GESTIONE DEL DISTURBO INTESTINALE IN FARMACIA. Dr. Paolo Montrucchio Farmacista dirigente

GESTIONE DEL DISTURBO INTESTINALE IN FARMACIA

Dr. Paolo Montrucchio Farmacista dirigente

1. INTRODUZIONE

• Cenni tecnici sui prodotti

• L’assistenza diretta

• L’assistenza indiretta

CENNI TECNICI SUI PRODOTTI

2. CENNI TECNICI SUI PRODOTTI

I prodotti che agiscono sull’apparato intestinale si dividono in varie categorie:

1. Derivati del 5-ASA 2. Agenti biliari

3. Antiacidi, H2 antagonisti e PPI 4. Antidiarroici

5. Enzimi digestivi

6. Farmaci contro i disordini intestinali 7. Stimolanti gastrointestinali

8. Antinausea ed antiemetici 9. Lassativi

2.1. DERIVATI DEL 5-ASA

• I derivati dell’acido 5-amminosalicilico (Mesalazina) sono impiegati come trattamento di prima scelta nella colite ulcerosa;

• Utilizzo in associazione nel trattamento del morbo di Crohn e dell’artrite reumatoide;

• Profarmaci (azo-reduttasi);

• Il meccanismo d’azione è l’inibizione degli enzimi COX-1 e COX-2;

• La sintesi delle prostaglandine, mediatori della risposta infiammatoria, viene inibita;

• L’inibizione del mediatore comporta come risultato finale la scomparsa del fenomeno infiammatorio.

2.1. DERIVATI DEL 5-ASA

I principali prodotti utilizzati, oltre alla mesalazina, sono:

Sulfasalazina Balsalazide Olsalazina

2.2. AGENTI BILIARI

• Gli agenti biliari sono derivati dell’acido colico che hanno come indicazione il trattamento della calcolosi biliare colesterolica e delle dispepsie biliari;

• L’azione principale è la solubilizzazione del colesterolo;

• Vengono utilizzati in presenza di piccoli calcoli non calcificati non necessariamente suscettibili di asportazione chirurgica;

• Il meccanismo d’azione è duplice: da un lato sono in grado di diminuire la sintesi endogena di colesterolo da parte del fegato, dall’altro diminuiscono l’assorbimento intestinale del colesterolo stesso.

2.2. AGENTI BILIARI

I prodotti utilizzati sono:

Acido Acido Acido

chenodesossicolico ursodesossicolico obeticolico

2.3.1. ANTIACIDI

• Gli antiacidi sono utilizzati per disturbi da cattiva digestione e per diminuire i sintomi dell’ulcera peptica;

• L’azione principale è un innalzamento del pH dello stomaco tramite una reazione di neutralizzazione acido-base;

• A volte vengono impiegati in associazione con alginati che, galleggiando sopra del contenuto gastrico, formano una barriera che intrappola l’HCl gastrico e la pepsina impedendone la risalita verso l’esofago e quindi minimizzando l’eventuale irritazione e/o danno.

2.3.1. ANTIACIDI

I principali rappresentanti di questa classe sono:

Composti di Mg Composti di Al Composti di Ca Combinazioni

MgCO

Al(OH)

CaCO

AlMg

(OH)

MgO Algedrato Ca

SiO

Magaldrato

Mg(OH)

2.3.2. H2 ANTAGONISTI

• Generalmente impiegati in caso di reflusso gastroesofageo ed ulcere gastrointestinali;

• L’azione principale si basa sulla riduzione della secrezione acida gastrica;

• Il meccanismo d’azione è quello di bloccare i recettori istaminici H2 delle cellule della mucosa dello stomaco. Tali recettori, se attivati dall’istamina, promuovono infatti la produzione di acidi gastrici che si riversano nello

stomaco.

2.3.2. H2 ANTAGONISTI

Tra le varie molecole appartenenti a questa categoria ricordiamo le maggiormente utilizzate:

Cimetidina Ranitidina Famotidina

2.3.3. PPI

• Le indicazioni per l’utilizzo di questa classe di farmaci sono simili a quelle degli H2 antagonisti, ossia ulcera gastroduodenale e reflusso gastroesofageo;

• hanno una maggiore efficacia e selettività nella riduzione della secrezione acida all’interno del lume gastrico;

• l’acronimo PPI (Pump Protonic Inhibitor) nel linguaggio comune è conosciuto come

«inibitore di pompa»;

• il meccanismo d’azione è a carico dell’enzima H⁺/K⁺-ATPasi: nel microcanale (pH≈2) i prazoli si ionizzano e formano un legame covalente con il gruppo tiolico della sottounità della pompa, di fatto bloccandola in maniera irreversibile;

• la produzione di nuove pompe necessita di 18-24 h.

2.3.3. PPI

I prazoli in commercio hanno attività simile sul blocco della pompa protonica e si differenziano sostanzialmente per effetti collaterali ed effetto «rebound»:

Omeprazolo Lansoprazolo Pantoprazolo

2.3.3. PPI

Esomeprazolo Rabeprazolo

2.4. ANTIDIARROICI

• La comparsa del fenomeno diarroico è invalidante oltre che

pericolosa per la consistente perdita di liquidi ad essa associata;

• i farmaci antidiarroici hanno diversi approcci clinici: antinfettivi, adsorbenti, antipropulsivi e ricostituenti la flora batterica

intestinale;

• spesso vengono utilizzati in combinazione al fine di velocizzare la

risoluzione della patologia;

2.4.1. ANTIDIARROICI ANTINFETTIVI

• Appartengono a diverse classi con attività antibatterica, antifungina ed antimuffa;

• ricordiamo amminoglicosidi, polieni, polimixine, peptidi ciclici, rifamicine;

• la caratteristica comune è quella di un basso o nullo assorbimento sistemico e per questo vengono chiamati «antibiotici di contatto»;

• il principale effetto collaterale è la scarsa selettività che produce un grave danno alla flora batterica eubiotica intestinale;

• dovrebbero essere usati solo dopo un esame colturale delle feci;

• il loro impiego deve essere sempre associato all’assunzione di fermenti lattici resistenti;

• tra le numerose molecole ricordiamo Nistatina e Rifaximina.

2.4.1. ANTIDIARROICI ANTINFETTIVI

Nistatina Rifaximina

2.4.2. ANTIDIARROICI ADSORBENTI

• Agiscono catturando acqua dal lume intestinale e, conseguentemente, rendendo le feci più solide;

• possono interferire con l’assorbimento di altri farmaci e di nutrienti;

• Tra i più utilizzati ricordiamo:

- Pectina: l’assorbimento delle notevoli quantità di acqua dalle feci porta alla formazione di un gel:

- Caolino: ha un’altissima capacità adsorbente i liquidi;

- Diosmectite: agisce similmente al caolino ma svolge anche una capacità tensioattiva e protettiva della mucosa intestinale irritata;

2.4.3. ANTIDIARROICI ANTIPROPULSIVI

Oltre all’attività antipropulsiva generalmente posseggono anche attività antiperistaltica;

si utilizzano perlopiù derivati sintetici e semisintetici dell’oppio;

Il meccanismo d’azione si basa sui legami ai recettori oppiacei m, k e d. In particolare l’attivazione a livello intestinale, soprattutto del recettore m, riduce il rilascio di ACH e PG, diminuendo la motilità e la peristalsi ;

La molecola più utilizzata è la

loperamide che ha un’azione

selettiva sui recettori oppiacei

mesenterici,

2.4.4. MICRORGANISMI ANTIDIARROICI

• Accade di frequente che, per motivi vari (temperatura, infezioni, assunzione farmaci, intolleranze alimentari, patologie ecc,), si verifichino dismicrobie intestinali con conseguente diarrea;

• i microrganismi utilizzati appartengono per la maggior parte agli eubioti produttori di acido lattico (fermenti lattici) ma ricordiamo anche lieviti quali il Saccaromices Boulardiii;

• L’integrazione con questi ceppi batterici o lieviti ristabilisce il normale equilibrio gastroenterico e permette, nella maggior parte dei casi, una pronta risoluzione della patologia diarroica.

2.5. ENZIMI DIGESTIVI

• La carenza o la produzione di enzimi digestivi modificati provoca un malassorbimento o una mancata degradazione dei nutrienti a livello gastrointestinale;

• tale situazione può portare a disturbi e/o patologie di vario tipo in dipendenza della gravità della condizione sopracitata;

• Appartengono a numerose classi ma possiamo riassumerli in:

- Diastasi (amilasi): degradano amidi e zuccheri complessi;

- Lipasi: agiscono sui lipidi;

- Proteasi: trasformano le proteine in aminoacidi:

- Tilattasi: agisce sul lattosio;

• un altro approccio alla classificazione può essere fatto sull’organo di provenienza (ad esempio Pancrelipasi).

2.6. FARMACI CONTRO I DISORDINI INTESTINALI

(ATC A03)

• In taluni casi, le affezioni a livello intestinale (coliti) originano da problematiche nervose. Distinguiamo quindi in:

• coliti organiche: il disturbo proviene da un disequilibrio colinergico;

• coliti nervose: IBS o sindrome del colon irritabile;

• le seconde sono di gran lunga più frequenti e colpiscono maggiormente le donne (70-80%);

• Per questo motivo talvolta i farmaci miorilassanti ed anticolinergici vengono associati a BDZ;

• Il più vecchio ed usato è il Buscopan

N-butilbromuro di Joscina

2.6. FARMACI CONTRO I DISORDINI INTESTINALI

(ATC A03)

Altre molecole frequentemente utilizzate con azione

anticolinergica/antispastica sono:

Mebeverina Rociverina Propantelina Trimebutina

Per quanto riguarda le BDZ in associazione il più utilizzato è il Diazepam seguito dal Bromazepam.

2.7. STIMOLANTI GASTROINTESTINALI

• Vengono anche detti procinetici o propulsivi ed appartengono, o sono riconducibili, alla classe chimica delle benzamidi;

• questi composti hanno spesso associata un’azione antiemetica a causa dell’effetto antagonista dopaminergico ed agonista serotoninergico;

• le indicazioni principali sono nausea e digestione lenta;

Levosulpiride Domperidone

,

2.8. ANTINAUSEA ED ANTIEMETICI

• La nausea e l’emesi sono disturbi che possono originare per svariati motivi sia di natura digestiva sia per cause estranee ;

• se non sussistono condizioni particolari (ad es. chemioterapia) tali disturbi rappresentano generalmente una risposta dell’organismo ad intossicazioni alimentari acute;

• da valutare sempre con attenzione l’utilizzo di un antiemetico a causa del loro effetto a livello del SNC;

• il più frequentemente utilizzato è la Metoclopramide antagonista dopaminergico D₁ e D₂ (zona CTZ);

• l’altra categoria è costituita dagli antagonisti della serotonina (5-HT₃), usati prevalentemente in chemioterapia (Ondansetron, Granisetron);

• Ricordiamo anche lo sciroppo di Ipecacuana che svolge attività emetica e viene utilizzato per avvelenamenti ed intossicazioni acute.

2.8. ANTINAUSEA ED ANTIEMETICI

Metoclopramide, a differenza di Ondansetron e Granisetron, ha attività sui recettori della dopamina e muscarinici.

Metoclopramide Ondansetron Granisetron

2.9. LASSATIVI

• Questa categoria di prodotti favorisce l’evacuazione in caso di stitichezza e/o contribuisce ad una regolarizzazione intestinale;

• l’effetto lassativo può essere ottenuto tramite vari meccanismi d’azione, dei quali affronteremo i principali:

1. Lubrificante ed emolliente 2. Osmotico

3. Stimolante

4. Formante massa (naturali e semisintetici)

2.9.1. LASSATIVI LUBRIFICANTI ED EMOLLIENTI

(ATC A06AA)

• Sono costituiti da composti oleosi inerti (ad es. paraffina liquida, miscela 3 oli) che non vengono assorbiti nel tratto gastroenterico e, di fatto, lubrificano

l’intestino favorendo l’evacuazione;

• più raramente si utilizzano tensioattivi (Docusato) con proprietà emulsionanti e bagnanti allo scopo di favorire l’ingresso di acqua nelle feci e renderle più morbide;

• Affinché si abbia l’effetto desiderato, l’assunzione per os deve essere costante e continuativa e, generalmente, avviene circa 8 ore dopo

l’assunzione. Per via rettale, invece, l’utilizzo dovrebbe essere sporadico e l’effetto è immediato.

2.9.1. LASSATIVI LUBRIFICANTI ED EMOLLIENTI

(ATC A06AA)

Dal punto di vista chimico l’olio di vaselina (Paraffinum liquidum Ph. Eur.) è una miscela di idrocarburi saturi di origine minerale con catene di varia lunghezza (15-40 atomi di C). Nella miscela 3 oli sono invece presenti oli vegetali (oliva e mandorle) polinsaturi.

Docusato sodico

2.9.2. LASSATIVI OSMOTICI

• Questa categoria di sostanze (ioni o molecole) ha la peculiarità di creare uno squilibrio osmotico tra l’interno e l’esterno dell’ intestino tenue in virtù dello scarso assorbimento;

• il conseguente richiamo di acqua verso l’interno dell’intestino causa ammorbidimento delle feci;

• la massa fecale morbida, giunta nel colon, ne facilita la distensione e porta ad un rapido effetto purgante;

• dosi elevate portano crampi, disidratazione e squilibri elettrolitici. Sono quindi da evitare nei soggetti che hanno insufficienze renali di tipo moderato o

grave;

2.9.2. LASSATIVI OSMOTICI

Tra i composti più utilizzati ricordiamo:

MgOH MgCO

MgSO

Lattulosio Mannitolo Sali di magnesio

2.9.3. LASSATIVI STIMOLANTI

• Vengono anche detti lassativi «di contatto»;

• essi aumentano la peristalsi intestinale causando un’infiammazione delle terminazioni nervose della mucosa intestinale;

• oltre alla reazione neurologica all’infiammazione, si può notare anche un lieve richiamo di liquidi verso la zona infiammata che ammorbidisce il materiale fecale;

• l’utilizzo di questi prodotti deve essere sporadico poiché il

mantenimento di una costante situazione infiammatoria può

predisporre, sul lungo periodo, la formazione di fenomeni neoplastici;

• La maggior parte appartengono alla classe degli antrachinoni

(naturali) o a derivati del difenilmetano (sintetici).

2.9.3. LASSATIVI STIMOLANTI

Tra i naturali ricordiamo i derivati della Senna (sennosidi) e della Cascara; tra i semisintetici i più utilizzati sono bisacodile e

picosolfato di sodio.

Sennoside Bisacodile Picosolfato

2.9.4. LASSATIVI FORMANTI MASSA

• Quest’ultima classe può essere ritenuta senza dubbio la più indicata in caso di stipsi cronica;

• un’altra applicazione di questa famiglia di composti è il loro utilizzo nella preparazioni ad indagini diagnostiche (ad es. colonscopia);

• come caratteristica comune hanno la capacità di rigonfiare in presenza di adeguata disponibilità d’acqua e di non essere assorbite;

• proprio questo rigonfiamento permette la formazione di una notevole massa fecale, morbida, che favorisce la peristalsi;

• Vengono differenziati in lassativi di origine naturale e di origine sintetica ma hanno proprietà farmacologiche piuttosto simili.

2.9.4.1. LASSATIVI FORMANTI MASSA VEGETALI

(ATC A06AC)

Psyllium

• Le principali e più utilizzate sono le fibre contenute nei semi di Ispaghula, comunemente denominato in campo medico Psyllium dal nome botanico Plantago psyllium;

• il rivestimento mucillaginoso dei semi permette loro di aumentare, idratandosi, fino a 25 volte il loro peso;

• hanno anche azione prebiotica favorendo la formazione di una flora batterica acidofila a scapito delle specie putrefattive;

• rinforzano altresì le difese immunitarie tramite la formazione di acidi grassi a corta catena che, oltre ad essere substrato energetico, espletano azione protettiva sulla mucosa.

2.9.4.1. LASSATIVI FORMANTI MASSA VEGETALI

(ATC A06AC)

Sterculio

• E’ una gomma ricavata dalle piante del genere Sterculia che viene utilizzata come fonte di fibre;

• il suo utilizzo è possibile anche in gravidanza.

Metilcellulosa

• E’ un derivato semisintetico (metilato) della cellulosa;

• la metilazione serve a rendere la molecola idrofila ed adatta ad acquisire proprietà gelificanti;

• viene utilizzata in particolare da chi ha presenza di stomia (ileostomia, colostomia), ma anche per stipsi comune ed emorroidi.

2.9.4.2. MACROGOL

• E’ un polietilenglicole (PEG) che ha svariati impieghi in molti campi. Dal

punto di vista chimico trattasi di un polietere e si ottiene per polimerizzazione dell’ossido di etilene.

• La lunghezza delle catene polimeriche può essere variabile ed è proprio in funzione di tale lunghezza che variano sia le caratteristiche chimico-fisiche (in particolare la viscosità) sia le applicazioni.

• Generalmente polimeri a corta catena (PEG 300-400) sono fluidi mentre, all’aumentare della lunghezza della catena polimerica (fino a PEG200.000) tendono a diventare solidi con PF variabili.

2.9.4.2. MACROGOL

Tra le applicazioni nel campo delle tecnologie farmaceutiche ricordiamo:

• parenterale (PEG 300/400): come veicolo e nei vaccini ad RNA;

• esterno: basi idrofile per unguenti oppure sospendenti e/o viscosizzanti nelle emulsioni a base acquosa;

• compresse: sfruttando le proprietà plasticizzanti per i rivestimenti;

• granulati (PEG 6000): previo riscaldamento della polvere da granulare (70- 80°) si ottiene una pasta fluida che, agitata e poi raffreddata, garantisce un’ottima granulazione;

• pegilazione: modifica di proteine (ad es. fattori di coagulazione) allo scopo di diminuirne l’immunogenicità.

2.9.4.2. MACROGOL

• In campo biotecnologico si utilizzano per indurre l’unione di due cellule allo scopo di formare un ibridoma (cellula binucleata) sfruttando le proprietà tensioattive. Questo tipo di proprietà peculiare viene utilizzata nella

produzione degli anticorpi monoclonali.

• Un ulteriore utilizzo dei PEG è quello di consolidante dei legni archeologici che sono stati in contatto con acqua; la problematica principale avviene con i mezzi di navigazione dove sono presenti anche parti metalliche.

Essendo i PEG dei conduttori elettrici il processo di ossidazione del metallo in presenza di PEG risulta accellerato.

2.9.4.2. MACROGOL

• In campo farmaceutico l’utilizzo principale è come lassativo ed il PEG assume il nome di Macrogol. Questa indicazione trova due campi di applicazione: la stipsi cronica e l’impiego nelle preparazione ad esami diagnostici, quali colonscopia, od interventi chirurgici.

• Sebbene sia ricompreso come ATC nei lassativi ad azione osmotica, non è certo indifferente la sua proprietà di formante massa. Proprio per questo motivo si sfrutta, in ambito diagnostico-clinico, il cosiddetto «effetto scopa»

che permette un’ottimale pulizia del tratto enterico migliorando notevolmente il risultato dell’esame diagnostico.

2.9.4.2. MACROGOL

• I polimeri utilizzati come lassativi sono il Macrogol 3350 ed il Macrogol 4000 a dosaggi variabili tra i 5g ed i 15g/die (per le stipsi croniche) in base all’età dell’utilizzatore ed all’azione desiderata. Da soli possono essere impiegati anche nei bambini sopra i 2 anni.

• Se utilizzati in associazione con sali ad azione osmotica (A06AD65) l’efficacia è superiore, quindi il dosaggio giornaliero deve essere ridotto ma l’utilizzo nei bambini non è indicato.

• Diverso è il discorso per le preparazioni diagnostiche e cliniche dove il Macrogol 3350 è da preferirsi ed il dosaggio può arrivare fino a 100g, generalmente in associazione con sali.

L'ASSISTENZA DIRETTA

3. L’ASSISTENZA DIRETTA

• Per assistenza diretta si intende il supporto che il farmacista può offrire

direttamente sulla base del proprio know-how in risposta ad una specifica esigenza del cliente.

• Nello specifico tratteremo come il farmacista può consigliare e risolvere le problematiche dei disturbi intestinali espresse dal cliente che si reca in

farmacia.

• Verranno analizzate e trattate le varie fasi che si presentano durante un

accesso in farmacia: accoglienza, comprensione e soluzione, counselling e commiato.

• Il percorso proposto, se effettuato in maniera attenta, porta come risultato finale soddisfazione e fidelizzazione del cliente.

3.1. L’ACCOGLIENZA

• Questa prima fase è fondamentale per mettere il cliente a suo agio e permettere al farmacista di raccogliere le informazioni necessarie alla risoluzione del problema.

• Più il cliente si sentirà a suo agio, maggiori saranno le informazioni reperibili e più semplice sarà il raggiungimento del target.

• La sensazione di attenzione e di protezione che il farmacista riesce ad infondere sin dall’inizio ha una valenza strategica nella fidelizzazione del cliente.

• Una scarsa riuscita di questa prima fase può comportare il fallimento delle successive fasi dell’intervista e cagionare l’insuccesso del processo stesso.

3.1.1. L’ATTEGGIAMENTO

- Tranquillo e padrone della situazione

- Cordialità e comprensione

- Posizione eretta

- Evitare braccia conserte o “a caffettiera”

- Evitare di far trasparire stati d’animo con mimiche

3.1.2. L’ASCOLTO

- Evitare cali di interesse

- Modalità di ascolto attivo

- Atteggiamenti non verbali

- Enfatizzazione

3.2. LA COMPRENSIONE E SOLUZIONE

- Creazione di un «canale» di comunicazione - Ottimizzazione del tempo

- Chiarezza della situazione

- Elaborazione di una valida proposta

3.2.1. IL COLLOQUIO

Tecniche di facilitazione - conduzione - Continuazione

- Enfatizzazione - Sintesi

- Ridirezionamento

- Transizione

3.2.1. IL COLLOQUIO

Momento diagnostico

- Esordire con una domanda “aperta”

- Procedere con domande “chiuse”

- Domande a specchio: per avere dettagli su uno o più punti specifici

- Domande di rimbalzo: per aver maggior tempo nella comprensione e

soluzione del problema

3.2.1. IL COLLOQUIO

Momento diagnostico

Caratteristica Aperta Chiusa Caratteristica Aperta Chiusa

Naturalezza • Elevata

• Induce risposte spontanee

• Bassa

• Condiziona la risposta del cliente

Tempo • Elevato

• Elaborazione dettagliata

• Ridotto

• Risposte preordinate

Attendibilità • Bassa

• Risposte non standardizzabili

• Alta

• Risposte

standardizzabili

Ausilio per la

diagnosi • Modesto

• Il cliente sceglie l’argomento

• Cospicuo

• Il farmacista sceglie

Precisione • Bassa

• Obiettivo vago

• Alta

• Obiettivo definito

Accettazione da parte del

cliente

• Dipende

• Alcuni

preferiscono esprimersi

• Dipende

• Alcuni

preferiscono domande precise

3.2.1. IL COLLOQUIO

Momento dei saperi competenti

- Individuare con esattezza l’esigenza dichiarata e/o inespressa - Prendere la soluzione migliore con supplementi di indagine

- Ricordare che il tempo di contatto è discriminante

- Reperire informazioni utili per la proposta diretta ed il cross-selling

3.2.2. L’ESITO

• Positivo:

• acquisizione soddisfacente delle informazioni;

• Inferiore alle attese:

• solo parte delle informazioni sono utili e alcune non sono state acquisite;

• Non positivo:

• mancano buona parte delle informazioni necessarie ad un adeguato consiglio. Know-how

3.3. IL COUNSELLING

• E’ il momento fondamentale nel percorso di supporto all’assistito. Questa fase molto delicata dipende da numerose variabili acquisite durante il

colloquio (tipologia del cliente, disponibilità) e, per l’operatore sanitario, è molto importante avere una preparazione adeguata.

• La conoscenza approfondita del problema, delle patologie correlate, e

delle peculiarità dei farmaci/prodotti che si utilizzano in tal senso, permette un adeguato consiglio che produce, nella maggior parte dei casi, la

risoluzione della sintomatologia.

3.3.1. LA PROPOSTA PRIMARIA

Azione mirata

• Far percepire l’adeguatezza della proposta

• Incisività ed accuratezza descrittiva

• Effetto terapeutico limitato ed incompleto

• Azione persuasiva

3.3.1. LA PROPOSTA PRIMARIA

Innovazione

• Nuovi brevetti

• Prodotti polivalenti

• Disponibilità di nuove forme farmaceutiche

3.3.1. LA PROPOSTA PRIMARIA

Multiazione

• Scelta ottimale

• Soluzione terapeutica completa ed a 360°

• Conoscenza approfondita e peculiare dei prodotti

• Offerta commisurata alla tipologia del cliente

3.3.2. LA CONTROPROPOSTA

• Prevede caratteristiche di adattamento e versatilità e può essere affrontata con modalità tradizionali oppure alternative.

• Nella maggior parte dei casi è una parte del processo di supporto che non è necessaria.

• Essa lo diventa quando l’assistito ha già utilizzato i prodotti

suggeriti oppure si dimostra scettico verso la proposta primaria.

• L’effetto e le aspettative sulla controproposta da parte dell’operatore sanitario devono essere commisurate sulle capacità dello stesso di aver compreso la personalità

dell’assistito.

3.3.2. LA CONTROPROPOSTA

Approccio tradizionale

• Scelta non ottimale

• Effetto terapeutico limitato ed incompleto

• Richiesta specifica del cliente

• Facilità di soluzione

3.3.2. LA CONTROPROPOSTA

Approccio alternativo

• Preparazione dell’operatore

• Stimolare l’interesse

• Complessità d’attuazione

• Anticonformismo

3.3.3. LA PROPOSTA SECONDARIA

• Viene anche definita «cross-selling» ed ha una funzione

particolarmente delicata ed importante sia per l’operatore sanitario sia per l’assistito.

• Con una proposta secondaria efficace possiamo avere dei ritorni

positivi sia per la struttura presso la quale lavoriamo (ad es. farmacia), sia una ricaduta sulla soluzione del problema dell’assistito.

• Spesso ci si trova di fronte a sintomi di natura varia e difficilmente si riesce a trovare un unico prodotto che possa risolverli tutti.

L’associazione di due o più prodotti ha, ovviamente, un maggior

effetto sulla risoluzione dei sintomi stessi.

3.3.3. LA PROPOSTA SECONDARIA

- Maggior ritorno economico - Adatta a soggetti non in cura - Minor compliance del paziente

- Aumentata sensazione di “wellness & care”

3.3.3. LA PROPOSTA SECONDARIA

- Priorità vendita sul bisogno richiesto - Disposizione del cliente

- Proposta integrativa

- Esito

3.3.4. LA DEFINIZIONE

• Mentre ci si avvia alla parte finale del rapporto operatore-assistito, è di

norma consigliabile effettuare una sorta di «riassunto», sia per essere certi di aver agito in maniera ideale, sia per ribadire all’assistito quanto

precedentemente dibattuto.

• In questo momento devono esplicarsi le caratteristiche di correttezza e serietà dell’operatore.

• Dopo una puntuale e dettagliata sintesi si può anche procedere, in

dipendenza della tipologia di cliente, a riproporre, con moderazione un cross-selling.

• Opportuna e consigliabile la richiesta di feedback all’assistito.

3.4. IL COMMIATO

• Come tutte le fasi di una relazione interpersonale, anche quella finale non è da sottovalutare.

• L’errore che spesso viene fatto è quello di cercare di liquidare l’assistito una volta che, secondo noi, abbiamo fatto tutto quanto fosse possibile per lui.

• Ciò accade perché abbiamo altri assistiti in attesa con cui interagire o perché non riteniamo più necessario spendere altro tempo.

• Piccoli gesti ed attenzioni possono invece influenzare in maniera considerevole il rapporto che si sta concludendo.

3.4. IL COMMIATO

- Saluto cordiale ed aperto

- Far comprendere che la nostra assistenza continua - Nel caso in cui l’assistito non sia presente, cordialità - Quando possibile accompagnare all’uscita

- Effetto psicologico

L'ASSISTENZA INDIRETTA

4. L’ASSISTENZA INDIRETTA

• Per assistenza indiretta intendiamo il supporto che possiamo dare in funzione non soltanto delle nostre conoscenze specifiche per un counselling

finalizzato alla vendita ma come aiuto personale all’assistito.

• Varie possono essere le richieste, dalla posologia alle modalità di assunzione, ma anche consigli personali su comportamenti ed atteggiamenti da

intraprendere nonché quali esami o visite richiedere in relazione a disturbi espressi.

• Nello specifico, in questo corso tratteremo come consigliare l’assistito che si deve sottoporre a colonscopia, dando delle informazioni utile per

approcciare questa richiesta d’aiuto.

4.1. INDIVIDUAZIONE DELLE INFORMAZIONI

• Spesso ci troviamo di fronte ad assistiti che sono in difficoltà per quanto riguarda le modalità di preparazione all’esame colonscopico.

• Il compito del professionista, in questo caso, è quello di avere delle nozioni di base specifiche che, normalmente, esulano dalle conoscenze tecniche

proprie del farmacista.

• Daremo quindi prima un’occhiata alle ultime linee guida ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) e passeremo poi a capire come essere utili all’assistito sulla base dei supporti che ci presenta e/o ricercare ulteriori indicazioni anche con l’utilizzo di mezzi informatici.

4.1.1. LINEE GUIDA ESGE 2019

• Queste linee guida vengono regolarmente aggiornate poiché si è visto che una preparazione inadeguata all’esame colonscopico diminuisce in

maniera considerevole la diagnosi precoce di adenomi e carcinomi intestinali.

• Oltre a questo fattore fondamentale, aumentano anche i costi ed i tempi (ad es. per ripetizione dell’esame) con conseguente ricadute sull’economia sanitaria e sulla soddisfazione degli assistiti.

• Le linee guida hanno come scopo ultimo quello di arrivare ad uno standard minimo di adeguata preparazione intestinale maggiore od uguale al 90%.

4.1.1. LINEE GUIDA ESGE 2019

Dieta ed informazione al paziente

• L’approccio dietetico all’esame può essere fatto:

- con dieta a liquidi chiari

- con dieta a bassi residui di fibre

• Le metanalisi rivelano che entrambi i tipi di dieta portano ad un’efficace

pulizia del tratto intestinale ma che la dieta a bassi residui è meglio tollerata nella maggior parte dei pazienti.

• Un’informazione al paziente «potenziata» (video, applicazioni, SMS,

telefonate) comporta generalmente una miglior pulizia rispetto ad i pazienti ai quali viene somministrata un’informazione «normale» (verbale o

cartacea).

4.1.1. LINEE GUIDA ESGE 2019

Farmaci aggiuntivi

a) Procinetici: l’utilizzo routinario di farmaci procinetici non è raccomandato.

Gli studi relativi all’aumentata pulizia intestinale sono controversi (raccomandazione debole, livello di evidenza basso)

b) Simeticone: è raccomandato l’utilizzo per ridurre la presenza di bolle d’aria (raccomandazione debole, livello di evidenza moderato)

c) Clismi: non è raccomandato l’utilizzo routinario di clismi per migliorare la pulizia a causa della minore tolleranza da parte dei pazienti

(raccomandazione forte, livello di evidenza moderato)

4.1.1. LINEE GUIDA ESGE 2019

Tempistica

a) Frazionamento delle assunzioni: ESGE raccomanda il frazionamento delle dosi di preparato per garantire una migliore aderenza del

paziente (raccomandazione forte, livello di evidenza alto)

b) Assunzione in giornata: ESGE propone, per coloro che hanno

l’esame colonscopico nel pomeriggio, la preparazione nello stesso giorno come alternativa accettabile al dosaggio frazionato

(raccomandazione forte, livello di evidenza alto)

c) Ultima dose preparato tra 5 e 2 ore: gli studi considerati evidenziano

come sia preferibile assumere l’ultima dose non meno di 2 ore prima

dell’esame (raccomandazione forte, livello di evidenza moderato)

4.1.1. LINEE GUIDA ESGE 2019

Lassativi

• ESGE chiarisce che l’utilizzo di PEG a volumi variabili risulta sempre preferibile, rispetto all’utilizzo di lassativi validati clinicamente, per la pulizia intestinale (raccomandazione forte, livello di evidenza

moderato). In relazione alla preferenza tra alti (2 litri) e bassi volumi (1 litro) di PEG risulta decisamente più accettabile da parte del paziente la possibilità della preparazione con bassi volumi.

• Per raggiungere lo stesso grado di pulizia con PEG a bassi volumi è però necessario utilizzare degli adiuvanti quali NaCl, KCl, ascorbati.

• L’utilizzo di adiuvanti con PEG ad alti volumi non migliora

significativamente la pulizia intestinale.

4.1.1. LINEE GUIDA ESGE 2019

4.1.1. LINEE GUIDA ESGE 2019

Specifiche categorie di pazienti

a) Pazienti con stipsi: ESGE non suggerisce particolari variazioni di

preparazione (raccomandazione debole, livello di evidenza basso) b) Pazienti con IBD: pazienti con questo disturbo devono utilizzare

preparazioni a base di PEG alti/bassi volumi (raccomandazione forte, livello di evidenza alto)

c) Gravidanza/allattamento: non ci sono sufficienti studi per comparare le varie preparazioni. Viene comunque consigliato di prendere in

considerazione preparati a base di PEG. Per le sigmoidoscopie è sufficiente un clistere

d) Sanguinamento gastrointestinale acuto (LGIB): ESGE consiglia

preparati a base di PEG (raccomandazione forte, livello di evidenza

moderato)

4.1.2. PREPARAZIONE SCRITTA

• Accade spesso che, in seguito all’indicazione di un esame colonscopico, venga fornito al paziente un foglio con le istruzioni per un adeguata

preparazione. Talvolta per il paziente tali indicazioni sono poco chiare e lo spingono a rapportarsi direttamente con il professionista disponibile (medico o farmacista) per timore di incorrere in errori.

• Questo accade perché il foglio contiene istruzioni sia per la preparazione con esame da effettuarsi in mattinata sia per quello da effettuarsi nel

pomeriggio.

• Soprattutto nei pazienti anziani il pericolo è che eseguano entrambe le preparazioni

4.1.3. SUPPORTO INFORMATICO

• Quando invece il paziente non è in possesso di alcuna indicazione su come effettuare la preparazione all’esame, diventa compito del professionista

istruirlo in materia.

• Molti ospedali, cliniche od istituti di cura hanno della documentazione disponibile online. Una volta chiesto all’assistito dove dovrà effettuare

l’esame, la soluzione migliore è quella di cercare tale documentazione sul sito della struttura, stamparla ed illustrarla in maniera dettagliata.

• Qualora la struttura non presenti la documentazione tenetevi sempre un link ad altro istituto per poter soddisfare l’esigenza del paziente.

4.2. PERSONALIZZAZIONE DEL CONSIGLIO

• Come ultimo argomento consideriamo la modalità del consiglio. Obiettivo finale del professionista è quello di far uscire il paziente soddisfatto

dall’incontro. Per questo motivo è necessario modulare la propria

terminologia ed il proprio comportamento in funzione di caratteristiche del paziente quali livello d’istruzione, età, capacità di comprensione.

• Ad esempio, generalmente, è inutile fornire supporti informatici a persone particolarmente anziane od utilizzare termini forbiti con pazienti con basso livello culturale. Sebbene sembri un’ovvietà quanto detto, spesso non ci

rendiamo conto del livello della nostra interazione oppure non cerchiamo di capire le caratteristiche della persona che abbiamo di fronte.

• Altrettanto spesso il paziente, per imbarazzo, ringrazia, ma il dubbio o le informazioni per le quali era venuto sono tutt’altro che risolte.

5. CONCLUSIONI

• In questo breve corso si è cercato di dare un supporto tecnico-professionale nella prima parte, ricordando buona parte dei farmaci utilizzati nel disturbo intestinale.

• Tale supporto risulta fondamentale per un’ottimale svolgimento dell’attività sanitaria.

• Nella parte successiva abbiamo cercato di sviluppare in maniera sintetica le principali strategie di counselling cercando di equilibrare etica e necessità.

• Parlando infine del consiglio indiretto (esami, visite, ecc.) abbiamo

analizzato nello specifico il problema dell’approccio ad un’adeguata

preparazione alla colonscopia che risulta la principale richiesta degli assistiti in ambito gastroenterico, complice anche lo screening precoce a tappeto degli over 50.