Dipartimento di Scienze Veterinarie
Corso di Laurea Magistrale in Medicina Veterinaria
“La CKD (Chronic Kidney Disease) nel
cane: correlazione tra stadi IRIS e reperti
ecografici”
Candidato: Relatore:
Giannoni Elena Prof.ssa Guidi Grazia
Correlatore:
Dott.ssa Perondi Francesca
Questa laurea la dedico a mio nonno Elio, sono sicura che in questo giorno speciale
INDICE
RIASSUNTO/ABSTRACT
PARTE GENERALE
CAPITOLO 1
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (CKD),
APPROCCIO CLINICO ED ESAMI DI LABORATORIO
1.1 Definizioni
1.2 Differenziazione AKI e CKD 1.3 Eziologia
1.4 Diagnosi
1.4.1 Anamnesi e presentazione clinica 1.4.2 Rilievi di laboratorio
1.4.2.1 Iperazotemia 1.4.2.2 Iperfosfatemia 1.4.2.3 Acidosi metabolica 1.4.2.4 Potassio
1.4.2.5 Esame delle urine 1.5 Stadiazione CKD
1.5.1 Creatinina sierica 1.5.2 Proteinuria
1.5.3 Pressione arteriosa sistemica 1.6 Decorso e prognosi
CAPITOLO 2
L'ECOGRAFIA RENALE
2.1 L’esame ecografico renale
2.2 Vantaggi e svantaggi dell’esame ecografico 2.3 Anatomia ecografica
2.4 Aspetti ecografici normali del rene 2.4.1 Forma e dimensioni
2.4.2 Struttura 2.4.3 Ecogenicità
CAPITOLO 3
ALTERAZIONI ECOGRAFICHE RENALI E CKD
3.1 Alterazioni ecografiche renali
3.1.1 Lesioni congenite o ereditarie 3.1.2 Lesioni acquisite
3.2 Alterazioni ecografiche renali in corso di CKD 3.2.1 Alterazioni delle dimensioni
3.2.2 Alterazioni del profilo 3.2.3 Alterazioni dell’ecogenicità
3.2.4 Alterazioni della giunzione cortico-midollare
3.2.5 Dilatazione della pelvi renale 3.2.6 Alterazioni dell’ecostruttura 3.2.7 Versamento perirenale
PARTE SPERIMENTALE
CAPITOLO 4
SCOPO DEL LAVORO
CAPITOLO 5
MATERIALI E METODI
5.1 Criteri di inclusione 5.2 Criteri di esclusione
5.3 Determinazione dei parametri emato-biochimici 5.3.1 Creatinina
5.3.2 Urea
5.3.3 Calcio e Fosforo
5.4 Determinazione parametri ecografici 5.5 Descrizione metodi statistici
CAPITOLO 6
RISULTATI
6.1 Totale soggetti inclusi 6.2 Segnalamento 6.2.1 Sesso 6.2.2 Età 6.2.3 Razza 6.3 Parametri emato-biochimici 6.4 Alterazioni ecografiche 6.4.1 Alterazioni principali
6.5 Correlazione tra prodotto Ca x P > 60 mg/dL e presenza di mineralizzazione a livello renale
CAPITOLO 7
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI BIBLIOGRAFIA
RIASSUNTO
Parole chiave: CKD, IRIS, creatinina, ecografia, rene, cane
La creatinina è un parametro biochimico fondamentale per la diagnosi di Insufficienza Renale Cronica (CKD, Chronic Kidney Disease); nel cane il suo intervallo di riferimento è compreso tra 0.8 e 1,4 mg/dL. Se il valore di creatinina supera questo intervallo è indicativo di CKD ed in base al suo valore l’IRIS (International Renal Interest Society) ha classificato questa malattia in quattro stadi:
- IRIS 1: creatinina < 1.4 mg/dL - IRIS 2: creatinina 1.41 - 2.0 mg/dl - IRIS 3: creatinina 2.01 - 5.0 mg/dL - IRIS 4: creatinina > 5 mg/dL
L’obiettivo di questo studio è stato quello di capire per ciascuno stadio IRIS di CKD quali siano i rilievi anomali più frequenti riscontrati in corso di ecografia renale, correlando perciò un determinato stadio a determinati reperti ecografici. A tal fine sono stati presi in considerazione retrospettivamente 865 cani affetti da insufficienza renale cronica appartenenti agli stadi IRIS 2, 3 e 4 e per ciascuno di essi è stato analizzato il relativo referto ecografico prendendo in considerazione undici parametri ecografici: profilo, giunzione cortico-midollare, rapporto cortico-midollare, ecogenicità della corticale, ecogenicità della midollare, ecostruttura, cisti, mineralizzazioni, infarti, dilatazione della pelvi, versamento perirenale.
In un primo momento abbiamo suddiviso la popolazione di ciascuno stadio in base al numero di alterazioni ecografiche riportate e, tramite test del Chi-quadro abbiamo riscontrato esserci differenza statisticamente significativa tra i tre stadi; all’aumentare dello stadio IRIS infatti aumenta il numero di soggetti che presentano più di tre alterazioni ecografiche.
Infine, tramite analisi statistica basata sul test Chi-quadro, sono state individuate le alterazioni ecografiche maggiormente riscontrate in ciascun gruppo di studio:
ecogenicità della corticale, giunzione cortico-midollare e dilatazione del bacinetto; le principali alterazioni sono le stesse in tutti e tre gli stadi IRIS considerati, ciò che cambia è la percentuale di soggetti che riportano tali alterazioni, che tende ad aumentare all’aumentare dello stadio IRIS. L’ultimo punto è stato quello di cercare una correlazione tra il numero di soggetti con valore del prodotto Ca x P > 60 mg/dL e la presenza di mineralizzazione a livello renale; nonostante però il numero di soggetti con prodotto sopra il limite aumenti all’aumentare dello stadio IRIS, la percentuale di soggetti con mineralizzazione renale rimane pressoché invariata.
Conclusioni: l’ecografia renale è un ottimo metodo diagnostico per la ricerca di alterazioni a livello renale ma non può essere utilizzata per discriminare i diversi stadi IRIS in quanto le alterazioni più frequenti sono sempre le stesse, ovvero alterazione dell’ecogenicità corticale, alterazione della giunzione cortico-midollare e presenza di dilatazione del bacinetto.
ABSTRACT
Keywords: CKD, IRIS, serum creatinine, ultrasound, kidney, dog
Serum Creatinine is a fundamental biochemical parameter for the diagnosis of chronic renal failure (CKD, Chronic Kidney Disease); in the dog its reference range is between 0.8 and 1.4 mg / dL. If the value of creatinine exceeds this range it is indicative of CKD and according to its value the IRIS (International Renal Interest Society) has classified this disease in four stages:
IRIS 1: creatinine <1.4 mg / dL IRIS 2: creatinine 1.41 - 2.0 mg / dl IRIS 3: creatinine 2.01 - 5.0 mg / dL IRIS 4: creatinine> 5 mg / dL
The objective of this study was to understand for each IRK stage of CKD what are the most frequent abnormal findings found during renal ultrasound, thus correlating a certain stage to certain ultrasound findings. To this end, 867 dogs suffering from chronic renal failure belonging to the IRIS 2, 3 and 4 stages were taken into consideration and for each of them the related ultrasound report was analyzed taking into consideration eleven ultrasound parameters: profile, cortico-medullary junction, cortico-medullary ratio, echogenicity of the cortical, echogenicity of the medulla, echotexture, cysts, mineralization, infarcts, dilatation of the pelvis, perirenal effusion.
At first we divided the population of each stage based on the number of ultrasounds reported and, by means of the Chi-square test, we found there to be a statistically significant difference between the three stages; as the IRIS stage increases, the number of subjects presenting more than three ultrasound changes increases.
Finally, by means of statistical analysis based on Chi-square, the most common ultrasound alterations in each study group were identified: echogenicity of the cortex, cortico-medullary junction and dilatation of the pelvis; the main alterations are the same in all three IRIS stages considered, what changes is the percentage of subjects reporting such alterations, which tends to increase with increasing IRIS
stage. The last point was to search for a correlation between the number of subjects with product value Ca x P> 60 mg / dL and the presence of mineralization at the renal level; although the number of subjects with the product above the limit increases with the increase in the IRIS stage, the percentage of subjects with renal mineralization remains almost unchanged.
Conclusions: renal ultrasound is an excellent diagnostic method for the detection of renal changes but it can not be used to discriminate the different IRIS stages since the most frequent alterations are always the same, ie alteration of cortical echogenicity, alteration of the cortico-medullary junction and presence of dilatation of the pelvis.
CAPITOLO 1
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (CKD),
APPROCCIO
CLINICO
ED
ESAMI
DI
LABORATORIO
1.1 DEFINIZIONI
Il termineazotemia si riferisce ad una maggiore concentrazione di composti azotati non proteici nel sangue, solitamente urea e creatinina. L'azotemia pre-renale è una conseguenza della diminuzione della perfusione renale (ad esempio, grave disidratazione, insufficienza cardiaca); l'azotemia post-renale deriva da interferenze con l'escrezione delle urine dal corpo (ad esempio ostruzione). L'azotemia renale primaria è causata da malattie parenchimali.
Il termine malattia renale si riferisce alla presenza di lesioni morfologiche o funzionali in uno od entrambi i reni, indipendentemente dall'entità.
Il termine insufficienza renale si riferisce alla sindrome clinica che si verifica quando i reni non sono più in grado di mantenere le proprie funzioni regolatrice, escretrice ed endocrina, con conseguente ritenzione di composti azotati, alterazioni della fluidodinamica, degli elettroliti, e dell'equilibrio acido-base. L'insufficienza renale si verifica quando il 75% o più della popolazione nefronica non funziona [1].
L’insufficienza renale può essere acuta (Acute Kidney Disease - AKI) o cronica (Chronic Kidney Disease - CKD).
La prima è caratterizzata da un’insorgenza improvvisa ed è, a sua volta, classificabile in pre-renale (funzionale, da deficit emodinamico), renale parenchimale intrinseca (organica, da danno glomerulare, tubulare, interstiziale o vascolare) e post-renale (da ostruzione o da deviazione del flusso di urina) secondo
sindrome. L’AKI è potenzialmente reversibile, se diagnosticata precocemente dopo l’insorgenza e se il paziente è aiutato mentre la lesione si ripara. Al contrario, il ritardo o la mancanza di un’adeguata terapia possono determinare danni renali irreversibili e, addirittura, la morte del soggetto [2].
La CKD (insufficienza renale cronica) è definita come la presenza di anomalie funzionali o strutturali di uno od entrambi i reni, per un periodo prolungato, solitamente 3 mesi o più. Sebbene inizi da una varietà eterogenea di fattori (familiari, congeniti, acquisiti), il risultato finale della CKD nei cani è un tasso di filtrazione glomerulare totale ridotto con le relative conseguenze sul meccanismo dell'omeostasi.
Diversi studi riportano che la CKD è la patologia renale più comune nel cane; tuttavia gli studi riportano valori di prevalenza “apparenti” che riflettono la prevalenza delle diagnosi cliniche, senza tener conto degli effetti spesso sconosciuti dei risultati falsi positivi e falsi negativi [3].
1.2 DIFFERENZIAZIONE CKD E AKI
Talvolta è difficile distinguere la forma cronica di insufficienza renale da quella acuta; tuttavia tale differenziazione risulta molto importante in quanto la forma acuta (AKI) è potenzialmente reversibile mentre la forma cronica (CKD) non lo è. Anamnesi, segni clinici, dimensioni renale ed ematocrito possono essere utili nel differenziare le due forme [1].
Caratteristiche fisiche e di laboratorio di CKD e AKI CKD
● Perdita di peso da oltre 3 mesi
● Riduzione dell’appetito da oltre 3 mesi ● Condizioni del mantello scadenti ● Poliuria/polidipsia da oltre 3 mesi ● Alito uremico da oltre 3 mesi ● Reni di dimensioni ridotte ● Osteodistrofia renale
● Segni clinici lievi nonostante marcata azotemia ● Anemia scarsamente rigenerativa
AKI
● BCS nella norma
● Riduzione dell’appetito recente ● Condizioni del mantello buone
● Alterazione del volume urinario recente ● Reni di dimensioni normali o aumentate
Tuttavia AKI e CKD possono verificarsi insieme nello stesso paziente, nella forma così definita AKI/CKD (“AKI su CKD”) [4].
Ciò si verifica quando in un soggetto con insufficienza renale cronica stabile si ha uno scompenso acuto della patologia che può essere dovuto a condizioni “pre-renali”, “renali” o “post-renali”:
- tra le prime troviamo tutte le condizioni che alterano l’equilibrio emodinamico tra cui la stenosi dell’arteria renale
- le cause renali invece sono legate a condizioni che alterano direttamente la funzionalità renale e possono essere suddivise in vascolari/ischemiche, tossiche, infettive e immunomediate
1.3 EZIOLOGIA
Anche se la CKD è in ultima analisi un disturbo progressivo, la diagnosi precoce e la gestione possono modificare il tasso della progressione e migliorare la qualità e la durata della vita.
Fattori di rischio demografici precedentemente identificati per la CKD includono: età avanzata, piccole dimensioni e razze specifiche con malattie renali familiari (Chinese Shar Pei,Bull Terrier, English Cocker Spaniel, West Highland White Terrier, and Boxer) [3].
L’eziologia dell’insufficienza renale cronica nei cani e nei gatti è spesso sconosciuta e la causa primaria può non essere più presente anche se il danno renale persiste e progredisce. Tra le cause più conosciute di CKD troviamo:
- Nefriti interstiziali croniche idiopatiche - AKI irreversibile
- Displasia/aplasia renale di origine familiare - Patologie renali policistiche congenite - Amiloidosi
- Glomerulonefrite - Ipercalcemia
- Idronefrosi bilaterale - Leptospirosi
- Pielonefrite (batterica, ascendente o ematogena, fungina) [5]
1.4 DIAGNOSI
Generalmente la diagnosi di insufficienza renale cronica si basa su reperti anamnestici e su accertamenti fisici e strumentali, forniti principalmente dalle analisi complete di sangue e urine [6].
1.4.1 ANAMNESI E PRESENTAZIONE CLINICA
Durante la visita clinica è necessario porre al proprietario alcune domande di fondamentale importanza tra cui la frequenza delle minzioni, la quantità di urina prodotta, cambiamenti nell’assunzione di acqua, aspetto e odore delle urine ed eventuali segni multisistemici di malattia; oltre a ciò sarebbe consigliabile raccogliere informazioni generali sull’animale quali stato delle vaccinazioni, possibile esposizioni a tossine o agenti infettivi, appetito, vivacità, alterazioni del comportamento [36].
L’anamnesi solitamente riferisce:
- perdita di appetito, dimagrimento progressivo e scadente stato del mantello - polidipsia e poliuria
- frequente il vomito e, nei casi più gravi, melena - ridotta tolleranza all’esercizio fisico
- sintomi neurologici: ottundimento del sensorio, letargia, affaticamento, spasmi muscolari, tremori, oscillazioni del capo e convulsioni [5].
La polidipsia è definita come un aumento della sete ed è più facilmente riconoscibile dai proprietari rispetto alla poliuria; la poliuria è definita come un aumento della quantità di urina emessa attraverso la minzione. Si potrebbe chiedere ai proprietari di misurare la quantità di acqua assunta dall’animale ma spesso questa tecnica risulta inefficace in quanto talvolta l’animale riesce ad abbeverarsi da fonti nascoste ai proprietari [36].
Normalmente il consumo di acqua giornaliero si aggira intorno ai 5-30 ml/kg, tuttavia essa dipende anche dal tipo di dieta (secca o umida). Si parla di polidipsia quando il consumo di acqua supera i 100 ml/kg giornalieri, comprendendo sia l’acqua assunta direttamente che quella presente nel cibo.
La normale produzione urinaria è di 10-60 ml / kg al giorno; la poliuria è definita come produzione urinaria superiore a 50 ml / kg al giorno [36].
L’equilibrio idrico in pazienti con poliuria è mantenuto dalla polidipsia compensatoria; se il consumo di acqua non è sufficiente per compensare la poliuria ne risulterà uno stato di disidratazione.
Le conseguenze cliniche di uno stato di disidratazione cronica tipico dei pazienti affetti da CKD comprendono: diminuzione dell’appetito, letargia, debolezza, stitichezza, azotemia prerenale e predisposizione a danno renale acuto, che fungerà da fattore di progressione della CKD; sarà fondamentale quindi correggere la disidratazione attraverso la fluidoterapia e prevenirne quindi gli effetti clinici [1]. La valutazione del paziente deve includere poi un esame fisico completo; se c’è un sospetto di problema nefrologico l’esame include
- la valutazione dello stato di idratazione, che viene effettuata attraverso il turgore della pelle
- la ricerca di edemi sottocutanei o ascite, che possono essere correlati a proteinuria e sindrome nefrosica
- esame della cavità orale, dove possono essere riscontrati alitosi, ulcere, mucose pallide e talvolta necrosi della punta della lingua associati ad uremia
- controllo della temperatura
- palpazione dei reni che possono risultare alterati (diminuiti o aumentati di volume, di consistenza soda, con superficie irregolare).
- valutazione della pressione sistemica poiché l’ipertensione è un riscontro clinico frequente [36,5].
Le manifestazioni cliniche comunemente associate ad uremia possono essere: - Apparato gastroenterico: anoressia, ulcere gastrointestinali, alitosi, nausea,
vomito, ulcere orali, stomatite, glossite, pancreatite
- Apparato neuromuscolare: abbattimento, affaticabilità, debolezza muscolare, tremori muscolari, polineuropatia periferica, encefalopatia uremica
- Apparato immunitario: stimolazione infiammatoria, maggiore sensibilità ad infezioni
- Apparato endocrino: dislipidemia, resistenza periferica allʼinsulina, iperparatiroidismo secondario
- Apparato ematopoietico: coagulopatie, anemia ipoproliferativa, linfopenia, neutrofilia, disfunzioni piastriniche
- Apparato cardio-polmonare: cardiomiopatia, ipertensione, pericardite, pleurite, polmonite uremica, edema polmonare
- Apparato scheletrico: amiloidosi, alterazioni nel metabolismo del calcitriolo, osteodistrofia, osteoporosi
- Miste: ipotermia, aumento della sete, perdita di peso [7].
1.4.2 RILIEVI DI LABORATORIO
E DIAGNOSTICA PER
IMMAGINI
Le patologie renali spesso vengono sospettate sulla base di una ridotta funzionalità renale associata al rilievo di parametri alterati, indicatori di malattia renale.
Tali indicatori possono essere riscontrati analizzando esami ematologici o biochimici, analisi delle urine o reperti di diagnostica per immagine.
ESAMI EMATO-BIOCHIMICI:
● Elevata concentrazione di urea nel sangue ● Elevata concentrazione di creatinina sierica ● Iperfosfatemia
● Acidosi metabolica
● Iperkaliemia o Ipokaliemia ● Ipoalbuminemia
ANALISI DELLE URINE:
● Ridotta capacità di concentrazione delle urine (ipostenuria) ● Proteinuria
● Cilindruria
● Ematuria di origine renale ● Livelli di Ph inadeguati ● Glicosuria
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI: alterazioni di ● Dimensioni ● Forma ● Localizzazione ● Densità ● Numero ● Mineralizzazione [4]
1.4.2.1 IPERAZOTEMIA
I soggetti in CKD presentano un’incapacità ad espellere cataboliti proteici (come urea e creatinina) a causa di vari fattori: ridotta filtrazione glomerulare, diminuzione della secrezione tubulare, ipoperfusione (per fattori extrarenali) e aumento del catabolismo tissutale. Il dosaggio della creatinina, che viene escreta esclusivamente per filtrazione glomerulare, è il metodo più importante per valutare l’effettiva funzionalità renale, anche se risulta essere un marcatore tardivo [6].
Si definisceiperazotemia una condizione clinica caratterizzata da livelli elevati di composti che contengono azoto, quali urea e creatinina, nel sangue; ciò è spesso correlato all’incapacità del rene di filtrare il sangue. L’iperazotemia può essere classificata in tre modi a seconda della causa d’origine, ma tutte e tre le tipologie mostrano un quadro simile.
Tutte le forme sono caratterizzate da:
- riduzione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) - aumento della BUN (blood urea nitrogen)
- aumento della concentrazione sierica di creatinina
L’azotemia pre-renale è causata da ipoperfusione (non correlata a danni renali); le cause più comuni sono: emorragie, shock, ustioni, insufficienza cardiaca congestizia, vasocostrizione.
L’azotemia renale, che spesso conduce all’uremia, è data da una malattia intrinseca renale generalmente derivante da danni renali parenchimali; le cause più comuni sono: insufficienza renale, glomerulonefrite, necrosi tubulare acuta e qualsiasi altra malattia renale.
L’azotemia post-renale è solitamente causata da condizioni che determinano un blocco del flusso urinario quali: anomalie congenite (ad esempio il reflusso vescico-ureterale), ostruzione da calcoli, compressione (da neoplasia, da ipertrofia prostatica, etc) [8].
La creatinina è un prodotto di degradazione di creatina e fosfocreatina muscolari, molecole coinvolte nel metabolismo energetico. La creatina è sintetizzata nel fegato a partire da aminoacidi (glicina, arginina, metionina) e incorporata nei muscoli che rappresentano quasi l’unica fonte corporea. La concentrazione ematica della creatinina, quindi, dipende anche dalla massa muscolare. La creatinina ematica circola liberamente nel plasma e viene completamente filtrata dal glomerulo, ma a differenza dell’urea non viene riassorbita dai tubuli ed è quindi considerata un migliore indicatore del tasso (o velocità) di filtrazione glomerulare (glomerular filtration rate, GFR) rispetto all’urea. In realtà esistono potenziali vie di perdita “extraglomerulari” della creatinina: nei cani maschi una piccola quantità di creatinina viene escreta dal tubulo nell’urina in via di formazione, e in tutti i soggetti esiste una modica quantità di creatinina che viene eliminata dall’intestino e degradata dai batteri intestinali.
Le cause di ipercreatininemia possono essere riconducibili sostanzialmente a due motivi principali:
- riduzione della GFR: iperazotemia pre-renale da ridotta perfusione; iperazotemia renale da insufficienza renale cronica o acuta; iperazotemia post-renale da ostruzione o rottura delle vie urinarie;
- aumento della produzione di creatinina: catabolismo muscolare; notevole assunzione di carne con la dieta (assunzione di creatinina esogena) [9].
L’urea è sintetizzata dal fegato attraverso il ciclo dell’urea, a partire da anidride carbonica e ammonio; a sua volta l’ammonio deriva dalla degradazione degli amminoacidi e rappresenta la principale forma in cui l’azoto è eliminato dall’organismo. La quantità di urea ematica è quindi in parte influenzata dal tasso proteico della dieta e dal catabolismo proteico, come in caso di rimaneggiamento del tessuto muscolare o di riciclo di proteine accidentalmente perse dell’organismo (per esempio per emorragie gastrointestinali). L’urea si diffonde liberamente nei tessuti, essendo idrosolubile e di piccole dimensioni; viene completamente filtrata a livello glomerulare ed è quindi un buon indicatore di filtrazione glomerulare (GFR), ma è in parte riassorbita a livello tubulare: il riassorbimento è inversamente proporzionale al flusso di urina tubulare. La concentrazione plasmatica dell’urea è quindi la risultante della produzione da parte dell’organismo, della GFR e del flusso dell’ultrafiltrato nei tubuli renali. Parte dell’urea viene anche eliminata a livello intestinale, dove viene degradata ad ammonio dai batteri e rappresenta un’importante fonte di azoto inorganico per la sintesi di amminoacidi a livello epatico [9].
1.4.2.2 IPERFOSFATEMIA
I fosfati vengono assunti con la dieta, assorbiti a livello intestinale ed immagazzinati prevalentemente a livello del tessuto osseo/dentale (circa l’85% delle riserve corporee) e dei liquidi intracellulari (soprattutto nei muscoli). L’eliminazione dei fosfati avviene per via intestinale e renale; quest’ultima dipende dal tasso di filtrazione glomerulare (GFR) e dall’azione del PTH, che inibisce il riassorbimento tubulare renale dei fosfati, incrementando la fosfaturesi.
Il PTH, inoltre, favorisce il passaggio del fosforo nel liquido extracellulare promuovendone l’assorbimento a livello intestinale e il riassorbimento osseo [9]. L’omeostasi del fosforo è marcatamente alterata nei pazienti con malattia renale cronica (CKD) già nelle prime fasi della malattia, per la riduzione della capacità di escrezione renale del fosforo. Tuttavia, tranne che negli stadi più avanzati di CKD, l’organismo mette in atto diversi meccanismi compensatori che consentono di mantenere nei limiti di norma i livelli plasmatici di fosforo. Questo fenomeno era già stato descritto nel 1973 da Slatopolsky e Bricker [10](Slatopolsky E, Bricker
NS. The role of phosphorus restriction in the prevention of secondary hyperparathyroidism in chronic renal disease. Kidney Int. 1973) con la formulazione della trade-off hypothesis secondo la quale il mantenimento di una fosfatemia normale veniva pagato con un aumento dei livelli di paratormone (PTH), grazie alla sua azione fosfaturica. Negli anni successivi sono stati identificati ulteriori meccanismi e fattori importanti di modulazione dell’omeostasi del fosforo, tra cui il sistema vitamina D. Pur considerando la complessità del sistema di modulazione del metabolismo calcio-fosforo nel soggetto normale e ancor più nel paziente con CKD, uno studio semplice ma fondamentale di Slatopolsky ha dimostrato molti anni fa che riducendo significativamente l’introito dietetico di fosforo si può prevenire molto efficacemente l’iperparatiroidismo. Nel soggetto con normale funzione renale il bilancio tra assorbimento intestinale ed escrezione renale di fosforo è neutro ed è regolato finemente comprendendo anche l’equilibrio tra formazione e riassorbimento osseo, un’altra importante fonte di fosfati endogeni. Nell’insufficienza renale quando i meccanismi compensatori si esauriscono e si sviluppa un bilancio di fosfati positivo per un deficit di escrezione renale, il livello ematico di fosforo aumenta. Si osserva inoltre un deposito di calcio e fosforo nei tessuti molli e in particolare nelle pareti dei vasi arteriosi, associato a un depauperamento di mineralizzazione dell’osso. La gestione dell’iperfosfatemia nel paziente con CKD deve basarsi sui tre aspetti che consentono di influire sul bilancio corporeo di fosforo, vale a dire la nutrizione, l’uso di prodotti che blocchino (chelanti) l’assorbimento intestinale del fosforo e, nel caso dei pazienti con malattia renale avanzata, la rimozione di fosforo con la dialisi [11].
1.4.2.3 ACIDOSI METABOLICA
L’acidosi metabolica consiste in una diminuzione del pH (< 7.4) causata da una riduzione di bicarbonato o da un aumento degli idrogenioni ed è caratterizzata da alcalosi respiratoria compensatoria (riduzione della paCO2) [12].
L’acidosi metabolica è causata da un incremento di acidi, mancata eliminazione di acidi, perdita di bicarbonati o da una combinazione di questi. L’incremento di acidi può essere iatrogeno, per esempio glicole etilenico e salicilati, oppure spontaneo,
La mancata eliminazione di acidi è dovuta a disfunzioni renali (insufficienza renale, acidosi tubulare renale di tipo 1, etc). La perdita di bicarbonati è causata da diarrea o da perdita renale.
L’acidosi metabolica può quindi essere causata da: insufficienza renale, chetoacidosi diabetica, acidosi lattica da ridotta perfusione, ipoadrenocorticismo e diarrea [13]. Nelle prime fasi di malattia renale cronica l ʼacidosi metabolica è ipercloremica, con anion gap nella norma; nella fasi avanzate è invece normocloremica con anion gap elevato, per lʼaccumulo di metaboliti acidi come fosfati o solfati che non vengono più eliminati dal rene [14].
1.4.2.4 POTASSIO
Il potassio è il principale catione intracellulare: la sua concentrazione nel fluido intracellulare è notevolmente maggiore di quella rilevabile nel fluido extracellulare.
Introdotto con la dieta, viene assorbito in modo non selettivo a livello intestinale; circa il 95% del potassio viene escreto con le urine, mentre una frazione minore viene eliminata per via fecale.
A livello renale viene filtrato totalmente dal glomerulo ma riassorbito in gran parte a livello tubulare prossimale. La porzione distale del nefrone è invece in grado di secernere attivamente potassio, processo dipendente dall’azione dell’aldosterone, che ne favorisce la secrezione tubulare. La kaliemia deve essere mantenuta in uno stretto range per assicurare le funzioni vitali, e viene regolata principalmente dall’escrezione renale, dato che l’assunzione alimentare garantisce quantità di potassio in eccesso rispetto ai fabbisogni dell’organismo [9].
I livelli sierici di potassio sono, nella maggior parte dei soggetti CKD, nella norma. Lʼiperkaliemia si sviluppa in pazienti oligurici/anurici ed è un reperto poco frequente. Lʼipokaliemia invece è stata riscontrata con una prevalenza che arriva fino al 30% nei gatti, mentre nei cani solitamente non è rilevata; alcune cause di ipokaliemia sono lʼanoressia, la persistente disidratazione, il vomito e la poliuria [14].
1.4.2.5 ESAME DELLE URINE
Per prima cosa è fondamentale osservare l’ aspetto delle urine, che fornisce informazioni soggettive sulla composizione del campione; normalmente il colore va da un giallo pallido, quasi trasparente, ad un giallo più intenso. Più le urine sono concentrate e più scura è la tonalità di giallo, perciò valutare il colore può darci indicazioni sulla capacità del rene di concentrare le urine. Un numero elevato di cellule (per esempio in corso di infiammazione delle vie urinarie) o la presenza di batteri conferiscono alle urine un aspetto torbido, mentre la presenza di sangue, emoglobina libera o mioglobina causano cambiamenti di colore con aspetto più scuro.[38]
Uno dei parametri principali da considerare è sicuramente il peso specifico delle urine; caratteristica della CKD è infatti la produzione di urine poco concentrate (peso specifico <1035 nel cane e <1040 nel gatto) se non isostenuriche nelle fasi più avanzate. Normalmente il PS delle urine nel cane è compreso in un range di 1001-1070, a seconda della quantità di acqua e soluti assunti e delle necessità fisiologiche del momento; in condizioni normali,tuttavia, il range di PS più frequentemente osservabile è 1025-1045 nel cane e 1030-1060 nel gatto.
Un altro rilievo significativo è la proteinuria che, se presente (determinazione del PU/CU), è associata a prognosi peggiori a lungo termine.
Prima di valutare tale rapporto sarebbe opportuno escludere la presenza di sedimento attivo e verificare che dalla coltura batterica l’urina risulti sterile (sedimento attivo e presenza di batteri nelle urine potrebbero alterare il valore di PU/CU); inoltre, a meno che tale rapporto non risulti decisamente elevato o al di sotto della norma , occorre confermare la proteinuria ripetendo tale esame due o tre volte in almeno un paio di settimane [4].
Per proteinuria si intende l’escrezione urinaria di proteine. In condizioni normali i reni recuperano efficientemente le poche proteine filtrate dal glomerulo. Nel cane la perdita di proteine non dovrebbe superare i 20 mg/kg/die. Dal punto di vista patogenetico la proteinuria si distingue in:
- Pre-glomerulare: indica una perdita di proteine non legata a fattori renali o post renali, quali stress, convulsioni, febbre, esercizio, ma anche un sovraccarico di proteine plasmatiche.
- Glomerulare: dovuta a danno glomerulare, di possibile natura ipertensiva, infiammatoria o da amiloidosi.
- Post-glomerulare: dovuta a problemi distali al glomerulo che a loro volta si suddividono in problemi tubulari (diminuita capacità delle cellule dei tubuli prossimali di recuperare le proteine di piccole dimensioni, < 69 kDa, filtrate dal glomerulo) e problemi post-renali (patologie di altri tratti delle vie urinarie o dell’apparato genitale quali infezioni, infiammazioni, neoplasie e urolitiasi; in questi casi normalmente si riscontra anche sedimento attivo) [9].
Solitamente si può affermare che una proteinuria persistente, da moderata a grave, in assenza di anomalie del sedimento urinario è altamente suggestivo di malattia glomerulare; se il sedimento è attivo e la proteinuria è da lieve a moderata, è più probabile che si tratti di una patologia di natura infiammatoria renale oppure di patologie a carico delle basse vie o dell’apparato genitale [1].
In un soggetto con proteinuria persistente si può valutare la gravità della situazione misurando l’escrezione urinaria di proteine nelle 24 ore oppure calcolando il rapporto proteine urinarie/creatinina urinaria (PU/CU); sebbene sia le proteine urinarie che la creatinina urinaria siano influenzate dalla concentrazione del soluto totale nelle urine, il loro rapporto non lo è. Il rapporto PU/CU normalmente sia nel cane che nel gatto deve essere < 0.4; se si trova al di sopra dell’intervallo di riferimento può essere indicativo di un grave stato di proteinuria [1].
1.5 STADIAZIONE CKD
La stadiazione della CKD è nata con la necessità di collocare ciascun paziente all’interno di un gruppo di riferimento per il quale sia nota la gravità della malattia; saranno quindi definiti gli intervalli di riferimento dei valori emato-biochimici, i principali sintomi ed infine la prognosi per ciascuno stadio della malattia.
IRIS (International Renal Interest Society) è stata creata per promuovere la comprensione scientifica delle patologie renali nei piccoli animali. È stata originariamente organizzata all' 8° Congresso annuale della Società Europea di Medicina Veterinaria Internazionale a Vienna, Austria, nel 1998.
L'IRIS è guidata da un consiglio di 15 veterinari indipendenti con particolare esperienza nella nefrologia, da dieci diversi paesi. La missione di IRIS è aiutare i veterinari a diagnosticare meglio, capire e curare le patologie renali nei gatti e nei cani.
Per raggiungere questa missione, il gruppo esamina diversi modi per diagnosticare accuratamente i primi sintomi della malattia renale cronica ed esplora nuove terapie per queste malattie.
Uno degli obiettivi primari dell'organizzazione è quello di istituire una serie di linee guida riconosciute a livello internazionale per la diagnosi e il trattamento della malattia renale nei piccoli animali [15].
L'IRIS ha proposto un sistema di classificazione a 4 stadi per la CKD nei cani, basata su:
- test biochimici del sangue - analisi delle urine
- pressione arteriosa sistemica
che permette di caratterizzare i casi di CKD al fine di facilitarne diagnosi, trattamento, prognosi e ricerca [3].
1.5.1 CREATININA SIERICA
La stadiazione è basata inizialmente sulla misurazione dei livelli di creatinina plasmatica, valutata nel paziente stabile e a digiuno.
International Renal Interest Society Stages of Chronic Kidney Disease in Dogs [16]:
STADIO CONCENTRAZIONE CREATININA SIERICA (mg/dl)
1 < 1.4
(con alterata capacità di concentrazione con diminuzione del peso specifico urinario, palpazione renale anormale , o
entrambi)
2 1.4-2.0
(con lievi o nessun segno clinico, lieve iperazotemia)
3 2.1-5.0
(con segni clinici sistemici, azotemia moderata)
4 > 5.0
(con segni clinici sistemici e aumentato rischio di crisi uremica, azotemia grave)
1.5.2 PROTEINURIA
In seguito viene effettuata una sottostadiazione in base al livello di proteinuria, valutata attraverso il rapporto urinario proteine/creatinina (PU/CU), previa esclusione di cause pre-renali e post-renali di proteinuria.
● Non proteinurici: PU/CU < 0.2
● Proteinurici border line: PU/CU 0.2-0.4 ● Proteinurici: PU/CU > 0.5
Proteinuria è un termine generico che indica la presenza di qualsiasi tipo di proteine nell'urina; la proteinuria di origine renale deriva da due meccanismi: il primo è dato dalla perdita di filtrazione glomerulare selettiva, con conseguente aumento delle proteine plasmatiche nel filtrato, il secondo è dato da un ridotto riassorbimento delle proteine presenti nel filtrato [15].
A cose normali un glomerulo sano, in un paziente con normale funzionalità renale, non permette il passaggio (o permette in quantità pressoché insignificante) di proteine di dimensioni uguali o maggiori rispetto all’albumina (circa 69 kDa); proteine più piccole passano in una certa quantità mentre proteine molto più piccole attraversano liberamente la barriera. Le cellule endoteliali, la membrana basale e i processi dei podociti interagiscono tra loro per formare una barriera robusta e un filtro glomerulare funzionalmente efficace; ne consegue che la perdita di integrità di una di queste strutture, per danno diretto o per un più generalizzato danno glomerulare, causa proteinuria. E’ stato inoltre dimostrato che un aumento della pressione idrostatica glomerulare aumenti il passaggio delle proteine attraverso la barriera [37].
La valutazione ottimale della proteinuria includerebbe dosaggi sia quantitativi che qualitativi; la PU/CU fornisce informazioni solo sulla grandezza della proteinuria ma non sull’origine (glomerulare, tubulare o entrambe). L’identificazione del segmento colpito sarebbe essenziale per garantire un trattamento adeguato. La determinazione della gravità della CKD tipicamente si concentra sulla parte glomerulare: il dosaggio del livello di creatinina sierica, che consente di stimare la velocità della filtrazione glomerulare, e il grado di albuminuria, che è accettato come misura della permeabilità glomerulare.
Questi biomarcatori riflettono le funzioni di filtrazione e barriera dei glomeruli, anche se piccoli livelli di albuminuria possono derivare anche da disfunzioni tubulari. La “microalbuminuria” è stata descritta come un marcatore precoce di malattia renale, la “macroalbuminuria” è stata descritta come un marcatore di danno glomerulare e associata alla progressione della CKD [17].
1.5.3 PRESSIONE ARTERIOSA SISTEMICA
L'ipertensione arteriosa è attualmente considerata sia come un fattore di origine che di mantenimento della CKD. La sottostadiazione della CKD in base ai valori di pressione arteriosa indica le seguenti classi di rischio:
SOTTOSTADIO CLASSE DI RISCHIO PRESSIONE SISTOLICA (mmHg) PRESSIONE DIASTOLICA (mmHg) AP0 minimo < 150 < 95 AP1 basso 150-159 95-99 AP2 moderato 160-179 100-119 AP3 elevato > 180 > 120
L'ipertensione può essere presente in qualunque stadio IRIS in quanto i livelli di Creatinina plasmatica non sono direttamente correlabili ai valori di pressione arteriosa sistemica [15].
1.6 DECORSO E PROGNOSI
La CKD è una malattia progressiva ed irreversibile.
A causa di tali caratteristiche, il concetto di prognosi applicato a questa patologia non contempla la possibilità del ritorno di un ʼadeguata funzionalità renale: la prognosi si riferisce alla probabilità del paziente di raggiungere una qualità di vita soddisfacente grazie alla terapia. [18]
Il tasso di progressione della CKD varia da individuo a individuo, sia cani che gatti possono sopravvivere da mesi ad anni.
La progressione della malattia renale cronica può essere riassunta in 6 passaggi, teorizzati da Harris e Neilson:
- il danno glomerulare persistente induce ipertensione locale, aumento del GFR di ogni nefrone, e proteinuria;
- la proteinuria, associata ad aumentata produzione di angiotensina II, facilita il passaggio di citochine che inducono un accumulo di cellule mononucleate nellʼinterstizio;
- dopo unʼiniziale comparsa di neutrofili nellʼinterstizio, essi vengono sostituiti da macrofagi e linfociti T che caratterizzano un quadro di nefrite interstiziale;
- lʼinfiammazione che colpisce lʼepitelio tubulare induce uno sfaldamento delle cellule dalla membrana basale e separazione dalle cellule adiacenti, e si assiste inoltre a alla trasformazione delle cellule epiteliali tubulari in fibroblasti;
- i fibroblasti producono una matrice di collagene, causando la distruzione dei capillari (es:vasa recta) e dei tubuli rimasti;
- formazione di tessuto di cicatrizzazione a livello tubulo-interstiziale ed evoluzione quindi a uno stadio terminale di malattia renale [19].
I risultati che giustificano una prognosi infausta comprendono: anemia grave e non trattabile, incapacità da parte del rene di mantenere l'equilibrio idrodinamico, progressiva azotemia, nonostante la fluidoterapia e la gestione medica conservativa [16]. In cani con CKD di terzo o quarto stadio la malattia è progressiva e generalmente la maggior parte di essi non sopravvive o viene sottoposta ad eutanasia; normalmente sopravvivono da qualche mese a un anno o due a seconda della gravità della malattia. Inoltre, la proteinuria e l’ipertensione arteriosa rendono la prognosi meno favorevole nonostante queste possano essere contenute attraverso la terapia medica [4].
1.7 MONITORAGGIO DEI PAZIENTI CON CKD
Poiché la CKD è una malattia progressiva, i pazienti possono avere esigenze diverse con il passare del tempo; di conseguenza il monitoraggio regolare dei pazienti è una componente essenziale del piano di trattamento.
I pazienti con CKD in stadio avanzato (stadio 3 e stadio 4) dovrebbero essere controllati ogni 3-4 mesi circa. I pazienti con CKD ai primi stadi (stadio 2 e stadio 2) necessitano di un monitoraggio meno frequente, circa ogni 4-6 mesi, una volta stabilito che la funzionalità renale è stabile. Tuttavia i pazienti che presentano CKD progressiva, proteinuria o ipertensione arteriosa richiedono un monitoraggio più frequente.
Una visita di monitoraggio completa dovrebbe includere almeno: - anamnesi fino a quel momento
- visita clinica
- valutazione del peso e dello stato nutrizionale - ematocrito
- esame biochimico - analisi delle urine
- misurazione della pressione arteriosa - revisione della terapia farmacologica [4]
CAPITOLO 2
L'ECOGRAFIA RENALE
2.1 L’ESAME ECOGRAFICO RENALE
Con il termine ultrasuoni indichiamo onde sonore ad alta frequenza impercettibili all’orecchio umano; la frequenza sonora dell’udibile è dell'ordine di 50 - 20.000 kilohertz (1 kHz =1000 cicli al secondo). Nell’esame ecografico un impulso di onde ultrasonore viene trasmesso al corpo, attraversa i tessuti, finché non incontra una superficie riflettente da cui viene riflesso al trasmettitore (che funziona anche da ricevitore; il segnale di ritorno è definito “eco”. Gli echi di ritorno arrivano al computer che elabora i segnali trasmessi e permette di visualizzarli su uno schermo come rappresentazione bidimensionale (2D). La frequenza degli ultrasuoni utilizzati nel campo della diagnostica va da 2 a 15 megahertz (1 MHz = 1 milione di cicli al secondo). L’uso di questa tecnica non invasiva, flessibile e relativamente sicura sta diventando molto diffuso nella pratica [24].
Nel campo della diagnostica per immagini, l’ecografia è sicuramente la metodica di prima scelta che ci fornisce un maggior numero di informazioni, e che, attraverso la valutazione del parenchima renale permette di distinguere le differenti strutture renali (corticale, midollare, bacinetto e capsula); essa permette inoltre di riconoscere immediatamente la natura solida o liquida di una lesione renale e di determinarne la localizzazione [20,21].
L'ecografia renale è una tecnica di screening non invasiva che non dipende dalla funzionalità renale, non ha effetti avversi, e permette di caratterizzare l'architettura renale interna. Il più grande vantaggio di questa tecnica risiede nella capacità di discriminare le varie strutture renali, quali capsula, corticale, midollare e pelvi renale [1].
Uno dei principali limiti dell’ecografia risiede nella dipendenza dall’operatore che controlla l’angolazione della sonda e i parametri di regolazione dell’ecografo e, di conseguenza, la qualità dell’esame.
Quindi l’operatore deve conoscere in dettaglio la sede, la dimensione, la forma e i rapporti dei reni e degli organi vicini ed, inoltre, deve avere familiarità oltre che con la fisica degli ultrasuoni, con l’apparecchio utilizzato per discernere eventuali artefatti ed essere in grado di interpretare correttamente le immagini che si presentano sul monitor.
La qualità dell’immagine ecografica è determinata dalla corretta preparazione dell’animale, dal tipo di sonda utilizzata, dalle regolazioni dell’apparecchio. La preparazione dell’animale prevede la tricotomia dell’addome e, per favorire la trasmissione degli ultrasuoni si applica un gel che garantisce un migliore contatto tra la sonda e la cute [22].
Oltre al livello di abilità dell’ecografista, l’esame ecografico del tratto urinario possiede ulteriori limiti: difficoltà nel visualizzare le immagini a causa della conformazione del corpo o della sovrapposizione dell’intestino che non permette di visualizzare gli organi sottostanti, impossibilità di visualizzare gli ureteri normali ed impossibilità di esaminare l’intera lunghezza dell’uretra a causa della sua posizione intrapelvica. Rispetto all’esame ecografico, quello radiografico sembra essere migliore per localizzare uroliti radiopachi negli ureteri e nell’uretra; l’urografia escretoria e la cistouretrografia a contrasto positivo invece sono migliori per valutare la lunghezza di ureteri ed uretra, rispettivamente, e per diagnosticare perdita di urina indotta da traumi [23].
Le informazioni che possono essere ottenute ecograficamente in corso di CKD includono la misura delle dimensioni renali, la valutazione qualitativa del parenchima e dei parametri emodinamici mediante esame Doppler, che fornisce informazioni sulle lesioni parenchimali e microvascolari.
La diagnosi di patologie renali primarie non può essere effettuata solamente tramite esame ecografico e, quando la causa non può essere definita clinicamente, solo una biopsia renale può fornire diagnosi certa. Tuttavia, i rilievi ecografici possono aiutare nel decidere se optare o meno per la biopsia renale, dato che il rilievo di reni di dimensioni ridotte, con corticale irregolare, sottile ed ecogena è indicativa di insufficienza renale irreversibile o di patologia renale all'ultimo stadio [25].
Un altro aspetto molto importante da considerare è legato all’interpretazione dei cosiddetti artefatti. Il termine artefatto si riferisce alla visualizzazione di immagini che non riflettono accuratamente la vera immagine dell’area in esame. Le informazioni così generate possono essere errate, superflue, assenti o fuori luogo; è importante riconoscere gli artefatti per evitare che ci siano errori di interpretazione [24].
2.2 VANTAGGI E SVANTAGGI DELL’ESAME ECOGRAFICO
Riassumendo, i vantaggi e gli svantaggi dell’esame ecografico sono i seguenti:VANTAGGI:
1. Esame non invasivo
2. Permette la valutazione della funzionalità dinamica (ad esempio, di strutture vascolari)
3. Di solito non richiede l'anestesia generale o la sedazione
4. Permette un'accurata esecuzione di agoaspirato o biopsia dei tessuti
SVANTAGGI:
1. L'attrezzatura può essere costosa
2. Gli artefatti possono portare ad errate interpretazioni
3. Non consente un reale apprezzamento della base scheletrica ad eccezione delle superfici ossee
4. È impossibile attribuire i cambiamenti di ecostruttura e di ecogenicità a determinate cause fisiopatologiche (più cause possono condurre ad uno stesso pattern ecografico)
5. È necessario un tempo considerevole per acquisire abilità nel condurre un esame ecografico [24].
2.3 ANATOMIA ECOGRAFICA
I reni sono organi pari e simmetrici, di forma a fagiolo nel cane, localizzati dorsalmente, nello spazio retroperitoneale, nella porzione craniale dell’addome [27].
Il rene destro, soprattutto nel cane, è più craniale e più dorsale rispetto al controlaterale:
● esso si proietta di fronte all’ultima costa e alle prime due apofisi trasverse lombari;
● il suo polo craniale è in contatto con il processo caudato del lobo epatico caudato;
● medialmente è a contatto con la vena cava caudale;
● ventro-medialmente si trova di fronte al duodeno discendente e al pancreas; ● dorsalmente, con la sua superficie cranio-mediale, è in contatto con la
ghiandola surrenale di destra;
● con la superficie ventrale è vicino ad una porzione del colon ascendente o trasverso e all’intestino tenue.
Ilrene sinistro si trova di fronte alle prime tre o alla 2^, 3^ e 4^ apofisi trasversa lombare;
● ventralmente il rene sinistro è in contatto con la milza;
● il polo craniale è in contatto con con la grande curvatura dello stomaco ● in regione cranio-mediale si trova vicino alla surrenale sinistra
● la superficie dorsale è in contatto con il fondo della cavità addominale
● il polo caudale può essere vicino all’ovaio sinistro, all’utero o alla vescica a seconda del grado di riempimento di quest’ultima;
● le superfici ventrale e mediale possono essere in contatto con il colon discendente o l’intestino tenue.
Ciascun rene, sulla propria superficie mediale, possiede l’ilo renale che costituisce un passaggio per i vasi (arteria e vena renale), l’uretere e i nervi. L’ilo sbocca nel seno renale: cavità del rene che a sua volta alloggia il bacinetto, i nervi e i vasi dell’organo, tutto contornato da tessuto connettivo e adiposo.
Il parenchima renale è delimitato da una capsula fibrosa; possiede una porzione periferica (corticale) e una porzione centrale (midollare) che circonda il seno renale [26].
Ecograficamente è possibile distinguere la corticale renale, più ecogena, dalla midollare (ipo-anecogena). La corticale si presenta normalmente omogenea, con livello di ecogenicità comparabile, o lievemente inferiore, a quella del parenchima epatico [27].
La linea di demarcazione tra corticale e midollare (giunzione cortico-midollare) deve essere ben definita. La midollare appare divisa in lobi o piramidi da parte di strutture iperecogene che rappresentano i vasi interlobari e i diverticoli renali (prolungamenti che dal bacinetto si estendono profondamente nella midollare). Per quanto riguarda la vascolarizzazione, le arterie interlobari, derivanti dalle diramazioni dell’arteria renale, formano le arterie arciformi alla base delle piramidi, parallelamente alla giunzione cortico-midollare, da cui nascono le arterie corticali interlobulari, le quali si dividono in numerosi rami fornendo l’arteria afferente di ciascun glomerulo [26,27].
Avvicinandosi all’ilo renale, diventa visibile la cresta renale (la porzione di midollare in contatto con la pelvi), luogo di sbocco dei condotti papillari attraverso i fori papillari; nelle sezioni longitudinali condotte sul piano dorsale del rene, appare come due linee parallele iperecogene.
Il bacinetto renale è la cavità, spesso virtuale, che raccoglie l’urina prodotta dal rene; esso può essere visibile con sonde ad alta definizione e non dovrebbe presentare altezza superiore a 2 mm; appare come spazio anecogeno a forma di T nelle sezioni sagittali del rene, e come sottile linea anecogena nelle sezioni dorsali, oppure a forma di C (o di Y) nelle sezioni trasversali. Il bacinetto renale è circondato dal tessuto adiposo del seno renale, che ha forma grossolanamente triangolare e accoglie l’ilo vascolare. In corrispondenza dell’ilo è possibile identificare sia l’arteria renale sia la vena renale e seguire il loro decorso verso, rispettivamente, aorta e vena cava caudale [27].
2.4 ASPETTI ECOGRAFICI NORMALI DEL RENE
2.4.1 FORMA E DIMENSIONI
Per quanto riguarda la forma il rene si presenta in due modi differenti a seconda del tipo di scansione:
- forma ovale in scansione trasversale
- forma a fagiolo in scansione longitudinale (Chetboul)
Per ciò che concerne invece lunghezza e volume renale, ecograficamente nel cane sono correlati in modo lineare al peso dell'animale [1].
Da uno studio effettuato da Barr nel 1990 emergono degli intervalli di riferimento riguardanti la lunghezza dei reni in relazione al peso dell’animale.
Di seguito viene riportata la tabella con i valori minimi, massimi e medi della lunghezza renale [32]. Peso (Kg) Lunghezza minima (cm) Lunghezza massima (cm) Lunghezza media (cm) 0-4 3,2 3,3 3,2 5-9 3,2 5,2 4,4 10-14 4,8 6,4 5,6 15-19 5 6,7 6 20-24 5,2 8 6,5 25-29 5,3 7,8 6,9 30-34 6,1 8,7 7,2 35-39 6,6 9,3 7,6 40-44 6,3 8,4 7,6 45-49 7,6 9,1 8,5 50-59 7,5 10,6 9,1 60-69 8,3 9,8 9 90-99 8,6 10,1 9,4
2.4.2 STRUTTURA
L’esame ecografico dei reni permette di differenziare numerosi elementi - la corticale ecogena
- le piramidi renali corrispondenti alla midollare - i diverticoli iperecogeni del bacinetto
- il grasso e il tessuto fibroso iperecogeno del seno
- le arterie arciformi visibili sotto forma di punti ecogeni nella giunzione cortico-midollare
- la capsula renale che costituisce una linea iperecogena che circonda la corticale alla sua periferia
Questi elementi sono identificati in maniera diversa secondo l’incidenza delle sezioni effettuate.
La sezione frontale (essendo la sonda posizionata sulla parete laterale dell’addome) identifica tre zone:
- una zona periferica a ecogenicità media e regolare, corrispondente alla corticale ecografica
- una zona intermedia, costituita da focolai ipoecogeni che definiscono la midollare ecografica
- una zona centrale iperecogena corrispondente al seno renale che contiene i vasi interlobari centrali, i nervi, i diverticoli del bacinetto e il grasso che lo circonda. La cresta renale può essere osservata al centro come una zona ipoecogena.
La sezione sagittale mediana del rene evidenzia le biforcazioni ventrale e dorsale dei diverticoli renali visualizzati come due linee ecogene, così come la cresta renale tra le due.
La sezione parasagittale mediale, ottenuta spostando la sonda medialmente, evidenzia l’ilo centrale che separa i poli craniale e caudale della corticale e della midollare.
La sezione parasagittale laterale, ottenuta spostando la sonda lateralmente, evidenzia le basi circolari della midollare separate dai diverticoli così come la
In conclusione, devono essere fatte alcune importanti considerazioni:
● nell’animale normale la giunzione cortico-midollare è perfettamente delimitata
● su una sezione parasagittale laterale, lo spessore della corticale e quello della midollare sono uguali (rapporto cortico-midollare = 1)
● la cavità pielica così come l’uretere non possono essere osservati perché non contengono abbastanza urina, fatta eccezione durante la minzione
2.4.3 ECOGENICITA’
Normalmente il rene si presenta meno ecogeno del fegato e della milza.
Il grasso e il collagene forniscono un'interfaccia acustica altamente riflettente, perciò le strutture a maggior ecogenicità del rene sono la capsula, i diverticoli e il seno. La midollare normalmente è meno ecogena della corteccia a causa del suo contenuto d'acqua maggiore e delle interfacce acustiche più deboli [1].
Per quanto riguarda l’ecogenicità dei vari elementi, normalmente troviamo le seguenti caratteristiche: l’ecogenicità della corticale è superiore a quella della midollare e inferiore a quella della capsula renale, dei diverticoli del bacinetto, dei tragitti vascolari e del seno renale [26].
Normalmente la corticale renale risulta isoecogena o ipoecogena rispetto al fegato ed ipoecogena rispetto alla milza; tuttavia in alcuni cani e/o gatti la corticale può risultare iperecogena rispetto al fegato nonostante non ci siano evidenze di malattia renale. In uno studio è stato riscontrato un aumento dell’ecogenicità della corticale renale associato all’utilizzo di sonde ad alta frequenza (7.5 MHz) rispetto all’utilizzo di sonde a bassa frequenza (5.5 MHz) (Hartzband et al. 1991). A causa di queste variazioni rispetto ai normali reperti è quindi necessario non sovrastimare l’ecogenicità della corticale [23].
CAPITOLO 3
ALTERAZIONI ECOGRAFICHE RENALI E CKD
3.1 ALTERAZIONI ECOGRAFICHE RENALI
Nell’animale affetto da malattie renali, la semeiotica ecografica è fondata sul carattere diffuso o localizzato delle anomalie osservate così come sulle modificazioni:
- dell’ecogenicità - e/o dell’architettura
- e/o della grandezza e della forma dei reni
Attenzione: non sempre esiste una correlazione tra la funzionalità renale e le modificazioni ecografiche osservate. In caso di insufficienza renale acuta ad esempio l’aspetto ecografico dei reni può essere perfettamente normale.
E’ consuetudine classificare le lesioni renali in lesioni congenite o ereditarie e in lesioni acquisite [26].
3.1.1 LESIONI CONGENITE O EREDITARIE
L’esame ecografico dei reni permette di visualizzare, nell’animale giovane, lesioni del parenchima e delle vie escretrici. Tale tecnica permette anche di confermare una sospetta agenesia renale o di rilevare un’ectopia renale.
LESIONI PARENCHIMATOSE CONGENITE
Le lesioni parenchimatose congenite sono principalmente rappresentate dalla displasia renale e dal rene policistico.
● Displasia renale:
Le displasie renali familiari (Shih-Tzu, Pastore Tedesco, Dobermann) sono generalmente caratterizzate da una disorganizzazione dell’architettura renale con aumento dell’ecogenicità e dello spessore della corticale, variabile secondo il grado
di evoluzione delle lesioni; più la lesione è evoluta, più il rapporto cortico-midollare è aumentato. I reni patologici sono spesso più piccoli della norma, la grandezza della midollare è ridotta, la distinzione cortico-midollare è difficile. Talvolta nello spessore della corticale si osservano delle cisti, mentre uretere e bacinetto possono essere dilatati [26].
● Cisti renali e perirenali:
Le cisti renali congenite e/o ereditarie appaiono come cavità anecogene, di forma rotonda od ovoidale, ben delimitate da una parete sottile e sono accompagnate da un rinforzo posteriore. Le cisti renali possono essere singole o multiple, unilaterali o presenti su entrambi i reni, a livello corticale e/o midollare. Solitamente la loro localizzazione è corticale e in questo caso possono modificare la superficie del rene [26]. Talvolta il loro aspetto può essere più complesso, possono apparire settate o con contenuto ecogeno dato dall’accumulo di detriti necrotici; in questo caso può risultare difficile distinguere le cisti dagli ascessi renali o da masse renali cistiche/cavitarie quali cistoadenocarcinoma o emangiosarcoma [23].
● Agenesia o ectopia renale:
L’essenza del rene (agenesia) e la posizione anomala (ectopia) sono condizioni rare ma entrambe diagnosticabili tramite esame ecografico. In caso di agenesia, il rene in posizione normale è aumentato di volume ma la sua architettura rimane perfettamente normale [26].
3.1.2 LESIONI ACQUISITE
L’esame ecografico dei reni permette di distinguere due tipi di lesioni renali: le lesioni del parenchima e le lesioni delle vie escretrici.
Le lesioni vascolari, arteriose o venose, essenzialmente trombosi, implicano ugualmente lesioni parenchimatose.
LESIONI PARENCHIMATOSE ACQUISITE:
Nelle lesioni acquisite del parenchima rientrano tumori, cisti, ascessi, ematomi, rottura traumatica e diverse nefropatie (soprattutto nefriti, glomerulonefriti, nefrocalcinosi).
● Tumori:
I tumori renali si sviluppano generalmente in animali anziani, fatta eccezione per
il nefroblastoma. Possono essere primitivi o secondari (a seconda dell’origine), possono interessare un solo rene oppure entrambi e possono essere focali o multifocali sullo stesso rene. Il loro aspetto varia a seconda del grado di fibrosi, di emorragia, di necrosi e di mineralizzazione. L’ecografia permette di diagnosticare tumori di grandezza superiore a 0,5 cm. Le lesioni focali ipoecogene possono mimare un rene policistico e, più in generale, le modificazioni osservate possono essere simili a quelle descritte in corso di nefrite con aumento dell’’ecogenicità e/o presenza di un bordo cortico-midollare ecogeno [26].
● Cisti, ascessi,ematomi:
Le cisti acquisite hanno le stesse caratteristiche delle cisti congenite e/o ereditarie. Tali lesioni devono essere differenziate da altre lesioni nodulari cavitarie o non cavitarie: ascessi, ematomi, noduli tumorali (cistoadenocarcinoma), focolai localizzati di necrosi.
Gli ascessi renali devono essere ricercati in caso di dolore addominale, di febbre persistente o ancora in caso di endocardite; essi sono definiti dalla presenza di una cavità ipo- o anecogena delimitata da una parete più o meno spessa, irregolare e il cui contenuto (pus,fibrina) appare eterogeneo.
L’aspetto dell’ematoma renale cambia invece nel tempo: appare completamente ecogeno all’inizio, diventa poi ipoecogeno ed infine anecogeno durante la trombolisi (in 2-3 giorni), per poi organizzarsi in tessuto ecogeno, talvolta mineralizzato [26].
● Infarti renali:
Gli infarti renali sono considerati relativamente frequenti negli animali anziani e solitamente sono reperti accidentali. Possono apparire come linee nette ed omogenee o come aree iperecogene a forma di cuneo a livello della corticale, disposti perpendicolarmente rispetto alla capsula, spesso causando un’indentatura concava della superficie renale [23].
● Rottura del rene:
Le rotture renali traumatiche sono normalmente accompagnate da emorragie: si presentano come zone anecogene nel parenchima renale associate ad una interruzione dell’architettura renale. Le zone anecogene evolvono progressivamente verso una iperecogenicità man mano che la lesione cicatrizza [26].
● Atre nefropatie (nefriti, glomerulonefriti, nefrocalcinosi):
Numerose patologie parenchimatose diffuse del rene si accompagnano ad un aumento dell’ecogenicità corticale con, spesso, una migliore delimitazione cortico-midollare: glomerulonefriti acute o croniche, nefriti interstiziali, necrosi tubulare acuta, amiloidosi, nefrosclerosi, nefrocalcinosi, intossicazione da glicole etilenico. Una giunzione cortico-midollare meno marcata con iperecogenicità globale dell’organo è descritta in corso di nefropatie verso lo stadio terminale. Secondo il grado di evoluzione della lesione che ha condotto all’insufficienza renale cronica (Chronic Kidney Disease - CKD), l’architettura del rene è alterata, la sua grandezza e forma modificate: riduzione delle dimensioni, forma irregolare.
Le nefropatie ipercalcemiche, qualunque sia la causa (paraneoplastica, iperparatiroidismo,ipervitaminosi D, osteolisi), sono caratterizzate classicamente da iperecogenicità della corticale, con o senza aumento del suo spessore. Questa mineralizzazione della corticale è a volte associata alla presenza di calcoli vescicali e/o renali così come ad una mineralizzazione di altri organi [26].
3.2 ALTERAZIONI ECOGRAFICHE RENALI IN CORSO DI
CKD
I cambiamenti ecografici principali osservati in cani e gatti in corso di CKD sono: - aumento dell'ecogenicità
- contorno irregolare
- diminuzione o assenza di differenziazione cortico-midollare - diminuzione delle dimensioni renali
questi cambiamenti sono indice di lesioni croniche ed irreversibili; questi segni, in associazione o meno ad esami di laboratorio che evidenziano l'incapacità del rene di svolgere una o più funzioni, sono sufficienti per fare diagnosi di CKD. Tuttavia, sia cani che gatti, possono avere CKD senza mostrare alcuna alterazione renale all'esame ecografico [25].
3.2.1 ALTERAZIONI DELLE DIMENSIONI
L'esame ecografico consente di misurare entrambi i reni con un alto grado di precisione; tuttavia esiste un’ampia varietà di razze nei cani [25] . Nonostante le dimensioni normali dei reni nel cane e nel gatto siano state determinate, l’aumento o la riduzione del volume renale rimane spesso una diagnosi soggettiva.
La riduzione del volume renale (ipotrofia) è spesso associata a disturbi congeniti/dello sviluppo quali ipoplasia e displasia renale ma si può riscontrare anche in corso di insufficienza renale cronica degenerativa e allo stadio terminale. La riduzione delle dimensioni dovuta ad insufficienza renale cronica è un reperto frequente soprattutto negli animali molto anziani; in questo caso avremo altre alterazioni ecografiche renali concomitanti tra cui forma irregolare, iperecogenicità della corticale e ridotta o assente differenziazione cortico-midollare (Fig A). L’aumento del volume renale (ipertrofia) può essere correlato a svariate patologie; molte di queste possono essere facilmente diagnosticate attraverso l’esame ecografico: idronefrosi, pseudocisti perirenali, presenza di masse (cisti, ascessi, ematomi, neoplasie). In questi casi si parla di un aumento localizzato di volume; per quanto riguarda invece l’aumento diffuso delle dimensioni renali, questo è spesso riscontrato in patologie renali infiammatorie acute (nefrite interstiziale,
glomerulonefrite, pielonefrite), nefropatia tossica acuta, nefropatia metabolica, shunts porto-sistemici congeniti e processi neoplastici diffusi ed infiltrativi (linfoma) [23]. Nel paziente affetto da insufficienza renale cronica si può inoltre verificare una condizione particolare definita “ipertrofia vicariante” , che si verifica quando in corso di ipotrofia renale monolaterale, il rene controlaterale va incontro ad un aumento di volume per compensare la ridotta funzionalità del rene patologico. Concludendo, possiamo dedurre che uno dei principali cambiamenti in corso di CKD sia dato dalla riduzione di volume del rene, soprattutto associata agli stadi più avanzati della malattia. Tuttavia, in alcuni casi di CKD si può riscontrare un aumento del volume piuttosto che una sua riduzione; è il caso di pazienti con malattia renale policistica, amiloidosi, leishmaniosi, neoplasie, pielonefrite e ostruzione delle vie urinarie [25].
Fig A: nell’immagine possiamo notare un’ipotrofia del rene sinistro e, come conseguenza, una ipertrofia vicariante a livello del rene destro.
