percentuale (%) di soggetti con valore del prodotto Ca x P superiore all’intervallo di riferimento; tra questi sono stati poi ricercati il numero (N) e la percentuale (%) dei soggetti che presentavano mineralizzazioni all’ecografia.
IRIS 2 IRIS 3 IRIS 4 N (%) Ca x P > 60 mg2/dL2 38/212 (17,9%) 124/218 (56,7%) 198/206 (96,1%) Mineralizzazione 8/38 (21%) 30/124 (24,2%) 48/198 (24,2%)
Tab 7 = soggetti con prodotto Ca x P > 60 mg2/dL2 per ciascuno stadio IRIS e
soggetti con mineralizzazione tra quelli con Ca x P > 60 mg/dL
Fig 22 = percentuale dei soggetti presentante mineralizzazione tra i soggetti con prodotto Ca x P superiore a 60 mg/dL all’interno di ciascun gruppo di studio.
Il grafico seguente riporta la differenza della media del prodotto Ca x P nei diversi stadi IRIS nei soggetti che presentano mineralizzazione renale; da questo grafico risulta non esservi differenza significativa tra IRIS 2 e IRIS 3, al contrario, è presente una differenza statisticamente significativa tra i gruppi IRIS 2 e IRIS 4 e tra i gruppi IRIS 3 e IRIS 4, dovuti al fatto che lo stadio IRIS 4 ha un valore medio più alto rispetto agli altri.
Fig 23 = differenza tra le mediane del prodotto Ca x P nei soggetti con mineralizzazioni
CAPITOLO 7
DISCUSSIONI E CONCLUSIONI
Lo studio retrospettivo effettuato presso l’Ospedale Didattico Mario Modenato del
Dipartimento di Scienze Veterinarie - Università di Pisa ha preso in esame un arco
temporale mediamente lungo, che va da gennaio 2010 a dicembre 2016 compresi.
La popolazione presa in esame è molto vasta e comprende un totale di 865 soggetti
di specie canina suddivisi in 3 gruppi, ciascuno rappresentante uno stadio IRIS di
CKD, in particolare gli stadi IRIS 2, IRIS 3 e IRIS 4 comprendenti rispettivamente
337, 295 e 233 soggetti. Abbiamo deciso di escludere il gruppo IRIS 1 a causa della
ridotta casistica rispetto agli altri casi dovuta al fatto che per diagnosticare una
CKD al primo stadio occorre integrare la diagnosi utilizzando marker precoci di
danno renale quali la GFR e l’SDMA, non presi in considerazione in questo studio,
in quanto retrospettivo. Le razze maggiormente rappresentate sono state: - IRIS 2: Meticcio (98), Labrador (29), Pastore Tedesco (26), Boxer (21) e
Setter Inglese (14) - IRIS 3: Meticcio (104), Labrador (16), Golden (12), Setter Inglese (10) e
Pastore Tedesco (9) - IRIS 4: Meticcio (56), Labrador (25), Boxer (13), Pastore Tedesco (11) e
Beagle (10) Chiaramente questo non significa che queste razze siano più a rischio o che
abbiano una predisposizione maggiore all’insufficienza renale, semplicemente rispecchiano la prevalenza di queste razze sul nostro territorio, di conseguenza
sono quelle che sono rientrate in numero maggiore nel nostro studio. L’età media è di 8,5 anni per gli IRIS 2, 9 anni per gli IRIS 3 e 7,5 anni per gli IRIS
4. Per quanto riguarda il sesso invece riportiamo le quattro categorie in ordine decrescente:
1) maschi interi
(47,2 % negli IRIS 2, 50,7% negli IRIS 3 e 53,4% negli IRIS 4) 2) femmine intere
(28,2% negli IRIS 2, 29,3% negli IRIS 3 e 27,2% negli IRIS 4) 3) femmine sterilizzate
(19,9% negli IRIS 2, 15,6% negli IRIS 3 e 16,8% negli IRIS 4) 4) maschi castrati
(4,7% negli IRIS 2, 4,4% negli IRIS 3 e 2,6% negli IRIS 4).
Anche in questo caso ciò non significa che i maschi interi e le femmine intere siano le categorie più a rischio ma sono sicuramente più rappresentate nel nostro territorio rispetto ai soggetti castrati.
I criteri che i nostri pazienti dovevano soddisfare per entrare nella popolazione oggetto di studio sono stati diversi: i soggetti dovevano essere affetti da CKD diagnosticata tramite valutazione dei livelli di creatinina sierica ed anamnesi clinica; oltre a ciò, che è il punto di partenza del nostro studio, i soggetti dovevano presentare un referto di ecografia renale effettuata in un arco temporale di 15 giorni precedenti o successivi alla data del profilo biochimico riportante il valore di creatinina alterato.
Lo scopo è stato quello di identificare quali sono le più frequenti alterazioni ecografiche in corso di CKD e se differiscono a secondo dello stadio IRIS in cui si trova il paziente canino. In veterinaria attualmente non esistono studi che chiariscano all’interno di ciascun gruppo IRIS quali siano le alterazioni ecografiche renali maggiormente rappresentate; esiste uno studio umano pubblicato nel 2013, dal titolo “Correlation of Ultrasonographic Parameters with Serum Creatinine in Chronic Kidney Disease” (Siddappa J. K., Singla S. et al., 2013); questo studio prende però in esame una popolazione di 60 pazienti affetti da CKD in un arco temporale di 2 anni ma soprattutto ha lo scopo di correlare i parametri ecografici alterati ai livelli di creatinina sierica e non viceversa.
Nello studio retrospettivo da noi condotto il percorso è stato inverso: siamo partiti da tre gruppi di studio con insufficienza renale cronica, ognuno rappresentante uno stadio IRIS di CKD, in particolare IRIS 2, IRIS 3 ed IRIS 4, per ricercare all’interno di ciascun gruppo quali fossero le alterazioni ecografiche renali più frequenti. Sono stati perciò analizzati tutti i referti ecografici e riportato, per ogni parametro ecografico incluso nello studio, quanti pazienti di ciascuno stadio IRIS presentassero un’alterazione del suddetto parametro.
Come parametri emato-biochimici sono stati presi in esame, oltre alla creatinina sierica indispensabile per suddividere la popolazione nei 3 gruppi, i livelli di urea, di calcio, di fosforo e del prodotto Ca x P. Per tutti questi parametri, in accordo alle conoscenze attuali, c’è stato un aumento progressivo, all’aumentare dello stadio IRIS, della percentuale di soggetti con livelli al di sopra dell’intervallo di riferimento.
A questo punto all’interno di ogni stadio IRIS i soggetti sono stati raggruppati in 3 sottogruppi in base al numero di alterazioni ecografiche che presentavano, in particolare:
- Guppo 1 = 0 alterazioni
- Gruppo 2 = da 1 a 3 alterazioni - Gruppo 3 = più di 3 alterazioni
La differenza tra i 3 stadi IRIS è risultata statisticamente significativa ( P < 0,0001) in particolare vediamo come sono distribuiti i tre gruppi all’interno di ogni stadio:
- IRIS 2 → gruppo 1 38%, gruppo 2 38,3%, gruppo 3 23,7% - IRIS 3 → gruppo 1 14,2%, gruppo 2 41,7%, gruppo 3 44,1% - IRIS 4 → gruppo 1 4,3%, gruppo 2 37,8%, gruppo 3 57,9%
Da ciò si evince che l’assenza di alterazioni tende a diminuire con l’aumentare dello stadio IRIS, mentre il numero di alterazione aumenta in maniera significativa all’aumentare dello stadio IRIS.
Il fulcro dello studio è stato quello di analizzare parametro per parametro il numero di soggetti presentanti alterazioni per ogni stadio IRIS. I parametri ecografici renali presi in esame sono stati 11, in particolare:
profilo renale, giunzione cortico-midollare, rapporto cortico-midollare, ecogenicità della corticale, ecogenicità della midollare, ecostruttura, cisti renali, mineralizzazioni, infarti renali, dilatazione del bacinetto e versamento perirenale. L’obiettivo era quello di capire quali sono le più frequenti alterazioni ecografiche in corso di CKD e se differiscono a secondo dello stadio IRIS in cui si trova il paziente canino.
La differenza tra i 3 stadi è risultata statisticamente significativa (P < 0,05) per i seguenti parametri: - profilo - giunzione cortico-midollare - rapporto cortico-midollare - ecogenicità corticale - ecogenicità midollare - ecostruttura
- dilatazione del bacinetto
Per la presenza di cisti renali, mineralizzazioni, infarti renali e versamento perirenale la P è risultata invece non significativa.
Per quanto riguarda le alterazioni principali nei tre stadi IRIS ne sono risultate al primo posto l’alterazione dell’ecogenicità corticale, seguita dall’alterazione della giunzione cortico-midollare ed al terzo posto la presenza di dilatazione del bacinetto. Non è risultata esservi differenza tra i tre stadi per ciò che concerne quali siano le tre alterazioni principali all’ecografia renale, ciò che però è importante sottolineare è la differenza nella percentuale di soggetti presentanti tali alterazioni al variare dello stadio IRIS.
Ecogenicità della corticale: - IRIS 2 → 46,9%
- IRIS 3 → 68,8% - IRIS 4 → 87,1%
Giunzione cortico-midollare: - IRIS 2 → 42,7%
- IRIS 3 → 59% - IRIS 4 → 65,7%
Dilatazione del bacinetto: - IRIS 2 → 25,2%
- IRIS 3 → 44,4% - IRIS 4 → 47,6%
Per approfondire il fatto che le mineralizzazioni renali non sembrano essere un’alterazione frequente in corso di CKD e che non vi è una differenza statisticamente significativa nella percentuale di soggetti presentanti mineralizzazione renale tra i vari stadi IRIS, abbiamo concluso l’analisi dei nostri dati cercando una correlazione tra valore del prodotto Ca x P superiore all’intervallo di riferimento, ovvero > 60 mg 2/dL2, e la presenza di mineralizzazioni
all’ecografia renale.
Abbiamo quindi selezionato in ogni stadio IRIS i soggetti con Ca x P > 60 mg 2/dL2,
ovvero:
- 38/212 (17,9%) per gli IRIS 2 - 124/218 (56,7%) per gli IRIS 3 - 198/206 (96,1%) per gli IRIS 4
tra questi abbiamo cercato la percentuale di soggetti con presenza di mineralizzazione renale, che è risultata la seguente:
- 21% per gli IRIS 2 - 24,2% per gli IRIS 3 - 24,2% per gli IRIS 4
In accordo alle nostre aspettative vediamo come la percentuale di soggetti con prodotto Ca x P > 60 mg/dL aumenti in maniera piuttosto repentina con l’aggravarsi della malattia e quindi all’aumentare degli stadi IRIS; al contrario però, all’interno di queste popolazioni, il numero di soggetti presentanti mineralizzazioni renali rimane pressoché invariato fra i diversi stadi e rappresenta
comunque una frequenza inferiore al 50%. Possiamo quindi affermare che nonostante il numero di soggetti con prodotto Ca x P sopra l’intervallo di riferimento aumenti in maniera proporzionale allo stadio IRIS, il numero di soggetti con mineralizzazioni renali non aumenta in maniera altrettanto proporzionale ma anzi rimane circa lo stesso.
Questo risultato sembra essere però in accordo al dato rilevato in precedenza secondo cui non vi è differenza statisticamente significativa tra i diversi stadi IRIS nel numero di soggetti presentanti mineralizzazioni renali.
Infine, attraverso il test Anova, abbiamo analizzato la differenza tra i valori della media del prodotto Ca x P nei diversi stadi IRIS nei soggetti con mineralizzazione renale; da questa analisi ne è risultata una differenza significativa tra i gruppi IRIS 2 e IRIS 4 e tra i gruppi IRIS 3 e IRIS 4, mentre non è risultata statisticamente significativa la differenza tra i gruppi IRIS 2 e IRIS 3.
Esaminando questo studio possiamo affermare quali siano i principali punti di forza: in primis l’elevata casistica, in veterinaria infatti è estremamente raro trovare studi con una così ampia casistica; altro aspetto fondamentale è il fatto che in letteratura non esistano altri studi veterinari simili; infine possiamo considerare come punto di forza il fatto che gli esami ecografici vengano effettuati sempre con lo stesso apparecchio ed eseguiti sempre dallo stesso operatore, in questo modo infatti, trattandosi comunque di una valutazione diagnostica estremamente soggettiva, si riducono al minimo le variabili legate a questa tecnica.
Se da un lato quindi il nostro studio presenta dei pregi, dall’altro sono indubbiamente presenti dei limiti. In primo luogo è stato escluso lo stadio IRIS 1 a causa della ridotta casistica, sarebbe auspicabile in futuro prendere in considerazione anche questo gruppo integrando la diagnosi di CKD con marker precoci di danno renale quali GFR ed SDMA che incrementerebbero la casistica rispetto alla sola creatinina sierica ed anamnesi clinica; un altro limite è legato al fatto che non sono stati presi in esame i valori di PU/CU e di pressione arteriosa sistemica (BP - Blood Pressure) che fornirebbero un quadro clinico più completo dei soggetti inclusi.
Concludendo possiamo affermare che
● l’ecografia renale è un ottimo metodo diagnostico che ci consente di studiare a fondo le alterazioni renali in corso di CKD; nonostante ciò, visto che le alterazioni principali risultano essere le stesse nei vari stadi IRIS, non possono essere considerate un dato su cui basarsi nella discriminazione dei diversi stadi IRIS di CKD
● non vi è correlazione tra alterazione del prodotto Ca x P e mineralizzazione renale, che rimane quindi un reperto ecografico poco rappresentato nei soggetti affetti da CKD
Per approfondire lo studio sarebbe necessario condurre uno studio di natura prospettica che permetta di seguire i casi nel tempo per valutare anche l’effetto di tali alterazioni nella prognosi dei pazienti (così come è considerato per proteinuria, ipertensione e iperfosfatemia) ed integrare così i risultati ottenuti con il nostro studio.
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RINGRAZIAMENTI
Molti sono i ringraziamenti che devo alle persone che mi sono state accanto in questo percorso. Inizierò ringraziando tutte le persone che in qualche modo contribuiscono a rendere l’ospedale didattico Mario Modenato ciò che è; un particolare ringraziamento va alla Professoressa Guidi, per me fonte di ispirazione, che mi ha trasmesso tutto l’amore verso questa professione, che si è mostrata sempre disponibile a trovare soluzioni di fronte ad ogni problema, che mi ha dato consigli preziosi e che è diventata un vero e proprio punto di riferimento per me. Ringrazio la Professoressa Citi, mia controrelatrice, per la pazienza e l’aiuto che mi ha dato per la realizzazione della tesi.
Ringrazio tutte le Dottoresse del reparto di Nefrologia: Ilaria, Carlotta, Clara ed in particolar modo Francesca, la mia correlatrice, senza la quale non sarei mai riuscita a portare a termine questo lavoro; siete ragazze meravigliose, grazie a voi ho mosso i miei primi passi nell’attività ambulatoriale e avete reso piacevoli anche giornate di lavoro intenso; turno dopo turno mi avete fatta crescere e mi avete insegnato davvero tanto sia professionalmente che umanamente, porterò nel cuore tutti i momenti passati insieme in ambulatorio e in dialisi.
Ringrazio tutto il reparto di Terapia Intensiva, in particolar modo Gianluca Favilla, Gianila Ceccherini, Carlotta Buralli, Nadia Lombardo e Lucia Franchi per tutto quello che mi hanno insegnato.
Ringrazio tutto il personale dell’ospedale perché ognuno a modo suo ha reso questo luogo una grande famiglia per me.
Ringrazio Viola, titolare della mia copisteria di fiducia per avermi sempre accontentata ed aver dato vita a questa tesi.
Ringrazio Davide Verona, sua moglie Silvia e tutto lo staff della Clinica Malaspina per avermi accolta da subito e per avermi dato la possibilità di imparare da loro.
Grazie a tutti i Professori e a tutti i miei compagni.
Ringrazio Deborah, con la quale ho condiviso tutto, ma proprio tutto, di questo percorso; con lei ho condiviso l’ansia nel preparare gli esami e la gioia nel superarli, abbiamo iniziato come semplici compagne di studio, siamo diventate coinquiline ma soprattutto vere amiche; grazie per aver camminato al mio fianco in questa lunga strada, senza di te non sarebbe stata la stessa cosa.
Ringrazio Alice, che ha intrapreso con me il percorso di tesi, forse proprio grazie agli infiniti turni fatti insieme ci siamo legate molto e per me è diventata una grande amica; insieme ci siamo fatte coraggio e ci siamo sostenute a vicenda; ci siamo disperate insieme, ci siamo lamentate, sfogate ma siamo sempre riuscite a trovare una ragione per sorridere e sarà questa la cosa che ricorderò di te se le nostre strade un giorno ci allontaneranno.
Ringrazio i miei genitori, Claudia e Stefano, mia sorella Daniela e il suo fidanzato Mirko per aver reso possibile tutto questo, per avermi sostenuta sempre, per avermi incoraggiata e per avermi fatto capire che di fronte ad ogni ostacolo potevo farcela.
Ringrazio i miei nonni, Giulio, Vana e Mercede, che si sono dimostrati sempre orgogliosi di me; ringrazio mio nonno Elio, che oggi non è più con noi, ma che non ho mai smesso di sentire vicino a me in questi anni, sono sicura che anche lui oggi sarebbe orgoglioso della persona che sono diventata e probabilmente sarebbe il mio primo sostenitore.
Ringrazio Roy, fratello peloso, perché 14 anni fa mi è bastato guardarlo negli occhi per capire che ero nata per questo lavoro; grazie per questi lunghi anni di amore incondizionato.
Ringrazio i miei amici Martina, Alessandro, Eleonora e Federico che dopo tanti anni, nonostante qualche alto e basso, sono ancora qui con me.
Ringrazio le mie amiche storiche, Nicole, Elena e Giulia che mi hanno sempre dimostrato tutto il loro affetto e che non smetterò mai di ringraziare per i momenti
trascorsi insieme, da quando eravamo semplici liceali piene di sogni ad oggi, ormai tutte dottoresse, con qualche sogno in più realizzato.
Ringrazio Riccardo, il mio fidanzato, che mi ha sempre sostenuta e che mi fa sentire speciale ogni giorno, che mi ha preso la mano senza mai lasciarla anche quando ero lontana da lui; grazie per avermi sopportata anche nei giorni in cui l’ansia mi rendeva una persona peggiore, grazie per tutto.
Ringrazio la famiglia di Riccardo, Clara, Oreste ed Elena, per avermi accettata come una figlia ed avermi fatta sentire sempre a casa mia.
Vorrei ringraziare anche tutte le persone che non ho nominato singolarmente ma che hanno contribuito a rendere questi ultimi anni i più belli e soddisfacenti della