Il trattamento loco-regionale eco e TC guidato

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA

S.C. RADIOLOGIA

I

LOCO

-

TC

A. Rebonato

E’ riportato lo sviluppo di metastasi epatiche fin nel 50% dei Pazienti ma solo una minoranza può essere sottoposta a resezione epatica (10-15%)

5aa - OS nei pazienti sottoposti a resezione delle MTS epatiche varia tra il 31 e il 58%

Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF, Sumetchotimetha W, Rangsin R, Schulick RD, Lillemoe KD, Yeo CJ, Cameron JL (2002) Trendsin long-term survival following liver resection for hepatic colorectal metastases. Ann Surg :759–66

Kornprat P, Jarnagin WR, Gonen M, Dematteo RP, Fong Y,Blumgart LH, D’Angelica M (2007) Outcome after hepatectomy for multiple (four or more) colorectal metastases in the era of effectivechemotherapy.

Ann Surg Oncol :1151–60

Nordlinger B, Van Cutsem E, Rougier P, Köhne CH, Ychou M, Sobrero A, Adam R, Arvidsson D, Carrato A, Georgoulias V, Giuliante F, Glimelius B, Golling M, Gruenberger T, Tabernero J, Wasan H, Poston G;

European Colorectal Metastases Treatment Group. Does chemotherapy prior to liver resection increase the potential for cure in patients with metastatic colorectal cancer? A report from the European Colorectal Metastases Treatment Group. Eur J Cancer. 2007 Sep;43(14):2037-45.

 RFA (radiofrequenza)

 MW (micro-onde)

 Crioablazione

 Laser

 Irreversible electroporation

T ^RATTAMENTI A ^BLATIVI

RFA

Metodica mininasiva per il trattamento delle lesioni solide

Riproduce una precisa necrosi coagulativa con una singola applicazione raggiungendo volumi anche di 3-5 cm

Utilizzo standardizzato in diversi organi :

 fegato (primitivi e secondari)

 rene

 prostata

 osso ( osteoma osteoide, metastasi)

 cuore ( fibrillazione atriale)

Il vantaggio di tale metodica è la capacità di veicolare con precisione calore in un tessuto sino al raggiungimento di una temperatura letale ( T>60°).

Questo permette di risparmiare i tessuti adiacenti con minimo danno parenchimale.

Generatore da 500 KHz con una potenza di 200 W;

pompa peristaltica (Watson- Marlow)

Elettrodo: unipolare o “cluster”

“Messa a terra”: superficie di 400 cm2

RFA

Posizionamento imaging-guidato dell’ago- elettrodo attivo

RFA – Principi Tecnici

 Riscaldare i tessuti a 50-100°C per 4-6 minuti

 La temperatura non deve essere eccessiva e non deve aumentare troppo rapidamente

(ebollizione,vaporizzazione, carbonizzazione)

 Ottenere un margine di sicurezza di 0,5-1cm (e.g.: 2cm tumore, 3-4 cm di ablazione)

VOLUME DI NECROSI INDOTTO  VOLUME LESIONE (“safety halo”)

….indurre un distanziamento mediante

idro/pneumodissezione….

Vicinanza di strutture sensibili : colon, colecisti, stomaco……

Limiti RFA

La presenza di vasi con diametro ≥3 mm in prossimità della lesione rappresenta un

fattore predittivo indipendente di incompleta ablazione

Heat sink effect

Vessel

Sub-lethal heating (45-50 °C)

50 °C

Limiti RFA

MICROONDE (MW)

 tecnologia nuova

 applicabile a differenti tipologie di neoplasie

 offre tutti i benefici della RFA con sostanziali vantaggi

 onde eletromagnetiche con frequenza 900 e 2450 MHz

I dipoli molecolari sono sottoposti a movimenti di rotazione che generano calore

MICROONDE (MW)

Vantaggi

•Maggiori volumi di necrosi (nessuna limitazione dall’ebollizione, incremento dell’impedenza del tessuto carbonizzato );

•Riduzione del tempo di procedura;

•Maggiori temperature alla lesione target;

•Minore dolore intraprocedurale nelle microonde non si verifica passaggio di corrente elettrica all’interno del corpo del paziente .

• Efficacia su lesioni in prossimità di strutture vascolari > 3mm di diametro: riduzione dell’heat sink effect;

Riduzione dell’heat sink effect

Pre Trattamento

Post

Trattamento

• Hompes D, PrevooW, Ruers T (2011) Radiofrequency ablation as a treatment tool for liver metastases of colorectal origin. Cancer Imaging :23–30

• Cirocchi R, Trastulli S, Boselli C,Montedori A, Cavaliere D, Parisi A, Noya G, Abraha I. (2012) Radiofrequency ablation in the treatment of liver metastases from colorectal cancer. Cochrane Database Syst Rev;CD006317

• Pathak S, Jones R, Tang JM, Parmar C, Fenwick S,Malik H, Poston G (2011) Ablative therapies for colorectal liver metastases: a systematic review.

Color Dis;e252-e265

• Nesbitt C, Glendinning RJ, Byrne C, Poston GJ (2007) Factors that influence treatment strategies in advanced colorectal cancer. Eur J Surg Oncol;S88- S94

• Weng M, Zhang Y, Zhou D, Yang Y, Tang Z, Zhao M, Quan Z, GongW(2012) Radiofrequency ablation versus resection for colorectal cancer liver

metastases: a meta-analysis. PLoS One;e45493

• Kinami Y, Kudo M (2013) Radiofrequency ablation of liver metastases from colorectal cancer: a literature review. Gut Liver :1–6

• Khajanchee YS, Hammill CW, Cassera MA, Wolf RF, Hansen PD (2011) Hepatic resection vs minimally invasive radiofrequency ablation for the treatment of colorectal liver metastases: a Markov analysis.

Arch.Surg :1416–23

• Jones C, Badger SA, Ellis G (2011) The role of microwave ablation in the management of hepatic colorectal metastases. Surgeon :33–7

• Brouquet A, Andreou A, Vauthey JN (2011) The management of solitary colorectal liver metastases.

Surgeon :265–72

• Stang A, Fischbach R, Teichmann W, Bokemeyer C, Braumann D (2009) A systematic review on the

clinical benefit and role of radiofrequency ablation as treatment of colorectal liver metastases. Eur J Cancer :1748–56

• SmithMD, McCall JL (2009) Systematic review of tumour number and outcome after radical treatment of colorectal liver metastases. Br J Surg :1101–13

• Curley SA (2008) Radiofrequency ablation versus resection for resectable colorectal liver metastases:

time for a randomized trial? Ann Surg Oncol :11–3

• Mulier S, Ruers T, Jamart J, Michel L, Marchal G, Ni Y (2008) Radiofrequency ablation versus resection for resectable colorectal liver metastases: time for a

randomized trial? An update. Dig Surg : 445–60

• Sutherland LM, Williams JA, Padbury RT, Gotley DC, Stokes B, Maddern GJ (2006) Radiofrequency

ablation of liver tumors: a systematic review. Arch Surg :181–90

Gillams et al. Eur Radiol (2015) 25:3438–3454

La termoablazione con RF è la metodica maggiormente consolidata (follow up più longevo) in quanto sviluppata e utilizzata dai primi anni ’90

Negli anni 2000 sono stati presentati i primi lavori sulla metodica

A questi hanno fatto seguito numerose pubblicazioni che hanno definito bene limitazioni ed efficacia della tecnica

Tuttavia l’assenza di lavori quali gli RCT ha portato tutti gli autori a convenire sulla impossibilità di fornire raccomandazioni precise sul ruolo delle terapia ablative.

Gillams et al. Eur Radiol (2015) 25:3438–3454

Lo sviluppo di RCT è reso difficile da:

• Difficoltà nel realizzare la randomizzazione

• Frequente cross-over tra I vari gruppi arruolati e previsti negli stuidi

• Cambiamento frequente di regimi chemioterapeutici

• Costo

• Evoluzione tecnologie

European Colorectal Metastases Treatment Group staging system subdividing patients according to their metastatic status

M0

Ma

Mb

Mc

Nordlinger B, Van Cutsem E, Rougier P, Köhne CH, Ychou M, Sobrero A, Adam R, Arvidsson D, Carrato A, Georgoulias V, Giuliante F, Glimelius B, Golling M, Gruenberger T, Tabernero J, Wasan H, Poston G; European Colorectal Metastases Treatment Group. Does chemotherapy prior to liver resection increase the potential for cure in patients with metastatic colorectal cancer? A report from the European Colorectal Metastases Treatment Group. Eur J Cancer. 2007 Sep;43(14):2037-45.

Vogl et al. ECIO 2013

L’ablazione viene solitamente proposta in Pz con malattia inoperabile o che rifiutano la chirurgia.

Solitamente sono considerati per le terapie ablative Pz con meno di 4/5 lesioni e dimensioni massime inferiori ai 5 cm (l’ideale è una singola lesione, isolata <3cm) Inoltre possono essere proposte come adiuvanti alla resezione o in Pz inoperabili che mostrano risposta parziale alla chemio o in pz con malattia ricorrente e

progressive.

Non esistono line-guida univoche per i trattamenti ablativi delle metastasi epatiche da carcinoma del colon retto.

I ^NDICAZIONI

Percutanea o Intraoperatoria

 La via percutanea è quella di prima scelta, e trova indicazioni nelle lesioni

identificabili alla TC o all’Ecografia

 La RFA intraoperatoria è di seconda

scelta per il trattamento di lesioni non

evidenziabili (TC ed ecografia) e che non

sono passibili di resezione chirurgica.

I differenti approcci alla terapia ablativa hanno un impatto sulla mortalità, sulle complicazione e sui giorni di ospedalizzazione.

Assenza di accesso sicuro alla lesione (…open/laparoscopia)

Vicinanza a strutture vitali suscettibili di danno (idro-pneumo dissezione) Vicinanza grosse strutture vascolari ( …..MW)

Performance Status e possibilità anestesia Quadro coagulativo alterato

C ONTROINDICAZIONI

T ^{ASSO DI} R ^ECIDIVA

Diametro Lesione Trattatta Tasso di Recidiva

< 3cm 3%

3 cm < x < 5 cm 4%

> 5 cm 27-45%

Hammill CW, Billingsley KG, Cassera MA, Wolf RF, Ujiki MB, Hansen PD (2011) Outcome after laparoscopic radiofrequency ablation of technically resectable colorectal liver metastases. Ann Surg Oncol :1947–54

Jakobs TF, Hoffmann RT, Trumm C, Reiser MF, Helmberger TK (2006) Radiofrequency ablation of colorectal liver metastases: midterm results in 68 patients.

Anticancer Res :671–80

Kim KH, Yoon YS, Yu CS, Kim TW, Kim HJ, Kim PN, Ha HK, Kim JC (2011) Comparative analysis of radiofrequency ablation and surgical resection for colorectal liver metastases. J Korean Surg Soc :25–34

Solitamente la recidiva locale dopo ablazione si verifica nei primi due anni (Solbiaty, Radiology 2001) e circa il 7% dei Pz presenta una ablazione incompleta al primo controllo a 45gg.

Il tasso di recidiva locale è di circa il 20% (3-46%).

Considerando solo i Pazienti sottoposti a terapia ablativa (indipendentemente

dall’approccio, laparo, percutaneo etc) la 3aa OS è di circa il 50% (33-77%) e la 5aa OS circa il 31% (17-51%).

L’applicazione della termoablazione a Pz con malattia potenzialmente resecabile aumenta la 5aa OS a circa il 50%

La 5aa OS utilizzando approcci percutanei, laparo o open risulta rispettivamente del 30, 28 e 21%.

Gillams A, Goldberg N, Ahmed M, Bale R, Breen D, Callstrom M, Chen MH, Choi BI, de Baere T, Dupuy D, Gangi A, Gervais D, Helmberger T, Jung EM, Lee F, Lencioni R, Liang P, Livraghi T, Lu D, Meloni F, Pereira P, Piscaglia F, Rhim H, Salem R, Sofocleous C, Solomon SB, Soulen M, Tanaka M, Vogl T, Wood B, Solbiati L. Thermal ablation of colorectal liver metastases: a position paper by an international panel of ablation experts, the interventional oncology sans frontières meeting 2013. Eur Radiol. 2015 Dec;25(12):3438-54.

O ^VERALL S ^URVIVAL

CONCLUSION:

Adding RF ablation to systemic chemotherapy achieved local control in a large majority of metachronous colorectal liver metastases. The 3- to 10-year survival rates of this relatively large series of patients were essentially equivalent to those of most surgical series reported in the literature.

Complicazioni

Complicanze maggiori nel range tra 3–5% rispettivamente

 Dolore- Sindrome post ablativa

 Ascesso epatico

 Leakage biliare-Biliomi

 Emorragia

C ^OMPLICANZE

Ascesso:

• Evento raro

• Correla con la dimensione del trattamento

• Terapia antibiotica profilattica (Antibiotici con escrezione biliare – Piperacillina)

• Più frequenti nei pazienti con diversione bilio-digestiva

• Drenaggio

Donna 76 aa

III giornata post termoablazione

Insorgenza sintomatologia settica

Si decide di riposizionare un drenaggio

Posizionamento del secondo drenaggio

Risoluzione della raccolta

C ^OMPLICANZE

Lesioni organi contigui:

• Evento raro

• Possibilità di manovre protettive (idro/pneumo dissezione)

C ^OMPLICANZE

Emorraggia: possibilità di visualizzazione periprocedurale – embolizzazione

Chang IS, Kim YJ, Park SW, Park HS, Jeon HJ, Chang SH, Hwang DY. Delayed hepatic rupture after radiofrequency ablation for colorectal hepatic metastasis: management with transcatheter arterial embolization. Ann Surg Treat Res. 2014 Jul;87(1):41-3.

C ^OMPLICANZE

Seeding tumorale:

• Lesioni sottocapsulari

• Multipli trattamenti in un’unica seduta

• Attraversare tessuto sano nel raggiungere la lesione (track ablation)

Complicazioni biliari:

• Solitamente risoluzione spontanea

• Riduzione con tecniche non termiche (IRE)

Ricerca su PubMed tra il 1998 e 2013 usando i termini: colorectal and ablation;

treatment and colorectal liver metastases;

radiofrequency ablation and liver Metastases.

Obiettivi: i precedent tentative di meta-analisi non hanno prodotto

chiare raccomandazioni per l’applicazione clinica delle termoablazioni delle metastasi epatiche da CCR. Molti autori credono che possibilitàdi raccogliere dati di RCT è bassa. Lo scopo è di fornire un consensus document con raccomandazioni sulle indicazioni cliniche della termoablazione nelle metastasi epatiche da CCR.

Current clinical Indications for thermal ablation (1)

Pz con malattia non-resecabile dovuta a numero e distribuzione delle metastasi dovrebbero essere sottoposte ad ablazione ± chemioterapia invece che solo chemioterapia sistemica

RFA nei Pz con malattia non resecabile e con volume piccolo di malattia, spesso in unione con la chemioterapia, hanno ottenuto has resulted 3-aa OS del 37–77 % e 5-aa OS del 17– 51 %

-AbdallaEK, et al (2004) Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection/ablationforcolorectallivermetastases.AnnSurg:818–25 - AgcaogluO, et al (2013)Complementaryuseofresection and radiofrequency ablation for the treatment of colorectal liver metastases: an analysis of 395 patients. World J Surg :1333–9 -BaleR et al (2012) Percutaneous stereotactic radiofrequency ablation of colorectal liver metastases. EurRadiol:930–7

Ruers T et al (2012) “Requency ablation combined with systemic treatment versus systemic treatment alone in patients with non- resectable colorectal liver metastases: a randomized EORTC Intergroup phase II study (EORTC 40004)”. Ann Oncol :2619–26

Non ha ottenuto una Potenza statistica sufficente per permettere la definizione della differenza in termini di OS, ma ha mostrato differenza significativa in termini di PFS a 3 aa: 27.6 % nella RFA versus 10.6 % nel braccio senza ablazione (p=0.025).

L’ablazione è raccomandata come trattamento di scelta nei Pz con malattia resecabile che non possono essere sottoposti a resezione per

morbidità o rifiutano la chirurgia.

La resezione chirurgica resta una procedura maggiore gravata da una mortalità del <3–5 % e morbilità maggiori del 25–30 %. Nei PZ over 70aa la morbilità maggiore può raggiungere il 40%.

L’ablazione percutanea resta una procedura a bassa morbilità,

mininvasiva, ben tollerata anche nei Pz con peggior performance status Current clinical Indications for thermal ablation

(2)

Indicazioni future per l’ablazione:

“può la termo ablazione essere usata per le lesioni resecabili <3cm come metodica di prima scelta?”

Sebbene ci siano numerosi studi retrospettivi che mostrano come l’OS sia migliore nei Pz trattati con resezione rispetto all’ablazione, bisogna

considerare che l’ablazione è solitamente utilizzata in Pz con una peggiore aspettativa.

Inoltre il gruppo sottoposto ad ablazione ha un tumor burden maggiore e malattia extra epatica più rappresentata, ha età media più elevate, più comorbilità, o sono stati fatti tentative di ablare lesioni >5cm (che

presentato scares possibilità di successo).

Quando l’ablazione è utilizzata come metodica di prima linea in Pz con malattia resecabile, la 5aa OS risulta molto simile a quella nei gruppi sottoposti a chirurgia.

Anche se è presente un solo studio che presenta un sovrapponibile PFS tra i tumori resecati e l’ablazione la maggior parte degli studi riportano una sopravvivenza libera da malattia PFS peggiore nei Pz ablati. Nonostante questo le sopravvivenze globali (OS) sono sovrapponibili.

Ci sono 5 studi retrospettivi che riportano sopravvivenze sovrapponibili tra resezione e ablazione soprattutto per noduli

< 3 cm:

-Otto G et al(2010) Radiofrequency ablation as first-line treatment in patients with early colorectal liver metastases amenable to surgery.Ann.Surg. :796–80:

-RF first line , 3 cm median lesion …LR 32% , OS 3 years 67% , estimated OS 5 years 48%

-surgery first line , 5 cm median lesion, LR 4% (p<0.0001), OS 3 years 60% (p<0.93), estimated OS 5 years 51%

-Reuter et al (2009) Radiofrequency ablation vs. resection for hepatic colorectal metastasis: therapeutically equivalent?

J Gastrointest Surg :486–91 :

- disease free progression between the resection and ablation group were different (12.2 months ablation vs. 31.1 months surgery; p < 0.001 )but overall survival was the same.

-Hur (2009) Comparative study of resection and radiofrequency ablation in the treatment of solitary colorectal liver metastases. Am J Surg :728–36 :

- 23 patients who underwent resection , OS 5 years 56%

-15 percutaneous or intraoperative RF ablation , OS 5 years 55%

Tutti questi studi presentano piccole casistiche e necessitano di maggior

supporto scientifico.

C ^ONCLUSIONI

I trattamenti ablativi e la resezione chirurgica possono essere trattamenti aggiuntivi e sinergici, e potenzialmente sostitutivi gli uni degli altri. (Agcaoglu et al. 2013)

Il risultato ablativo migliore si verifica per Pz con lesioni < 3 cm (Mulier et al 2005)

Il tasso di Mortalità riportato è tra lo 0 e il 2% con un tasso di complicanze maggiori tra il 6 e 9%. (Wong et al 2009)

Per ottenere una piena padronanza della procedura è necessaria una esperienza di almeno 100 lesioni trattate (Mulier et al 2005)

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA

S.C. RADIOLOGIA

I

LOCO

-

TC

A. Rebonato