Disturbi della deglutizione C 37

Disturbi della deglutizione

Elsa Juliani, Fabio Francone

La disfagia (o alterazione del meccanismo di trasporto del cibo dalla bocca allo sto- maco) è sintomo spesso sottovalutato ma frequente nella pratica clinica geriatrica.

Mentre la disfagia esofagea, in quanto spesso determinata da patologia organica, è oggetto di attenzione nella pratica medica, sono scarsi i lavori scientifici in merito alla disfagia oro-faringea, soprattutto in relazione all’età avanzata e ai processi di invecchiamento.

L’incidenza dei disturbi della deglutizione nei soggetti anziani in buona salute è attualmente sconosciuta. Studi condotti su pazienti che risiedono in strutture per lun- godegenti mostrano un’incidenza di alterazioni della deglutizione che varia dal 30 al 50%, mentre nei pazienti ricoverati in reparti per acuti varia dal 10 al 20% secondo le casi- stiche, aumentando fino al 50% nei soggetti ricoverati per incidenti cerebrovascolari acuti e traumi cranici [1].

Significativa è altresì l’incidenza di mortalità e morbilità nelle complicanze respi- ratorie da aspirazione [2].

L’invecchiamento non è di per sé causa di anomalie della deglutizione clinicamente evidenti, per quanto alcune modificazioni anatomo-fisiologiche legate all’età possano alterare i meccanismi della deglutizione e causare disfagia.

In età involutiva si verificano condizioni che possono favorire la disfagia oro-faringea e l’aspirazione del bolo alimentare:

- edentulia con successiva atrofia del tessuto osseo alveolare;

- ipotonia o debolezza linguale;

- diminuzione della secrezione salivare;

- ipotrofia dei muscoli masticatori;

- abbassamento laringeo;

- aumento della soglia del riflesso della tosse;

- riduzione della sensibilità faringea e sopraglottica;

- riduzione della peristalsi esofagea;

- allettamento favorente il reflusso gastro-esofageo.

Gli studi che hanno preso in considerazione le possibili modificazioni fisiologiche dei processi di deglutizione nell’anziano hanno mostrato risultati contrastanti [3, 4].

In genere si evidenzia un’alterazione della fase orale, caratterizzata dal deficit di prensione e di controllo del bolo, dalla prolungata elaborazione del medesimo e da deficit propulsivo linguale, con complessivo prolungamento del tempo di progressio- ne oro-faringea; a ciò si associa frequentemente il ritardo di innesco del riflesso della deglutizione.

Nella fase faringea si verifica la ridotta escursione laringea, che si accompagna o

meno alla incompleta chiusura del vestibolo laringeo, al deficit sfumato dei costrittori del faringe e all’ipertono dello sfintere esofageo superiore (UES) (Fig. 1a, b).

Fig. 1. Paziente disfagico, con saltuario reflusso nel rinofaringe. La videofluorografia (VFG) dimo- stra la caratteristica indentation posteriore al passaggio faringo-esofageo, per ipertono dello sfintere esofageo superiore (UES)

a b

Queste alterazioni della dinamica deglutitoria, variamente combinate tra loro, pos- sono causare la penetrazione di parte del bolo ingerito nel vestibolo laringeo, o l’aspi-

A fronte di una penetrazione nel vestibolo laringeo, non seguita da meccanismi riflessi di protezione (tosse), efficaci per l’espulsione del corpo estraneo, si può verifi- care un’aspirazione silente – con una frequenza pari al 40% dei pazienti inalanti – all’o- rigine di patologie polmonari anche gravi.

In effetti la malattia, causa di disfagia, può manifestarsi in modo conclamato, con evi- denti segni clinici, oppure progredire subdolamente, in quanto i primi sintomi eviden- ziabili possono essere secondari alla patologia ab ingestis, evenienza frequente nei pazien- ti colpiti da ictus, non tanto nell’immediato, quanto nell’anno successivo l’evento acuto.

Nei pazienti disfagici,per lo più per patologie neurologiche centrali,la disfagia oro-farin- gea è associata a carenze nutrizionali e rappresenta un fattore di rischio di disidratazione.

Le principali cause di disfagia nell’anziano sono evidenziate nella Tabella 1.

Tabella 1. Cause di alterata deglutizione nell’anziano (in corsivo quelle più frequenti nella prat- ica clinica)

Patologie organiche

• Flogosi (faringiti, ascessi)

• Neoplasie (benigne, maligne, metastasi)

• Compressioni estrinseche (struma tiroideo, spondilosi cervicale) (Fig. 2a, b)

• Fibrosi post-attinica

• Diverticolo di Zenker (Fig. 3a, b)

Patologie neuromuscolari

• Incidenti cerebrovascolari acuti

• Demenza

• Malattia di Parkinson

• Sclerosi laterale amiotrofica

• Neuropatie periferiche (diabete, alcolismo)

• Polimiosite, dermatomiosite

Altro

• Sindromi post traumatiche (in particolare iatrogene, conseguenti a chirurgia neoplastica del capo e del collo)

• Corpi estranei

• Farmaci

Fig. 2. L’esuberante sindesmofitosi anteriore C4-C6 determina una vistosa impronta sulla pare- te posteriore del faringe (a) e dell’esofago cervicale (b)

a b

L’ictus è la principale causa di disfagia orofaringea nel paziente anziano, causa di mor- bilità secondaria, provocando di conseguenza malnutrizione e complicanze respiratorie.

Una percentuale variabile dal 25 al 50% dei soggetti anziani colpiti da ictus emisfe- rico presenta disfagia, mentre l’incidenza sale notevolmente nei casi di lesioni del tron- co encefalico, che tuttavia risulta essere sede meno frequentemente colpita [5].

Uno studio videofluorografico condotto su pazienti colpiti da ictus ha dimostrato che circa il 40% di essi presenta anormalità sia della fase orale, sia di quella faringea. Circa il 50% dei pazienti presenta aspirazione laringea, più frequente con i liquidi [6].

La fase della deglutizione compromessa dipende dalla sede della lesione ischemica cerebrale: le lesioni sinistre influenzano maggiormente la fase orale, quelle destre la fase faringea, determinando più frequentemente aspirazione. Le lesioni bilaterali com- promettono pertanto in maniera più grave la deglutizione. Anche gli infarti lacunari e la patologia microinfartuale cerebrale possono essere causa di disfagia (Fig. 4a-d).

Fig. 3. Diverticolo di Zenker

c d

a b

La sindrome demenziale è spesso associata a incapacità di alimentarsi. Più del 70%

dei dementi ha una fase orale della deglutizione alterata; circa il 40% presenta anoma- lie della fase faringea e più del 30% ha anormalità del segmento faringo-esofageo [7].

Gli anziani dementi hanno un prolungamento della fase orale e/o faringea della deglu- tizione e frequenti episodi di penetrazione e aspirazione di mezzo di contrasto (MDC) alla videofluorografia (VFG). Spesso la causa di morte nei pazienti dementi è un’infe- zione dell’apparato respiratorio e i disturbi della deglutizione potrebbero essere, in molti casi, fattori favorenti.

La disfagia è parimenti una complicanza frequente e potenzialmente pericolosa nei pazienti affetti da malattia di Parkinson, rappresentando in alcuni casi il sintomo d’e- sordio. Studi videofluorografici hanno dimostrato anomalie della fase orale in oltre il 90% e della fase faringea nel 54% dei parkinsoniani disfagici, con aspirazione trachea- le in oltre il 40% dei casi [8].

Fig. 4. Paziente con gli esiti di trombosi dell’arteria basilare. Netto ritardo di innesco del riflesso della deglutizione, con incompleta chiusura del vestibolo laringeo e aspirazione (> 50%) del mezzo di contrasto (MDC) baritato liquido

c d

a b

Le percentuali si riducono, ma non drasticamente, nei parkinsoniani che non lamen- tano disfagia [9] (Fig. 5a-d).

Fig. 5. Malattia di Parkinson. La fase orale è prolungata con il semisolido, e il ritardo di innesco del riflesso della deglutizione è responsabile di aspirazione predeglutitoria

c d

a b

La valutazione del paziente disfagico è inizialmente clinico-specialistica, affidata in par- ticolare a foniatri e logopedisti, i quali ricorrono alla fibrolaringoscopia con strumento flessibile, che costituisce l’approccio diagnostico elettivo e comunque di prima istanza.

Peraltro, è spesso indispensabile effettuare, a completamento diagnostico, la VFG, ritenuta attualmente il gold standard diagnostico per la completa valutazione di tutti gli stadi della deglutizione [10].

L’attrezzatura necessaria è rappresentata da un sistema digitale di acquisizione di

immagini collegato con un tavolo radiologico telecomandato. Il sistema deve consen-

tire di acquisire 8 immagini al secondo in sequenza dinamica, con matrice ad alta riso-

luzione (1024 x 1024).

Il paziente viene esaminato seduto, inizialmente nella proiezione latero-laterale, e successivamente antero-posteriore. È necessario che il paziente abbia il tronco in posi- zione eretta, anche seduto in barella o in carrozzina, indipendentemente dalle sue con- dizioni psichiche o di vigilanza, essendo possibile eseguire l’esame anche su individui non attivamente collaborativi. L’indagine viene eseguita somministrando una dose sin- gola di MDC baritato, semisolido o liquido, la cui quantità e consistenza sono stabilite caso per caso.

L’esame videofluorografico consente di riconoscere le 4 fasi in cui è suddivisibi- le un atto deglutitorio: di preparazione, fase orale, faringea ed esofagea, individuando pertanto quale di esse è compromessa nel paziente disfagico e stabilendo la qualità e la modalità di somministrazione degli alimenti, così come, nelle gravi disfagie, l’e- ventualità di un’alimentazione alternativa, mediante sondino naso-gastrico o gastro- stomia.

Nella pratica clinica è abituale ricorrere a posture di compenso che facilitino il tran- sito faringeo, riducendo o impedendo l’aspirazione; le medesime possono essere util- mente adottate anche nel corso dell’indagine diagnostica, per stabilirne la necessità di impiego o valutarne l’efficacia (Fig. 6a-d).

Fig. 6. Sindrome di Wal- lemberg. Paralisi faringo- laringea sinistra, da lesioni ischemiche cerebrali. La postura (capo flesso e ruo- tato verso il lato malato) facilita il transito lungo le strutture faringee di destra, normofunzionanti, evitan- do l’aspirazione e la stasi

c d

a b

Bibliografia

1. Schindler O, Ruoppolo G, Schindler A (2001) Deglutologia. Omega Edizioni, Torino 2. Feinberg MJ, Ekberg O (1991) Videofluoroscopy in elderly patients with aspiration: importance

of evaluating both oral and pharyngeal stages. AJR Am J Roentgenol 156:293-296

3. Robbins I, Hamilton J, Lof G, Kempster G (1992) Oropharyngeal swallowing in normal adults of different ages. Gastroenterology 103:823-829

4. Sonies BC (1989) Relationship between saliva production and oropharyngeal swallow in healthy, different-aged adults. Dysphagia 4:85-89

5. Horner I, Massey FW (1990) Aspiration in bilateral stroke patients. Neurology 40:1686-1689 6. Chen MY, Ott DJ, Peele VN, Gelfand DW (1990) Oropharynx in patients with cerebrovascular

disease: evaluation with videofluoroscopy. Radiology 176:641-643

7. Feinberg MJ, Ekberg O, Segall L, Tully J (1992) Deglutition in elderly patients with dementia:

findings of videofluorographic evaluation and impact on staging and management. Radiology 183:811-814

8. Stroudley I (1991) Radiological assessment of dysphagia in Parkinson’s disease. Br J Radiol 64:890-893

9. Robbins J, Logemann J, Kirschner H (1986) Swallowing and speech production in Parkinson’s disease. Ann Neurol 19:283-287

10. Juliani E, Schindler O (1998) La videofluorografia nella diagnosi e nella terapia dei disturbi della deglutizione. G Accad Med Torino 46:266-277