sorella)
Non storia personale di diabete (ma 2 anni prima eseguito OGTT, normale dopo carico, ma indicativo per IFG)
Nessun provvedimento terapeutico, né modificazione dello stile di vita; nessun con- trollo nei mesi successivi
Esami di laboratorio
Test di gravidanza positivo alla 6asettimana di amenorrea
In 8asettimana glicemia a digiuno 130 mg/dl, confermata dopo pochi giorni (140 mg/dl) Al primo accesso presso il nostro Centro:
– emoglobina glicata 5,1%
– creatininemia 0,7 mg/dl – microalbuminuria < 4 mg/24 h – esame urine nella norma ECG: ritmo sinusale, 76 bpm
Visita oculistica per fundus oculi: non segni di retinopatia diabetica - maculopatia miopica
Follow-up
Fin dal primo accesso al nostro Centro inizia- to autocontrollo glicemico intensivo (control- li prima e 2 ore dopo i 3 pasti principali, bed- time, e alla comparsa di sintomatolgia ipo/iper) e controllo chetonuria (quotidiana- mente al risveglio e se glicemia > 200 mg/dl) Visite diabetologiche ogni 2 settimane, con valutazione SMBG e adeguamento della terapia insulinica
Visite ginecologiche ogni 4 settimane, con esame ecografico e valutazione della bio- metria fetale
Dosaggio microalbuminuria overnight ogni 2 settimane, prelievo per Hba1cogni 4 settimane Buon controllo glicemico per tutta la durata della gestazione
Progressivo aumento del peso corporeo materno (a termine +12 kg) e del fabbisogno insulinico (max 76 U/24 h, alla 36asettimana) Terapia
Dieta 1500 kcal/die, aumentata a 1700 nella seconda metà di gravidanza, suddivisa in 3 pasti + 3 spuntini (50% carboidrati, 20% pro- teine, 30% lipidi)
Programma di attività fisica regolare (40′/die di camminata)
Terapia insulinica iniziata alla 11asettimana con 2 iniezioni/die (lispro a cena e lispro- protamina bedtime, poi sostituita da glargine) Passaggio a schema completo “basal- bolus” dalla 17asettimana
Esito gravidanza e post partum
Gravidanza conclusa con taglio cesareo alla settimana 38+2
Neonato di sesso femminile, normosomico Nessuna complicazione ostetrica e neonatale Convocata per OGTT alla 6asettimana post- parto, non eseguito per riscontro di glicemia a digiuno già diagnostica per diabete mellito Diagnosi
differenziale
Diabete manifesto in gravidanza
In base ai precedenti criteri classificativi del diabete in gravidanza, si sarebbe posta dia- gnosi di diabete gestazionale
una categoria di nuova introduzione che presenta problema- tiche, per molti aspetti intermedie fra GDM e diabete prege- stazionale, non sempre di immediato inquadramento. Al di là di report isolati come questo, ci si può attendere che molte risposte sulla gestione ottimale di questa forma clinica pos- sano venire nel prossimo futuro dall’esame di casistiche più ampie, esaminate sia retrospettivamente (la diagnosi di DMiG può, in realtà, essere riformulata a posteriori esami- nando le diagnosi di GDM effettuate negli anni passati, e riclassificando i casi diagnosticati) sia, soprattutto, in modo prospettico, con studi osservazionali o di intervento.
Ringraziamenti
Si ringrazia il dottor Matteo Bonomo per i suggerimenti for- niti all’impostazione del Caso e per la revisione del testo.
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