PROFILI DI EVENTUALE RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE RIFERIBILI ALLA DIAGNOSI E AL TRATTAMENTO DELLE FRATTURE DEL CAPITELLO RADIALE. ASPETTI CLINICI, METODOLOGICI E APPLICATIVI. DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO

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TAGETE 2 - 2015 Year XXI

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PROFILI DI EVENTUALE RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE RIFERIBILI ALLA DIAGNOSI E AL TRATTAMENTO DELLE FRATTURE DEL CAPITELLO

RADIALE. ASPETTI CLINICI, METODOLOGICI E APPLICATIVI. DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO

Angelo Porrone¹

ABSTRACT

L’approccio al trattamento delle fratture del capitello radiale può essere sia di tipo più conservativo, con l’utilizzo di mezzi di sintesi, che più demolitivo, con l’asportazione chirurgica della testa del capitello.

Si distinguono, di norma, 4 diversi tipi di frattura, suscettibili di differenti comportamenti terapeutici in rapporto alla gravità maggiore o minore delle lesioni riportate.

Si tratta di una patologia traumatica di discreta incidenza nella popolazione generale e per la quale esistono tuttora incertezze, in talune situazioni, circa la cura migliore da adottare.

Il caso riferito, con profili emergenti di eventuale responsabilità professionale, è rappresentativo di questa situazione.

L’interesse per l’argomento in questione nasce, quindi, dalle peculiarità cliniche e terapeutiche, insite nella trattazione specifica dell’argomento, sotto il profilo clinico e prognostico, e dalle eventuali ricadute inerenti la possibile responsabilità professionale derivante dal tipo di trattamento di volta in volta intrapreso.

1 Angelo Porrone - Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni, Specialista in Medicina del Lavoro, Specialista in Oncologia, Specialista in Dermatologia e Venereologia, Roma - Isernia

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INTRODUZIONE

Gli aspetti generali inerenti le fratture del capitello radiale sono ben trattati in un articolo dal titolo “Radial Head Fractures” di Steven I Rabin, Internet, http://emedicine.medscape.com/article/1240337-overview#showall, ultimo aggiornamento 4 Settembre 2013.

Si tratta di un tipo di frattura relativamente rara che rappresenta circa il 2,5 % di tutte le fratture dell’arto superiore.

Il meccanismo del traumatico agisce, di solito, in modo indiretto, quale conseguenza di una caduta sul palmo della mano.

In tal caso l’energia del trauma si trasmette dal polso al gomito, per il tramite del radio, e provoca, in tal modo, l’impatto del capitello radiale contro il condilo omerale.

La frattura, per le modalità con cui si consegue, è per lo più isolata, composta, scomposta e pluriframmentaria, ma si può anche associare a fratture dell’olecrano e a fratture della coronoide.

Le fratture composte sono date dalla situazione in cui i frammenti restano nella loro posizione anatomica, non ci sono grosse limitazioni funzionali e il dolore è per lo più modesto, mentre quelle scomposte riguardano l’allontanamento di un frammento dal capitello.

Le fratture pluriframmentarie sono date dalla presenza di più frammenti ossei.

Le fratture composte del capitello radiale si giovano, di norma di un trattamento di tipo conservativo, con immobilizzazione dell’articolazione con un apparecchio gessato o un tutore per 3-4 settimane, mentre l’approccio terapeutico delle fratture scomposte è, invece, controverso.

In tal caso il trattamento chirurgico di queste fratture prevede l’asportazione in toto del capitello radiale, ovvero la riduzione a cielo aperto con mezzi di sintesi o, infine, la sostituzione con protesi.

Nel tempo le tecniche di trattamento chirurgico della frattura si sono evolute, ridicendo la riduzione funzionale articolare residua dei primi tentativi di trattamento medico e chirurgico utilizzati.

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Asportazione dei frammenti di frattura, sostituzione del capitello radiale e fissazione interna fanno parte dei rimedi chirurgici.

L’esperienza ha insegnato che, visti i problemi di possibile migrazione prossimale radiale dei frammenti asportati e quelli derivanti dalla sostituzione, legati agli impianti di sostituzione, si reputa attualmente che la riduzione anatomica e la fissazione interna rappresentino il trattamento di scelta per le fratture instabile e in quelle con dislocazioni del capitello e del collo del radio.

Le fratture e le lussazioni del capitello radiale rappresentano eventi traumatici che richiedono un trattamento adeguato per prevenire la riduzione funzionale articolare da rigidità, le possibili deformità ossee, l’artropatia postraumatica, l’eventuale danno di nervi, o altre serie complicanze.

I dati epidemiologici indicano che le fratture del capitello radiale rappresentano il 20 % dei danni traumatici del gomito, mentre viceversa il 33 % delle fratture e lussazioni del gomito comprendono danni a livello del capitello e del collo del radio.

La lussazione del capitello radiale può essere anche congenita, ma è per lo più acquisita, conseguenza di un trauma.

In tutti i casi di frattura del capitello radiale occorre effettuare la riduzione intrarticolare dei frammenti della frattura, onde evitare complicanze successive come l’artropatia postraumatica dell’articolazione.

Tale necessità deriva anche dall’esigenza di riposizionare i frammenti ossei, per favorirne il contatto con i tessuti molli, onde permettere la vascolarizzazione degli stessi ed evitare la loro necrosi asettica.

La storia clinica della frattura del capitello radiale è legata ad una caduta, con appoggio sul palmo della mano ad arto superiore esteso.

Anche il polso nella caduta può subire un contraccolpo e gonfiarsi.

In caso di frattura e lussazione della testa del capitello radiale la parte affetta è rigonfia e dolente, con possibile comparsa di deformità all’altezza del gomito valutabile alla palpazione.

Va testata anche la funzione di tutti i nervi dell’avambraccio e della mano che potrebbero aver subito delle lesioni nel corso del trauma.

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Particolare attenzione deve essere posta alla funzione del nervo radiale che può aver subito dei danni in caso di fratture scomposte del collo radiale.

Va anche poi stimata la stabilità di tutti i compartimenti coinvolti, soprattutto in caso di fratture del collo radiale composte.

Riguardo agli esiti dei trattamenti, nel 50 % dei casi di frattura del capitello radiale il recupero funzionale, dopo riduzione della frattura e restaurazione della stabilità meccanica dei capi articolari, tali da preservare l’integrità dei tessuti molli, è ottimale.

L’articolazione del gomito consiste in tre ossa e tre giunture.

L’articolazione ulnotrocleare è situata tra il processo olecranico dell'ulna e il condilo mediale dell'omero.

Si tratta di una giuntura piuttosto rigida che permette unicamente il movimento di flessione / estensione.

L’articolazione radiocapitellare si trova tra la testa radiale e il condilo laterale dell'omero.

Questa giuntura è meno rigida e permette sia flessione / estensione che la rotazione dell’avambraccio.

Infine, la giuntura di radioulnare si trova tra la testa radiale e la parte prossimale dell'ulna.

Quest’articolazione è minimamente rigida e permette la rotazione dell’avambraccio.

Vari legamenti poi contribuiscono ad assicurare la perfetta articolarità del gomito,.

Le strutture neurovascolari del gomito tendono facilmente a danneggiarsi in caso di frattura e lussazione del capitello radiale.

Il medico deve essere soprattutto consapevole della vulnerabilità del nervo ulnare prossimale, perché questo passa dietro l'epicondilo medio, e di quella del nervo interosseo sedere, potendo poi il collo radiale essere molto probabilmente compromesso in caso di fratture o lussazioni della testa radiale o nel corso della correzione chirurgica di questi danni.

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Indicazioni chirurgiche o conservative variano a seconda dei casi.

I danni subiti dalla testa del capitello radiale possono essere facilmente individuati mediante una radiografia standard del gomito.

In caso di reperto normale, la testa radiale è allineata con il capitello su tutte le proiezioni, mentre in caso di lussazione della testa radiale può facilmente verificarsi che la stessa non venga individuata, se tutte le radiografie non sono attentamente esaminate a tale scopo.

Le immagini in proiezione anteroposteriore possono rappresentare un reperto apparente di frattura ulnare semplice, mentre in proiezione laterale mostrano chiaramente la presenza di una lussazione del radio.

In definitiva, in tutte le proiezioni la testa del radio deve apparire allineata con il capitello mentre le proiezioni laterali possono mostrare la presenza di una lussazione.

In rari casi può occorrere l’esame con TC per verificare la presenza di particolari tipi di fratture.

In buona sostanza la verifica della gran parte delle fratture e lussazioni del capitello radiale è affidata alla visita medica e all’esito delle radiografie standard del gomito.

Nell’ambito della terapia medica conservativa prevista in questi casi, le scelte di trattamento per le fratture o lussazioni dei capitelli radiali comprendono la riduzione senza apertura o la riduzione con apertura e fissazione interna, sostituzione, o resezione del capitello.

La riduzione senza apertura è associata ad un alto tasso di rigidità, per gli esiti funzionali, e anche alti tassi di fallimento delle manovre riduttive e cattivo combaciamento dei capi ossei fratturati, in caso di fratture trite o instabili, con risultati funzionali complessivi generalmente scarsi.

Il trattamento cruento con apertura della sede affetta comprendente la fissazione interna, la sostituzione, o il taglio del capitello, in rapporto alle diverse circostanze della frattura, è invece associato con una funzionalità a lungo termine migliore.

Le condizioni dei tessuti molli sono importanti ai fini degli esiti funzionali articolari.

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Una lussazione isolata del capitello radiale è trattata con riduzione chiusa di tipo non chirurgico, specie se si tratta di lussazioni minime.

Identicamente fratture minime del capitello e del collo radiale si possono giovare di una riduzione chiusa e di un trattamento conservativo.

Le fratture di primo tipo sono composte, ovvero senza spostamento dei frammenti, quelle di II tipo sono caratterizzate dallo spostamento di un solo frammento e quelle di III tipo sono quelle trite o pluriframmentarie.

Le fratture di II tipo si possono avvalere di trattamenti non chirurgici se hanno minimi spostamenti dei frammenti.

Le fratture di III tipo sono da trattare, in genere, con intervento chirurgico, ma si possono anche giovare di trattamenti chiusi se non è da ricostruire la testa del radio.

Se il movimento articolare è bloccato non si possono utilizzare tecniche non invasive.

Il trattamento chirurgico è soprattutto indicato in tutti i casi in cui la testa radiale è instabile e provoca una trazione del collo, e qualora coesistano fratture e lussazioni.

La chirurgia è necessaria se la frattura coinvolge più del 33% della superficie articolare, se è angolata più di 30°, o se è spostata più di 3 mm.

In caso di blocco meccanico è sempre richiesto il trattamento aperto per rimuovere l'osso che blocca o sono presenti frammenti osteocondrali multiple frammentazioni.

Le fratture di Monteggia sono delle fratture del terzo prossimale dell’ulna con associata lussazione della testa radiale.

La sostituzione con impianto di protesi della testa del radio è indicata in caso di frattura pluriframmentaria con frammenti minimi e articolazione instabile.

Se più del 33% della circonferenza corticale del capitello viene perso, la possibilità di di ottenimento della compressione interframmentaria, per la ricostruzione dei frammenti, diventa impossibile.

L’asportazione del capitello radiale va considerata sempre in caso di polverizzazione dei frammenti di frattura.

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Se il taglio del capitello rappresenta un intervento elettivo, la sezione non deve superare distalmente il legamento anulare perché ciò renderebbe instabile l’articolazione radio – ulnare.

La lussazione della testa radiale si riduce indirettamente e poi va incontro alla stabilizzazione, con una stabilizzazione pari al 90 % dei casi dopo fissazione dell’ulna.

La riabilitazione in genere perdura per 6 – 8 settimane, con necessità di riportare lentamente il gomito nella posizione di 90° e poi al completo recupero.

Il danno neurovascolare non è comunque comune dopo frattura o lussazione della testa del radio.

Dolori persistenti dopo la frattura della testa radiale possono essere dovuti all'apparato articolare leso, al danno cartilagineo intraarticolare e all’artrite postraumatica, o anche alla presenza di aderenze, al mal allineamento, o, infine, a danni muscolari.

Una frattura aperta, con estesa ricostruzione chirurgica, è suscettibile di lenta guarigione.

Uno studio postoperatorio di 13 pazienti trattati con resezione del capitello radiale dimostra che, a distanza di 72 mesi dall’intervento, la parte prossimale del radio presenta uno spostamento significativo rispetto al lato opposto.

La rigidità è un risultato comune per i danni subito dal gomito.

La sinostosi, dopo frattura della testa radiale o lussazione, può rappresentare una complicanza disabilitante, perché esso limita specialmente la rotazione dell'avambraccio.

Il trattamento dopo una resezione che abbia lasciato degli esiti funzionali può avvenire con un distanziatore di frapposizione che ripristina il movimento articolare in circa il 50% dei pazienti.

Di norma il chirurgo per intervenire deve aspettare almeno 1 anno, ovvero fino a quando l'osso è metabolicamente inattivo, in base alla radiografia dell’osso.

La chirurgia dovrebbe essere completata generalmente prima di 3 anni dalla resezione.

In definitiva il trattamento delle fratture e lussazioni della testa del radio resta relativamente controverso.

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Tecniche chirurgiche meno demolitive e meno invasive si stanno concependo per ridurre i problemi di riduzione funzionale.

L’utilizzo di viti atte a chiudere ad angoli fissi i frammenti fratturati sta guadagnando un ruolo, specialmente quando la compressione interframmentaria non può essere realizzata adeguatamente.

In ogni caso la fissazione interna che ripara la testa intera è attualmente il trattamento di scelta, mentre la fissazione interna parziale, in cui la testa del radio non può essere completamente ricostruita, sembra dimostrare risultati peggiori in termini di funzionalità del gomito rispetto al taglio o alla sostituzione della testa, ma possono avere i risultati migliori in termini di funzionalità radioulnare distale.

Le indicazioni specifiche per la sostituzione o il taglio rispetto alla fissazione interna continuano ad essere oggetto di studio.

DISCUSSIONE

Il problema del trattamento delle fratture del capitello radiale è l’argomento su cui verte un articolo dal titolo “Current concepts in the treatment of radial head fractures in the adult. A clinical and biomechanical approach” di F. Van Glabbeek e al., Acta Orthopaedica Belgica, Vol. 67 - 5 – 2001.

Il trattamento di fratture semplici della testa radiale di tipo Mason-Hotchkiss 1 e 2 è da ritenersi stabilito in modo assoluto.

Nel caso di uno spostamento inferiore a 2 mm (Mason Hotchkiss 1), il trattamento conservativo è quello funzionalmente più indicato.

Se lo spostamento è superiore a 2 mm (Mason-Hotchkiss 2) è invece indicata la fissazione interna, combinata con il trattamento delle lesioni eventuali dei tessuti molli.

Il trattamento delle fratture comminute della testa del radio Mason-Hotchkiss di tipo 3 è più controverso, essendo, di solito, tali fratture associate a lesioni legamentose.

Il trattamento conservativo, infatti, sembra avere in questi casi risultati insoddisfacenti.

Le opinioni divergono poi sul trattamento chirurgico, le cui possibilità riguardano, nell’ordine:

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1) l'asportazione della testa radiale;

2) la ricostruzione mediante fissazione interna;

3) l’escissione e la ricostruzione con una protesi.

Studi e ricerca sperimentale di base effettuate sui gomiti di cadavere dell'uomo mostrano l’importanza della conservazione della testa radiale, soprattutto in caso di lesioni dei tessuti molli associati.

In molti casi è impossibile attuare una osteosintesi stabile, e in caso di interruzioni legamentose associate, la resezione e la ricostruzione mediante una protesi rigida di testa radiale deve essere presa in seria considerazione.

Risultati promettenti derivano dalla ricerca sperimentale per l’utilizzo di una protesi rigida della testa radiale, in gomiti di cadaveri umani con una testa radiale resecata e in mancanza di legamento collaterale mediale.

Studi clinici a breve termine sembrano confermare l’utilità di questo tipo di approccio, ma i risultati a lungo termine sono ancora sconosciuti.

Circa la standardizzazione dei tipi di fratture, concepita a fini terapeutici e funzionali, Mason è stato il primo rendere sistematico il trattamento delle fratture della testa radiale, sulla base ad una classificazione radiologica, che è attualmente conosciuta come la classificazione di Mason.

Egli distingue tre gruppi:

1) fratture di tipo 1, con poco o nessuno spostamento dei frammenti, trattata conservativamente con buoni risultati;

2) fratture di tipo 2, con spostamento, di solito trattato conservativamente e talvolta trattate con resezione a causa del marcato spostamento;

3) fratture di tipo3, trite o comminute che richiedono la resezione.

La maggior parte delle controversie riguardano il trattamento delle fratture con spostamento e di quelle comminute della testa radiale, dove il numero delle preferenze per le ricostruzioni e per le resezioni appare in equilibrio.

Una comprensione più chiara delle conseguenze delle resezioni della testa radiale, in prevalenza date da instabilità del gomito, perdita di contatto della giuntura radiocapitellare, migrazione prossimale radiale, in fratture comminute della stessa testa, è stata condotta una ricerca è stata su gomiti di cadavere umano, al fine di esaminare la funzione della testa radiale e il ruolo della fascia anteriore, del legamento

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collaterale mediale, aMCL, della membrana interossea (MI), e del complesso fibrocartilagineo triangolare, TFCC.

La ricerca sperimentale di base ha dimostrato che il 60% del carico assiale al gomito viene trasmessa attraverso la giunzione radiocapitellare, RC, in particolare in pronazione, tra 0 ° e 30 ° di flessione.

Gli autori hanno concluso che le lesioni di delle predette strutture sono responsabili della migrazione radio prossimale, dopo la resezione della testa radiale.

Tali avvertenze valgono soprattutto nei casi di resezione della testa radiale, effettuata in occasione di fratture comminute.

La rigidità delle protesi della testa del radio è tale da compromettere la stabilità in valgismo del legamento collaterale mediale e provocare dei deficit funzionali.

Dolore, riduzione funzionale e classico aspetto alle radiografie standard permettono di diagnosticare le fratture della testa del radio.

Una caduta sulla mano tesa in pronazione con leggera flessione del gomito è la causa di una classica frattura della testa radiale.

Il trattamento delle fratture radiali testa varia secondo la classificazione Mason- Hotchkiss, con esiti variabili in base alle lesioni.

Nel caso di fratture di Mason-Hotchkiss di tipo 1 e con minimo spostamento della frattura, diversi autori concordano nell’utilizzo di un trattamento conservativo funzionale, con sedazione del dolore, fisioterapia specifica, aspirazione e immobilizzazione, con o senza uso di apparecchio gessato.

Il trattamento delle fratture non cambia in caso di lesioni dei tessuti molli associati, che raramente sono affrontati terapeuticamente.

Un autore, Wesely, in un periodo di 20 anni, riporta gli esiti di trattamenti conservativi in 329 fratture di tipo 1, con buoni risultati complessivi e complicazioni minime.

Per le fratture di Mason-Hotchkiss di tipo 2, il trattamento prevede, in caso di fratture scomposte una ricostruzione mediante fissazione interna che rappresenta un prerequisito per consentire la mobilizzazione immediata e prevenire la rigidità dell'articolazione del gomito.

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Ciò può essere ottenuto mediante l'uso di viti sui piccoli frammenti, piastra e viti e perni riassorbibili a base di composti di poliglicoli.

Pochi autori preferiscono una resezione per una ricostruzione.

I risultati dopo fissazione interna sono buoni riguardo al dolore, alla mobilità, alla forza e alla malattia degenerativa postraumatica, anche se uno studio comparativo di 26 pazienti

Però uno studio sull’utilizzo di tale metodica nelle fratture Mason Tipo 2, con un follow-up di 18 mesi, Khalfayan et altri hanno concluso che le fratture della testa radiale trattate in modo conservativo mostravano più dolore e perdita di forza e minore mobilità residua di fratture trattate con una stabile osteosintesi.

Uno studio considera clinicamente accettabili i risultati relativi a 12 pazienti con resezioni della testa radiale per fratture piuttosto serie di tipo II, con un follow-up a 23 anni, ma richiama l'attenzione sul pericolo della resezione della testa radiale in caso di frattura - lussazione, affermando che, in questo caso, una protesi è migliore di della resezione.

In un altro studio sono stati esaminati 88 pazienti con fratture della testa radiale, di cui 25 avevano una frattura di tipo 2.

Il trattamento con fissazione interna era funzionale se il frammento fratturato era più piccolo di due terzi della testa radiale, mentre la testa è stata asportata se il frammento era più grande di due terzi complessivi.

I risultati apparivano accettabili ma non ottimali.

La frattura Mason - Hotchkiss tipo 3 è associato a lesione capsulare o interruzioni legamentose che causano migrazione prossimale radiale, gomito valgo, neurite del nervo ulnare, instabilità, problemi a livello del polso o cinesi alterata del gomito dopo trattamento con resezione della testa radiale.

Questo trattamento è ancora considerato come standard nei casi di fratture comminute.

Altri autori considerano essenziale ricostruire la testa radiale per mezzo di osteosintesi o sostituirla con una protesi.

Un ulteriore studio riporta 21 pazienti trattati per una lussazione del gomito, di cui 17 con una frattura della testa radiale comminuta.

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Nove di loro sono stati trattati con osteosintesi, e 8 avevano una protesi di silicone, con un voto medio della classificazione Mayo 77,5 / 100.

In uno studio retrospettivo su 17 pazienti affetti da fratture della testa radiale Mason tipo 2 e 3, che erano stati trattati con resezione della testa radiale e che avevano un follow-up di 8-46 anni sono stati verificati risultati ragionevoli.

Di questi sei pazienti avevano dolore a riposo o dolore durante il movimento, 3 mostravano più disturbi ulno-omerali degenerativi, con un valgismo che era in media di 20 ° sul lato resecato e 10 ° sul lato normale.

L’ angolazione in valgo era più frequente in caso di fratture Mason Tipo 3.

La varianza ulnare era aumentata in media di 2 mm.

Altri studi mostrano buoni risultati complessivi con la resezione della testa radiale.

In pratica, gli studi biomeccanici e di cinesi articolare hanno dimostrato il ruolo importante della testa radiale e dei tessuti molli nel corretto funzionamento del gomito.

La ricerca sperimentale condotta su gomiti di cadavere umano ha dimostrato che, a prescindere dalla differenza fra protesi di silicone, metallo e plastica della testa radiale, in generale le protesi della testa radiale possono assicurare stabilità assiale e valgismo.

La diagnosi di frattura del capitello radiale si avvale di un esame clinico e un esame radiologico convenzionale del gomito e del polso.

Un’indagine TC o RM, può fornire maggiori informazioni per quanto riguarda lo spostamento della frattura, il grado di frammentazione e la presenza di frammenti comminuti e lo stato dei tessuti molli lesi.

Una prova di stress assiale in valgo intraoperatoria può dimostrare la presenza di un’instabilità assiale o valgismo o confermare l’esistenza di lesioni dei tessuti molli come suggerita da TC o RM.

Fondamentale appare quindi la ricostruzione stabile di tutte le fratture e delle lesioni associate dei tessuti molli in prossimità del gomito che rappresenta un prerequisito per avviare una valida fisioterapia ed un esercizio di movimento nel periodo postoperatorio, onde evitare la rigidità articolare residua.

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Scadenti risultati sono direttamente collegati alla lunghezza del periodo di immobilizzazione durevole più di 3 o 4 settimane.

In definitiva, in letteratura gli esiti clinici sono riferiti variabili riguardo alle resezioni della testa del radio.

Studi clinici sperimentali dimostrano la presenza di complicazioni associate dopo resezioni della testa radiale, come migrazione prossimale del radio, instabilità del gomito, problemi al polso e alterazioni dei movimenti del gomito.

Gli aspetti peculiari riguardanti le fratture del capitello radiale vengono affrontati in un articolo dal titolo “Fractures of the Radial Head and Neck” di David E.

Ruchelsman e al., J Bone Joint Surg Am. 2013;95:469-78.

Il ruolo della testa radiale nella anatomia funzionale e nei movimenti del gomito e dell'avambraccio sono ancora da definire in buona misura.

L'importanza funzionale della testa radiale ha stimolato un maggiore interesse per le tecniche chirurgiche adottate in caso di frattura, come la fissazione e la ricostruzione di lesioni traumatiche della testa radiale e / o del collo, nel caso di frattura semplice, cioè isolata, o complessa, ossia associata con concomitante lesione dei tessuti molli.

Prima di formulare la classificazione definitiva delle immagini, le radiografie esperite dovrebbero essere valutate per verificare la presenza di lesioni associate periarticolari o assiali ossee, tra cui fratture del capitello, della troclea, dell’epicondilo mediale, e della coronoide.

L'originale sistema di classificazione descritto da Mason distingue le fratture senza spostamento o tipo 1, le fratture parziali della testa con spostamento o Tipo 2, e le fratture scomposte che coinvolgono l'intera testa del radio o Tipo 3.

Broberg e Morrey hanno tentato di quantificare la misura del coinvolgimento della testa radiale, con la presenza concomitante della frattura del collo radiale.

Hanno suggerito che una frattura parziale della testa radiale deve essere di dimensioni sufficienti, pari a meno del 30% della superficie articolare e lo spostamento inferiore a 2 mm per considerarla come frattura Mason Tipo 2.

Una modifica in tal senso apportata da Johnston con l’aggiunta della frattura tipo 4 del sistema di classificazione Mason ha cercato di comprendere le fratture della testa radiale associate a lussazione del gomito, con il riconoscimento che le fratture radiali

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prossimali possono essere associate con una varietà di complessi fratturativi con lussazione del gomito e dell’avambraccio, e ciò può comportare un cambiamento del trattamento e la prognosi di una frattura simile testa radiale, ma senza la dislocazione.

Così il sistema di classificazione adottato rappresenta lo spettro di lesioni della parte prossimale del radio, ossia capitello radiale e / o fratture del collo, da distinguere se isolata o associata a fratture – lussazioni del gomito o dell’avambraccio.

Infatti fratture prossimali radiali associate con lussazioni del gomito e/o lesioni traumatiche dell’avambraccio richiedono un'attenta caratterizzazione e pianificazione preoperatoria.

Le modifiche alla classificazione apportate da Hotchkiss del sistema di classificazione sono direttamente collegate al trattamento.

In questo sistema modificato, le fratture di tipo 1 sono definite come fratture non scomposte o minimamente scomposte, con spostamento <2 mm o piccole fratture marginali che non bloccano il movimento e possono essere trattate in modo non chirurgico, le fratture tipo 2 sono definite invece come fratture scomposte ma con spostamento > 2 mm della testa o del collo radiale, senza comminuzione, e con o senza blocco meccanico al movimento, tali da essere suscettibili di riduzione con apertura chirurgica e sintesi interna, e, da ultimo, le fratture tipo 3 sono catalogate come fratture scomposte che non sono riparabili e vanno o asportate o sostituite con una protesi.

C'è consenso sul fatto che fratture non scomposte e stabili, o con minimo coinvolgimento articolare, ovvero parziali della testa radiale dovrebbe giovarsi di trattamenti non chirurgici.

La frattura parziale semplice della testa radiale e con modesto spostamento, da 2 a 5 mm è un tipo di frattura raro.

E’ stato rilevato da Athwal e King, in una recente revisione di queste rare lesioni, la migliore evidenza disponibile è limitata ad una serie di casi retrospettivi e a studi di coorte relativamente piccoli, con differenze di classificazione delle fratture e delle tecniche di trattamento ed approcci, oltre a diversi metodi di valutazione clinica, funzionale, radiografica e nel corso del follow up.

Esistono raccomandazioni sia per il trattamento incruento che per il trattamento chirurgico di questi tipi di frattura.

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Occorrono degli studi randomizzati prospettici, e / o coorti caso - controllo per chiarire quale sia il trattamento ottimale di fratture parziali articolari della testa radiale.

I risultati clinici a lungo termine degli studi hanno comunque sostenuto la necessità del trattamento incruento e l'inizio del movimento attivo in caso di fratture della testa radiale associate ad uno spostamento di 2 a 5 mm, quando non c'è alcun blocco del gomito o il movimento dell'avambraccio e del gomito sono stabili.

Gli obiettivi di riduzione e sintesi interna sono dediti alla stabilizzazione articolare e alla fissazione di superficie, con il restauro delle congruenze articolari e del rapporto radiale testa – collo, per facilitare presto l’attivazione dei movimenti.

Piccole compressioni cannulate, da 1,5 a 2,4 mm senza viti o con viti a testa svasata, sotto la superficie articolare, sono spesso utilizzate per fratture instabili.

Quando c'è comminuzione della superficie articolare, le viti possono essere inserite in modalità senza tecnica lag, per evitare restringimento articolare del disco.

Impianti bioriassorbibili o fili terminali filettati possono essere utili per il fissaggio di frammenti molto piccoli.

Di tanto in tanto, frammenti articolari ampiamente spostati e privi di tessuti molli associati vengono assemblati e poi fissati alla testa e / o del collo rimanente.

La stabilità globale dell’impianto dipenderà dalla presenza di lesioni associate.

Fratture articolari complete pluriframmentarie tipo Mason 3 in pazienti giovani con una completa lesione articolare, necessitano di una rapida apertura e riduzione interna, con fissazione per salvare la testa radiale nativa, laddove possa essere raggiunta una fissazione stabile.

I rischi di fallimento della riduzione e sintesi interna dovrebbero essere bilanciati contro gli effetti a lungo termine di un’artroplastica testa radiale.

Per fratture articolari complete, instabili e complesse, della testa radiale le artroplastiche possono offrire più risultati prevedibili durante il ripristino della lunghezza radiale, contatto del capitello radiale e movimenti del gomito.

Testa radiale sostituzione protesica si propone di contribuire a stabilizzare una gomito con instability66 traumatico quando fissazione stabile di un pluriframmentaria frattura articolare della testa radiale non è possibile.

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Le indicazioni per l'uso di protesi metallico della testa radiale includono una frattura multipla acuta della testa radiale, con o senza interessamento del collo, coinvolgimento > 30% della superficie articolare della testa radiale, quando non possono essere raggiunte una soddisfacente riduzione e stabile fissazione interna.

Bassa soglie di indicazioni per la sostituzione del capitello radiale vengono prospettate nel contesto di un’associazione complessa traumatica fra gomito e avambraccio, per situazioni concomitanti di frattura – lussazione, in caso di severe ferite aperte e in situazioni di instabilità longitudinale dell'avambraccio, di fratture di Monteggia e di fratture – lussazioni transolecraniche.

In conclusione, Le fratture della testa radiale e del collo continuano a rappresentare sfide tecniche al chirurgo degli arti superiori.

Nel tempo continua a emergere un migliore apprezzamento dello spettro delle lesioni che possono essere verificate sulla parte prossimale del radio, sia isolatamente che in concomitanza con associate lesioni complesse del gomito e dell’avambraccio.

Viti di compressione a passo variabile o Headless posizionati in modo subarticolare assicurano una fissazione stabile del disco articolare in casi selezionati di fratture parziali della testa.

Fratture articolari complete e fratture combinate testa - collo radiali possono essere moderatamente indirizzate verso la soluzione di un impianto periarticolare che permette con un singolo fissaggio di ricostruire il collo o il capitello.

Impianti periarticolari ad angolo fisso aiutano in alcune situazioni ad affrontare sfide tecniche, nel caso di comminuzione metafisaria e perdita di tessuto osseo, a livello del collo radiale, di occlusione testa-collo radiale e di osteopenia.

Perfettamente centrato sul tema in argomento è un articolo dal titolo

“Comminuted Fractures of the Radial Head: Comparison of Resection and Internal Fixation Surgical Technique” di Masayoshi Ikeda e al., J Bone Joint Surg Am, 2006 Mar;

88 (1 suppl 1): 11 -23.

Il trattamento chirurgico di fratture comminute della testa radiale, tipo fratture Mason III, si è rivelato controverso perché ci sono prove contraddittorie che supportano sia la resezione che la riduzione a cielo aperto e la fissazione interna.

Le conclusioni del presente studio indicano che se una frattura del capitello radiale comminuta può essere stabilizzata in modo soddisfacente con fissazione

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interna, i risultati dopo riduzione e sintesi interna, per quanto riguarda la forza e il risultato complessivo funzionale, erano migliori di quelli conseguiti dopo resezione della testa radiale.

Occorre considerare che le fratture non sono fissate internamente con la stessa procedura, a causa delle variazioni del tipo e della gravità della frattura e le lesioni associate.

Gli autori hanno poi perseguito una raffinata tecnica per risolvere il problema delle fratture rigide meno invasiva, in base alla quale i frammenti non devono essere detersi da qualsiasi residuo sinoviale o dai tessuti molli periostali allegati, che possono essere utilizzati come perno per facilitare l'allineamento e riduzione.

Infatti qualsiasi frammento che è inclinato e influenzato nella sede della lesione viene utilizzato, a livello anatomico, come un frammento che fa da nucleo della ricostruzione.

I restanti frammenti vengono poi riassemblati al frammento che fa da nucleo.

Abbastanza esaustivo appare poi un articolo dal titolo “Radial Head Fracture Repair and Rehabilitation” di Cuong Pho e al., Internet, https://www.google.it/url?url=https://xnet.kp.org/socal_rehabspecialists/ptr_library /03ElbowRegion/17Elbow-

RadialHeadFracture.pdf&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=0hbmVN3fHMWuPJHSga gL&ved=0CBkQFjAA&sig2=eLHGgncAFZ4W3evzgKbx8A&usg=AFQjCNE_6Fs4BMWD7 4JSXjLtJKbVXTRPjA, consultato febbraio 2015.

. Il gomito rappresenta una struttura articolare complessa sotto il profilo anatomico e funzionale.

Intorno alle strutture ossee si trovano i complessi legamentosi e la capsula articolare.

Quattro gruppi principali muscolari assicurano i movimenti di flesso – estensione, flessione – pronazione ed estensione - supinazione.

La classificazione più usata è quella Mason che distingue 4 diversi tipi di fratture che sono, nell’ordine:

Frattura di Tipo I:

• Una fessura o frattura marginale senza spostamento.

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Frattura di tipo II

• Fratture marginali con spostamento maggiore di 2 mm.

Frattura di tipo III

• Fratture comminute di tutta la testa radiale.

Frattura di tipo IV (variante)

• Una frattura multipla, con una lussazione associata, o lesione del legamento o frattura coronoide o lesione di Monteggia.

L’incidenza delle fratture del capitello radiale non è ben conosciuta e può colpire tutte le età.

Il trattamento non chirurgico conservativo di solito coincide con fratture della testa radiale Tipo I.

Un dislocamento della frattura non necessita di manipolazione.

Le fratture che si verificano in adulti con lieve spostamento < 2 mm contemplano un tentativo per ridurre la frattura con la manipolazione.

Nei bambini la sola riduzione chiusa ha spesso successo.

Dopo la riduzione si attua l'immobilizzazione del gomito che è trattamento di scelta ben documentato.

Il trattamento chirurgico è indicato per le fratture della testa radiale Tipo II - IV.

Questo tipo di trattamento rappresenta un'opzione quando la manipolazione chiusa non è riuscita.

Esistono due tipi di trattamento chirurgico:

• la resezione del capitello radiale e

• l’osteosintesi con riduzione a cielo aperto.

La fissazione interna, dopo riduzione aperta, ha dimostrato di avere i risultati migliori.

La riabilitazione conseguente progressiva è una sintesi delle linee guida esistenti e serve per evitare la possibile rigidità articolare.

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Una panoramica sull’argomento viene offerta da un articolo dal titolo “Incidence and analysis of radial head and neck fractures” di Florian M Kovar e al., World J Orthop 2013 April 18; 4(2): 80-84.

I risultati dello studio indicano che l'incidenza delle fratture unilaterali era del 99,2% e per le fratture bilaterali simultanee dello 0,8%.

Il trattamento non chirurgico era stato effettuato nel 90,4% mentre si era optato per la chirurgia nel 9,6% dei casi

La riunione dei capi ossei era stata ottenuta nel 99,8% (n = 1045) dei pazienti, ossia in 1045 pazienti totali.

Il pieno recupero e la soddisfazione completa erano state ottenuta nel 59% dei pazienti, ossia in 615 pazienti totali.

Differenze di genere venivano evidenziati con una differenza significativa di distribuzione delle fratture di tipo Ⅲ Mason che risultavano più numerose nei pazienti maschi rispetto alle fratture di tipo Ⅳ che invece prevalevano nel sesso femminile, nell’ambito della popolazione presa in esame.

Si può osservare, in conclusione, che le fratture di tipo Mason Ⅰ possono essere trattate in prevalenza e in modo sicuro conservativamente, con buoni risultati.

Nel tipo Ⅱ a Ⅳ l'intervento chirurgico è generalmente considerato come possibile indicazione.

Le fratture della testa radiale sono comuni e danno conto di un terzo di tutte le fratture del gomito e di circa 1,5% -4% di tutte le fratture negli adulti.

Circa l’85% di queste fratture si verifica tra la terza e la sesta decade di vita.

Secondo la letteratura dell'età media è tra 45 e 45,9 anni, mentre i pazienti di sesso femminile sono fra 7 e 16,8 anni più anziani dei pazienti di sesso maschile.

Il meccanismo della lesione è dato, in genere, da una caduta sul braccio teso con il gomito in pronazione e flessione parziale o in un raro caso, da un trauma diretto.

Nei bambini l'incidenza di fratture della testa e del collo del radio è circa 1,3%.

Fratture radiali possono essere classificati secondo la Classificazione Mason Johnston.

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In base a questa classificazione, le fratture della testa radiale possono essere divisi in 3 tipi:

• frattura di tipo Ⅰ che è una frattura non scomposta,

• frattura di tipo Ⅱ che è una frattura scomposta, e

• frattura di tipo Ⅲ che è una frattura multipla.

Johnston ha aggiunto un quarto tipo che è rappresentato dalla:

• frattura della testa radiale con lussazione del gomito.

Sono stati studiati in totale 1047 pazienti.

Nella popolazione indagata si sono verificate 859 fratture di tipo I, pari all’82,1% del totale, 149 fratture del tipo II, pari al 14,2% del totale, 28 fratture di tipo

Ⅲ, corrispondenti al 2,7% del totale, e 11 fratture di tipo Ⅳ, pari all’1,1% del numero complessivo considerato.

In 538 pazienti, pari al 51,4%, la frattura della testa radiale o rottura del collo si era verificata sul lato destro, e in 501 casi, pari al 47,9%, la frattura era stata riportata sul lato sinistro.

In 8 casi, ossia nell’0,8% dei pazienti, è stata osservata una frattura bilaterale simultanea.

La valutazione della stabilità longitudinale è un passo fondamentale prima di decidere l'opzione chirurgica più adatta e evitare complicazioni.

Se la riduzione aperta e il fissaggio interno non riescono a raggiungere un risultato soddisfacente, la resezione artroplastica e radiale testa protesi rappresentano opzioni aggiuntive, ma entrambe si rivelano collegate con esiti più modesti e meno favorevoli, sotto il profilo funzionale.

Nonostante il fatto che siano stati pubblicati nel tempo numerosi saggi che hanno cercato di affrontare il tema del trattamento ottimale delle fratture della testa radiale, non esiste un consenso generale o un orientamento universalmente accettati.

Un ulteriore articolo dal titolo “Fractures in Brief - Radial Head Fractures” di Nick Pappas e al., Clin Orthop Relat Res (2010) 468:914–916, chiarisce taluni aspetti sull’argomento in parola.

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Le fratture della testa del radio sono abbastanza comuni e costituiscono circa 1/3 di tutte le fratture del gomito.

Queste fratture tipicamente si verificano quando un carico assiale viene applicato sull'avambraccio, spingendo la testa radiale a colpire il capitello di dell'omero.

La gravità di queste lesioni varia da fratture minimamente scomposte che necessitano di un trattamento più lieve a quelli con maggiore spostamento o frantumazione, ciò che richiede la fissazione chirurgica, l’escissione, o la sostituzione con protesi.

La radiografia in sede laterale del gomito permette di valutare la presenza e l’entità dello spostamento della frattura.

Fratture composte o minimamente scomposte della testa radiale possono essere trattate con una imbracatura o immobilizzazione per alcuni giorni.

Il trattamento delle fratture scomposte si basa sulla misura dello spostamento e sulle dimensioni dei frammenti.

Se la frattura è ragionevolmente allineata, può essere sufficiente l'immobilizzazione.

Le opzioni chirurgiche comprendono la riduzione a cielo aperto e la sintesi ovvero l’escissione del frammento o la sostituzione della testa radiale.

La gestione delle fratture della testa radiale comminute è sostanzialmente simile, anche se il trattamento incruento raramente viene scelto e la resezione della testa radiale o sostituzione viene, di solito, maggiormente raccomandata perché i frammenti sminuzzati non sono suscettibile di fissaggio.

Come accade per molte fratture, il risultato è inversamente proporzionale alla quantità di energia assorbita nel trauma.

Fratture composte testa radiale di solito vanno molto bene complessivamente finché la mobilizzazione precoce è puntuale.

Le fratture scomposte si possono altrettanto giovare di esiti favorevoli quando è possibile ottenere la riduzione anatomica con fissazione stabile, sempre laddove esistano le condizioni necessarie per una mobilizzazione precoce.

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Alcuni pazienti trattati con escissione della testa radiale non ottengono altrettanti risultati favorevoli sotto il profilo funzionale, in quanto spesso residuano valgismo, instabilità e dolore.

Ciò può però dipendere dalla gravità del danno riportato e non dalla scelta del trattamento, e quindi l'asportazione rimane un'opzione per molti chirurghi.

Se si sceglie la sostituzione protesica della testa radiale, esistono impianti metallici con migliori proprietà biomeccaniche e compatibilità biologica, rispetto alle alternative come il silicone.

Dedicato al problema della sostituzione protesica della testa del radio e delle relative indicazioni è un articolo dal titolo “Radial Head Fractures and the Role of Radial Head Prosthetic Replacement: Current Update” di William P. Cooney, Am J Orthop.

2008;37(8 suppl):21-25.

Le fratture della testa radiale sono spesso secondarie all’azione di una forza diretta assiale, come quella coinvolta in incidenti con autoveicoli e cadute su una mano tesa.

La classificazione Mason modificata secondo Hotchkiss è un ottimo strumento di valutazione in quanto fornisce un orientamento comunemente accettato per quanto riguarda il trattamento.

Fratture della testa radiale non scomposte o minimamente scomposte classificabili Mason tipo I possono essere trattate con immobilizzazione e riduzione aperta, aggiunta a precoce mobilizzazione successiva.

L’aspirazione iniziale dell'ematoma del gomito può essere utile, insieme con una iniezione di farmaco analgesico, quali lidocaina o bupivacaina.

Con il supporto di terapia medica, può essere eseguita la riabilitazione assistita, ma qualsiasi prova di eventuale instabilità dovrebbe essere considerata con attenzione.

Le fratture della testa radiale Tipo II comprendono lo spostamento della testa radiale e sono trattate con la riduzione e la sintesi interna ricostruttiva.

Vengono in tal caso adottate viti senza testa che sono le preferite e sono svasate, con uscita nella testa radiale e nella zona radioulnare prossimale, ciò che impedisce lesioni ulteriori e conseguente artrosi dell'articolazione radio-ulnare prossimale derivanti eventualmente da una vite a testa radiale prominente.

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Tuttavia, se è necessario che la vite attraversi la testa radiale trasversalmente, la cura da adottare deve evitare la penetrazione della corteccia distale.

Fratture della testa radiale Tipo Mason III sono fratture comminute che di solito richiedono l'escissione o, preferibilmente, la sostituzione della testa radiale.

Diversi studi hanno dimostrato che, dopo la resezione della testa radiale, queste fratture causano instabilità assiali a lungo termine, perché determinano la mancanza di sostegno sulla parte laterale del gomito.

La testa radiale serve come stabilizzatore secondario del gomito e anche dell'avambraccio.

La perdita della testa radiale porta, quindi, a instabilità della trasmissione della forza all’avambraccio e crea un centro di rotazione anomala per l'avambraccio.

Le opzioni correnti per la sostituzione della testa radiale includono distanziatori in silicone e impianti metallici che possono essere dei distanziatori o vicariare come fossero delle vere protesi sostitutive anatomiche della testa radiale.

La lesione Essex-Lopresti è data da un’instabilità assiale dell’avambraccio di solito associata con fratture comminute e scomposte del capitello radiale.

Questa lesione è classificato come una lesione di tipo Mason IV, 1rappresentando una frattura instabile associata con instabilità del gomito o instabilità assiale dell’avambraccio.

Fratture classificate Mason tipo IV sono comunemente presenti come lesioni del gomito complesse, spesso descritte come un terribile infortunio che coinvolge il legamento collaterale mediale, il processo coronoideo, e il capitello radiale.

Alcuni studi hanno concluso che sostituzione in monoblocco della testa radiale con la ricostruzione dei tessuti molli ha aiutato a ripristinare la stabilità, con grande utilità funzionale della mobilizzazione precoce.

È stata effettuata una valutazione a più lungo termine degli impianti della testa radiale da parte di Shore e colleghi in una revisione di 32 protesi metalliche della testa radiale.

Indicazioni per la sostituzione sono state la ritardata unione dei capi ossei e la pseudoartrosi delle fratture della testa radiale, l’instabilità del gomito, il fallimento

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dell’escissione della testa radiale, e l’utilizzo precedente di protesi in silicone della testa radiale.

La revisione in parola dimostrava 17 risultati eccellenti e 8 risultati buoni, pari al 64% del totale, 7 risultati equivalenti e 4 risultati scarsi; il punteggio medio della scala MEPI, con 100 come risultato ideale, era di 83 punti su un range di 0 - 100.

I pazienti avevano meno capacità di movimento e meno forza nel gomito colpito rispetto al gomito sano controlaterale.

Non era richiesta in nessun caso una revisione della protesi, ma il 74% ha mostrato un certo grado di artrite post-traumatica.

In conclusione gli impianti metallici sembrano essere sicuri e durevoli a 8 anni di follow-up, ma i risultati a più lungo termine sono sconosciuti.

Specifico riguardo al tema in argomento è un articolo dal titolo “Capitellum

Fractures” di Tracy Jones, Internet,

http://www.orthobullets.com/trauma/1023/capitellumfractures, ultimo aggiornamento 24.01.2015.

Si tratta di un articolo sintetico in cui viene subito indicato che le fratture del capitello radiale rappresentano, a dire dell’autore, solo 1 % delle fratture del gomito.

Si ribadisce che il meccanismo delle lesioni è legato alla caduta sulla mano tesa e complessivamente la prognosi viene reputata variabile, in quanto la maggior parte dei pazienti otterranno, quale esito, una gamma di funzioni di movimento apparentemente conservate, ma potranno anche essere portatori di una rigidità residua.

I risultati del trattamento chirurgico sono generalmente riferiti come favorevoli, con tassi di reintervento piuttosto elevati, pari al 48% dei casi.

La classificazione accettata, in questo caso, è quella di Bryan e Morrey modificata McKee, che considera:

• Tipo I

Coinvolgimento di un grosso pezzo osseo del capitello, con possibile interessamento anche della troclea;

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• Tipo II

Frattura di Kocher Lorenz

Si tratta di una frattura di taglio della cartilagine articolare, coincidente con una separazione della cartilagine articolare, con poco osso subcondrale attaccato;

• Tipo III

Frattura di Broberg Morrey pluriframmentaria con frammenti ossei gravemente triturati

• Tipo IV

Frattura modificata di McKee, con taglio coronale che include il capitello e la troclea.

Il trattamento incruento prevede l’immobilizzazione con stecca posteriore per circa 3 settimane.

Le indicazioni conservative riguardano le fratture composte Tipo I e Tipo II con

< 2 mm di spostamento.

Il trattamento chirurgico riguarda la riduzione a cielo aperto e la fissazione interna.

Le indicazioni riguardano, in tal caso, le fratture di tipo I con spostamento > 2 mm.

Per le fratture di tipo IV è prevista l’escissione del frammento.

Tali indicazioni riguardano anche le fratture di Tipo II con spostamento > 2 mm ovvero le fratture Tipo III sempre con spostamento > 2 mm.

L’artroprotesi totale del gomito, il fissaggio con viti dei frammenti, il fissaggio con viti senza testa, la sostituzione protesica del capitello radiale rappresentano, a seconda della gravità dei casi, ulteriori tipi di opzioni chirurgiche, specie nel caso di fratture tipo IV.

Il problema delle fratture comminute del capitello radiale viene affrontato in un articolo dal titolo “Comminuted Fractures of the Radial Head. Comparison of Resection and Internal Fixation” di Masayoshi Ikeda e al., J Bone Joint Surg Am, 2005 Jan; 87 (1):

76 84.

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Un soddisfacente fissazione interna delle fratture comminute della testa radiale è spesso difficile da raggiungere, e la resezione della testa radiale viene comunque considerato un trattamento accettato.

Lo studio in questione si pone l’obiettivo di confrontare i risultati della resezione della testa radiale con quelli di riduzione e sintesi interna dei frammenti, in pazienti con una frattura comminuta della testa radiale.

I risultati indicano la presenza di una perdita di estensione dei movimenti del gomito pari ad un valore medio di 15,5 °, e una perdita contemporanea maggiore pari a 131,4 ° in flessione nel gruppo comprendente i pazienti trattati con resezione del capitello radiale.

Nel caso di un secondo gruppo, trattato con riduzione aperta e fissazione interna dei frammenti, i risultati invece indicano una perdita complessiva media di 7.1 ° per l’estensione e di 133,8 ° per la flessione.

Peraltro, rispetto al gruppo II, il gruppo I ha avuto una perdita di forza in estensione, pronazione e supinazione.

La valutazione funzionale con punteggio attribuito secondo Broberg e Morrey indica una media di 81,4 punti nel Gruppo I e di 90,7 punti nel Gruppo II.

Le conclusioni dello studio verificano pertanto che i pazienti in cui la frattura comminuta della testa radiale è stata trattata con riduzione aperta e fissazione interna mostravano una probabilità di risoluzione in genere più soddisfacente, con presenza finale di una maggiore forza e una migliore funzionalità, rispetto ai pazienti che avevano subito la resezione della testa radiale.

In definitiva i risultati supportano la raccomandazione dell’utilizzo di una riduzione aperta e una sintesi interna nel trattamento di questa frattura.

Altrettanto specifico appare poi un articolo dal titolo “Open Reduction and Internal Fixation of Fractures of the Radial Head” di David Ring e al., J Bone Joint Surg Am, 2002 Oct; 84 (10): 1811 1815.

Si tratta di uno studio retrospettivo, atto all’analisi dei risultati del trattamento, a cielo aperto, di riduzione e fissazione interna delle fratture del capitello radiale.

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Il risultato era insoddisfacente per quattro dei quindici pazienti esaminati con frattura comminuta della testa radiale Tipo 2 Mason, e tutti e quattro i casi erano associati a un frattura lussazione dell’avambraccio o del gomito, con un recupero, per tutti e 4 i pazienti <100 ° nella rotazione dell'avambraccio.

Inoltre tredici dei quattordici pazienti con fratture Mason Tipo 3 multiple, con più di tre frammenti articolari, avevano un risultato negativo.

Al contrario, tutti e quindici i pazienti con una frattura isolata non comminuta Tipo 2 mostravano un risultato soddisfacente.

Dei dodici pazienti con fratture di Tipo 3, che avevano la testa radiale divisa in due o tre frammenti semplici, nessuno manifestava un fallimento precoce, uno aveva una pseudoartrosi, e tutti avevano un arco di rotazione dell’avambraccio ≥100 °.

Le conclusioni dello studio sono indicative del fatto che, anche se gli impianti e le tecniche di fissazione interna delle fratture articolari frammentate hanno reso possibile riparare la maggior parte delle fratture della testa radiale, la riduzione aperta e la fissazione interna sono da riservare soprattutto alle fratture comminute con tre o meno di tre frammenti articolari.

Le fratture lussazioni associate del gomito o dell’avambraccio possono anche compromettere, a lungo termine, i risultati della riparazione della testa radiale, in particolare per quanto riguarda il ripristino della rotazione dell'avambraccio.

Un aggiornamento rispetto all’argomento in questione è fornito da un articolo dal titolo “Radial Head Fractures—An Update” di Jeffrey M. Pike e al., JHS, Vol. 34 A, Marzo 2009, pagg. 557 – 565.

Le fratture del capitello radiale sono le più comuni del gomito.

Possono essere isolate o associarsi a lesioni dei legamenti.

Le tecniche utilizzate per ottimizzare i risultati dipendono dalle caratteristiche della frattura della testa radiale.

Numero dei frammenti, spostamento, impatto e qualità dell'osso sono considerati i parametri principali da considerare nel momento di scegliere tra la mobilizzazione precoce, l’escissione del frammento, l’asportazione della testa radiale, la riparazione o la sostituzione con protesi.

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Una frattura isolata con minimo spostamento dei frammenti fratture, senza evidenza blocco meccanico articolare, può essere trattata chirurgicamente con precoce attivazione del movimento definita ROM dagli autori anglosassoni.

Una frattura parziale con spostamento della testa radiale, senza evidenza di blocco meccanico, può essere trattata sia chirurgicamente che con fissazione interna dei frammenti e riduzione a cielo aperto, ORIF, non esistendo prove dimostrative della superiorità di una strategia rispetto all’altra.

Per fratture scomposte con più di 3 frammenti si raccomanda la sostituzione del capitello radiale.

L’artroplastica della testa radiale può essere preferita alla fissazione interna dei frammenti in caso di associate lesioni legamentose, quando il mantenimento della stabilità articolare potrebbe essere compromesso da un’inefficace fissazione della frattura.

Fratture minimamente scomposte o con isolato spostamento, di 1 - 2 frammenti della testa radiale, o parziali, sono gestite in modo non chirurgico, con movimento attivo precoce buoni resultati segnalati nell’85-95% dei casi.

L’aspirazione di ematomi sul focolaio della frattura e infiltrazione di un anestetico locale, tramite un approccio posteriore, rappresenta una tecnica utile per escludere un blocco meccanico della rotazione, da parte di un frammento condrale o osteocondrale riconosciuto in sede.

Gli approcci chirurgici alle fratture della testa radiale variano in base alla specifica localizzazione della patologia da affrontare.

Il posizionamento del paziente, gli intervalli di dissezione, e le strategie per ottenere un'esposizione adeguata, la riduzione e la fissazione dei frammenti, o la sostituzione del capitello richiedono un'attenta pianificazione.

Ci sono diverse opzioni per il posizionamento del paziente.

Ogni blocco meccanico al movimento dovrebbe essere trattato con escissione del frammento, ORIF, se possibile, laddove non alteri la stabilità articolare, o la sua sostituzione protesica in caso contrario.

I frammenti di provenienza dal capitello radiale potrebbero non essere visibili con le radiografie, se sono prevalentemente cartilaginei, e nel caso in cui l’asportazione

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dei frammenti della testa radiale comprenda più del 25% della superficie della testa radiale medesima, è preferibile l’asportazione in toto della stessa.

I frammenti del capitello normalmente si trovano nella faccia posteriore, a causa della sublussazione rotatoria posteriore del gomito, e possono essere asportati, senza particolari conseguenze, se sono meno di circa il 25 - 33% della superficie del capitello in toto.

La resezione della testa radiale può essere considerata in caso di isolato spostamento e di fratture comminute della testa radiale.

La maggior parte delle fratture comminute della testa radiale, tuttavia, non sono isolate, e quindi la sola escissione è spesso controindicata.

L’escissione della testa radiale intraoperatoria dovrebbe essere eseguita dopo esecuzione di test con fluoroscopia in varo e di test di sollecitazione assiale in valgo del gomito, per escludere la presenza di un’inapprezzabile instabilità.

La sostituzione della testa radiale dovrebbe essere eseguita se vi è evidenza di instabilità mediale o laterale del gomito o di una lesione di Essex – Lopresti, durante l’esame con fluoroscopia.

La sostituzione della testa radiale, in assenza di dimostrabile instabilità o di lesioni associate è controverso.

Studi di follow - up dopo la resezione della testa radiale dimostrano una elevata prevalenza di artrite radiografica che è variabilmente associata a presenza di sintomi come il dolore o l’impotenza funzionale.

Per le fratture della testa radiale scomposte, con più di 3 frammenti di frattura, la resezione del capitello radiale è stata segnalata come meno affidabile, e la sostituzione della testa radiale può essere la tecnica preferita.

Le tecniche utilizzate in caso di fratture comminute possono dar luogo, in quanto agli esiti, a pseudoartrosi, perdita di fissaggio, e rotazione imprevedibile dell'avambraccio.

Lesioni legamentose associate alle fratture scomposte della testa radiale, tipo II e III Mason, hanno una prevalenza riportata variabile dal 50% e 75%, dei casi, rispettivamente.

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In pratica i tipi di frattura possono influenzare la prognosi successiva, riguardo agli esiti.

Il ripristino della stabilità del gomito di solito richiede un approccio chirurgico anche delle lesioni associate.

Eccellenti si sono rivelati i risultati a 12 anni di sostituzione delle teste radiali in caso di fratture – lussazioni associate.

Complicazioni possibili conseguenti alle fratture della testa radiale, indipendentemente dal tipo di trattamento, comprendono rigidità, pseudoartrosi, malconsolidamento, instabilità, artrite, e osteonecrosi.

Ulteriori complicazioni incontrate dopo trattamento chirurgico includono lesioni al nervo posteriore interosseo, infezioni, e alterazioni legate all’impianto di protesi.

La rigidità rappresenta la complicanza più comune e può essere causata da contratture capsulari, cicatrici del legamento anulare, presenza di frammenti conservati condrali od osteocondrali, malconsolidamento, o anche ossificazione eterotopica.

Come anche ribadito in un articolo dal titolo “Radial head fractures”, Internet,

Radiology Reference Article, Internet,

http://radiopaedia.org/articles/radialheadfractures, consultato febbraio 2015, il trattamento dipende dal grado di spostamento e coinvolgimento della superficie articolare e dalle lesioni associate.

In tipo generale le fratture di Tipo I della classificazione Mason possono essere trattate in modo conservativo, mentre le lesioni di tipo II richiedono la riduzione aperta e la fissazione interna od ORIF.

Nel caso delle lesioni Tipo III Mason è richiesta spesso la precoce escissione completa della testa radiale.

La sostituzione della testa radiale è anche un'opzione considerata per contribuire a stabilizzare l'articolazione del gomito e prevenire la migrazione prossimale radiale.

Di norma i pazienti si attendono buoni esiti dei trattamenti, anche se assai frequente è un’osteoartrite secondaria che si può certamente riscontrare in pazienti con fratture intraarticolari.

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Le fratture di Tipo II, con spostamento dei frammenti > mm 3, si giovano della fissazione interna a cielo aperto.

Un serio problema terapeutico può essere costituito dalle fratture del Tipo IV, come indicato in un articolo dal titolo “Type 4 capitellum fractures: Diagnosis and treatment strategies” di SS Suresh, Indian J Orthop. 2009 JulSep; 43(3): 286–291.

Le fratture del capitello sono rare lesioni del gomito che più spesso si verificano negli adolescenti.

Problemi pratici possono essere legati ad una corretta radiografia che spesso manca in quanto persa e non più disponibile nel Pronto Soccorso.

Molte modalità di trattamento sono state considerate in base a studi recenti che hanno considerato un uso più favorevole delle viti senza testa per il fissaggio.

Purtroppo l'impianto per il fissaggio con viti senza testa, però, è non disponibile nella maggior parte dei centri.

Dal 2004 al 2007 sono stati seguiti 3 pazienti con fratture del IV tipo

2 casi sono stati trattati con sostituzione con protesi della testa radiale, con ottimi risultati funzionali del gomito, a distanza di tempo, e assenza di complicanze.

Il terzo caso è stato trattato con fissaggio interno, con buoni risultati a distanza di 11 mesi, in assenza di complicanze.

Lo studio sottolinea l’importanza della TC preoperatoria per la diagnosi di fratture del tipo IV e per la pianificazione del trattamento.

Da ultimo, utili appaiono le conclusioni di uno studio riportato in un articolo dal titolo “Cannulated cancellous screw fixation for capitellum fractures in adolescents” di Kee Leong Ong, Journal of Orthopaedic Surgery 2011;19(3):346-9.

Lo studio riguarda la verifica dei risultati di 9 adolescenti trattati con fissazione con 2 o 3 viti cannulate da spongiosa, per fratture del capitello di Tipo 1.

Il sistema di classificazione qui adottato prevede fratture del capitello che sono classificati in 3 tipi.

Il Tipo 1 di Han Steinhal è rappresentato da una frattura completa osteocondrale del capitello.