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AUTOCERTIFICAZIONE DELLO STATO DI AVENTE DIRITTO ALL’ESECUZIONE GRATUITA DEL

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AUTOCERTIFICAZIONE DELLO STATO DI AVENTE DIRITTO ALL’ESECUZIONE GRATUITA DEL VACCINO ANTISARS-CoV-2/COVID-19

Io sottoscritta/o (Nome) ________________________ (Cognome) _________________________

residente in _____________________________, Via _____________________________________

data di nascita _____________________ Codice fiscale___________________________________

documento di riconoscimento _______________________________________________________

contatto telefonico ________________________________________________________________

consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 D.P.R. n. 445/2000

D I C H I A R O

DI ESSERE OPERATORE, DOCENTE O NON DOCENTE, PRESSO IL SERVIZIO EDUCATIVO O DELL’INFANZIA O IL SERVIZIO SCOLASTICO (STATALE O PARITARIO) O IL CENTRO ESTIVO O L’UNIVERSITA’ DI SEGUITO INDICATO/A:

________________________________________________________________________________

Firma ____________________ Data ____________________

………

Le strutture sanitarie regionali e aziendali potranno effettuare verifiche a campione in merito alla veridicità dei dati dichiarati nella presente autocertificazione

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