ALTERAZIONI ECOGRAFICHE RENALI E CKD
3.2 ALTERAZIONI ECOGRAFICHE RENALI IN CORSO DI CKD
I cambiamenti ecografici principali osservati in cani e gatti in corso di CKD sono: - aumento dell'ecogenicità
- contorno irregolare
- diminuzione o assenza di differenziazione cortico-midollare - diminuzione delle dimensioni renali
questi cambiamenti sono indice di lesioni croniche ed irreversibili; questi segni, in associazione o meno ad esami di laboratorio che evidenziano l'incapacità del rene di svolgere una o più funzioni, sono sufficienti per fare diagnosi di CKD. Tuttavia, sia cani che gatti, possono avere CKD senza mostrare alcuna alterazione renale all'esame ecografico [25].
3.2.1 ALTERAZIONI DELLE DIMENSIONI
L'esame ecografico consente di misurare entrambi i reni con un alto grado di precisione; tuttavia esiste un’ampia varietà di razze nei cani [25] . Nonostante le dimensioni normali dei reni nel cane e nel gatto siano state determinate, l’aumento o la riduzione del volume renale rimane spesso una diagnosi soggettiva.
La riduzione del volume renale (ipotrofia) è spesso associata a disturbi congeniti/dello sviluppo quali ipoplasia e displasia renale ma si può riscontrare anche in corso di insufficienza renale cronica degenerativa e allo stadio terminale. La riduzione delle dimensioni dovuta ad insufficienza renale cronica è un reperto frequente soprattutto negli animali molto anziani; in questo caso avremo altre alterazioni ecografiche renali concomitanti tra cui forma irregolare, iperecogenicità della corticale e ridotta o assente differenziazione cortico-midollare (Fig A). L’aumento del volume renale (ipertrofia) può essere correlato a svariate patologie; molte di queste possono essere facilmente diagnosticate attraverso l’esame ecografico: idronefrosi, pseudocisti perirenali, presenza di masse (cisti, ascessi, ematomi, neoplasie). In questi casi si parla di un aumento localizzato di volume; per quanto riguarda invece l’aumento diffuso delle dimensioni renali, questo è spesso riscontrato in patologie renali infiammatorie acute (nefrite interstiziale,
glomerulonefrite, pielonefrite), nefropatia tossica acuta, nefropatia metabolica, shunts porto-sistemici congeniti e processi neoplastici diffusi ed infiltrativi (linfoma) [23]. Nel paziente affetto da insufficienza renale cronica si può inoltre verificare una condizione particolare definita “ipertrofia vicariante” , che si verifica quando in corso di ipotrofia renale monolaterale, il rene controlaterale va incontro ad un aumento di volume per compensare la ridotta funzionalità del rene patologico. Concludendo, possiamo dedurre che uno dei principali cambiamenti in corso di CKD sia dato dalla riduzione di volume del rene, soprattutto associata agli stadi più avanzati della malattia. Tuttavia, in alcuni casi di CKD si può riscontrare un aumento del volume piuttosto che una sua riduzione; è il caso di pazienti con malattia renale policistica, amiloidosi, leishmaniosi, neoplasie, pielonefrite e ostruzione delle vie urinarie [25].
Fig A: nell’immagine possiamo notare un’ipotrofia del rene sinistro e, come conseguenza, una ipertrofia vicariante a livello del rene destro.
3.2.2 ALTERAZIONI DEL PROFILO
In corso di CKD i reni possono presentare contorno irregolare, dovuto alla presenza di cicatrici e fibrosi; anche questo reperto è più comune negli stadi avanzati della malattia (Fig B). Reni con profilo anomalo si possono riscontrare nei casi di pielonefrite cronica, stadi avanzati di glomerulonefrite, displasia renale e stadi terminali di insufficienza renale. Questo reperto si può riscontrare anche a causa di grosse cisti renali o di infarti renali, ma non sempre questi sono associati a stadi avanzati di CKD [25].
Fig B: nell’immagine è presente un rene in corso di CKD presentante profilo bozzellato.
3.2.3 ALTERAZIONI DELL’ECOGENICITA'
L’ecogenicità del parenchima è il marcatore più comunemente utilizzato per la valutazione della presenza di nefropatia: è un dato che si ottiene confrontando il grado di ecogenicità di corticale, midollare e seno pielico con quello di fegato e milza, appurato che fegato e milza possiedano normale ecogenicità.
La valutazione del grado di ecogenicità parenchimale non consente, però, di differenziare le diverse condizioni istopatologiche possibili, ed inoltre la presenza di ecogenicità renale normale non può comunque escludere la presenza di un danno d’organo [28].
Secondo uno studio effettuato da Hricak nel 1982 l’ecogenicità parenchimale del rene viene classificata in quattro gradi:
- GRADO 0: ecogenicità inferiore a quella del parenchima epatico (reperto normale)
- GRADO I: ecogenicità uguale a quella del parenchima epatico (reperto normale)
- GRADO II: ecogenicità superiore a quella del parenchima epatico (reperto patologico)
- GRADO III: ecogenicità uguale a quella del seno renale (reperto patologico) [29].
L'ecogenicità della corticale renale è dunque definita dal confronto con gli altri organi addominali; essa infatti dovrebbe risultare ipoecogena o isoecogena rispetto al fegato ed ipoecogena rispetto alla milza. Il cambiamento di tale relazione può suggerire un'alterazione patologica.
L'iperecogenicità può presentarsi anche nelle prime fasi della malattia, prima che l'animale presenti azotemia o altri sintomi (Fig C). L'aumento dell'ecogenicità può essere correlata a fibrosi, sclerosi o infiltrazione. La diagnosi differenziale in caso di iperecogenicità comprende: glomerulonefrite, amiloidosi, nefrite interstiziale, necrosi tubulare acuta o nefrosi, patologie renali allo stadio terminale, nefrocalcinosi con calcificazione parenchimale [25].
Un’ipoecogenicità diffusa della corticale renale, al contrario, è raramente riscontrata. In teoria, malattie parenchimali quali nefrite o nefropatie metaboliche potrebbero causare una riduzione dell’ecogenicità della corticale piuttosto che un aumento, ma le prove a sostegno di tale teoria non sono riscontrate nella letteratura veterinaria[23]. Quindi, considerando che quando si effettua un esame ecografico renale la valutazione dell’ecogenicità è rapportata a quella degli organi parenchimatosi vicini (milza e fegato), bisogna assicurarsi che non ci siano
dell’ecogenicità del parenchima renale è influenzata dalla soggettività nell’interpretazione dei rilievi ecografici e dall’esperienza dell’operatore. Infine ricordiamo che gli organismi vanno incontro a fisiologici processi di invecchiamento che comportano una progressiva fibrosi a carico degli stessi [30].