Alterazioni epatiche

L’ittero è una condizione ben conosciuta della sepsi. La sepsi e le infezioni batteriche sono responsabili del 20% dei casi di ittero nei pazienti umani di tutte le età all’interno dell’ambiente ospedaliero224_{. Non esistono studi prospettici a larga scala che permettano}

di conoscere l’incidenza dell’ittero durante la sepsi225_{. La condizione settica si manifesta}

tramite l’ittero più frequentemente nel neonato e nel bimbo. Nei maschi l’incidenza risulta maggiore, mentre negli adulti non è riportata nessuna predisposizione di genere 226_.

Le condizioni che conducono durante la sepsi alla iperbilirubinemia sono: - L’emolisi che causa un aumento del carico di bilirubina nei settici;

- Disfunzioni epatiche con riduzione dell’uptake di bilirubina, o per processi intraepatici;

- Colestasi: meccanismo principale durante la sepsi da cui consegue l’ittero225_.

Il fegato è un organo fondamentale per regolare i meccanismi di difesa dell’ospite, produce fattori infiammatori ed il maggior sito di rimozione dei batteri226227.

La fosfatasi alcalina o ALP risulta avere valore di 2-3 volte maggiore rispetto ai normali range fisiologici, mentre le amino transferasi sono in genere aumentate in maniera modesta228. Il colesterolo e le lipoproteine cambiano molto velocemente nei pazienti con stati pro infiammatori, pazienti critici di terapia intensiva, in quelli con sepsi o infezione severa229230. Uno studio ha valutato le differenze che si instaurano a livello dei lipidi nei pazienti in setticemia ed un’eventuale correlazione con l’outcome. I campionamenti ematici per la valutazione del profilo lipidico sono stati effettuati al 1° al 3° al 7° giorno. I parametri valutati sono stati colesterolo in particolare High density Lipoprotein o HDL e o Low density Lipoprotein LDL, trigliceridi e Free Fatty Acids FFA. Lo studio ha evidenziato che la proteina C reattiva era più alta nei non sopravvissuti, ma non è stato raggiunto un livello di significatività statistica231_{. Inoltre i trigliceridi e gli acidi grassi}

liberi erano significativamente più alti nei sopravvissuti rispetto ai deceduti231_{. Elevati}

livelli di trigliceridi al giorno 0 e 1 sono associati ad un buona prognosi231_.

La valutazione di colesterolo totale, trigliceridi e lipoproteine del siero è stata effettuata su 54 pazienti con vari disordini che in seguito hanno sviluppato sepsi. I risultati ottenuti nei pazienti settici sono stati poi confrontati con gruppo di controllo ed è emerso che vi era una differenza statistica significativa per colesterolo HDL e colesterolo totale e albumina che subivano una riduzione nei settici rispetto al gruppo di controllo232. I trigliceridi, invece, erano significativamente più alti nei soggetti con sepsi232_.

a somministrazione endovenosa di lipopolisaccaride le alterazioni e i danni d’organo che possano instaurarsi dopo 24h. Sono stati poi effettuati dei prelievi ematici per la conta dei bianchi, e sono stati valutati eventuali danni d’organo a livello di fegato, rene tramite gli opportuni marker. Il metabolismo è stato valutato tramite la concentrazione di glucosio. La ricerca ha evidenziato come ci sia un aumento nell’arco delle 24 ore degli enzimi di citolisi, ALT e AST, e di colestasi in particolare dell’ALP233_{. Si è verificato anche un}

aumento di LDH e CPK,per il glucosio la riduzione della concentrazione risulta tempo dipendente mentre nessuna alterazione significativa si è verificata a carico di urea e creatinina o bilirubina totale233_.

Inoltre uno studio ha valutato le alterazioni lipidiche che si verificano nei cani con parvovirus e sepsi severa. Lo studio ha coinvolto 30 cani positivi al parvovirus e con segni di sepsi severa e 20 cani sani che hanno costituito il gruppo di controllo. I risultati mostrano che ALT, urea creatinina sono maggiori in soggetti con sepsi severa e parvo rispetto ai sani, la concentrazione ematica di colesterolo totale era invece più bassa negli stessi soggetti234. Inoltre una correlazione negativa è stata trovata tra la concentrazione di TNF-α e colesterolo totale, mentre una correlazione positiva è stata trovata tra TNF-α e trigliceridi234 _.

L’ipoalbuminemia è una condizione associata frequentemente a stati cronici come danno epatico, malnutrizione, enteropatia proteino-disperdente, nefropatia proteino- disperdente235236. Nei pazienti critici livelli di albumina plasmatici sono in realtà legati allo stato infiammatorio acuto237238239240.

Uno studio ha valutato le eventuali associazioni tra ipoalbuminemia e mortalità a breve e lungo periodo e le possibili associazioni con la causa primaria in una popolazione con batteriemia acquisita. Lo studio ha coinvolto 1844 pazienti in cui era stata valutata la concentrazione plasmatica di albumina nel giorno in cui la coltura ematica era positiva. Il 48.6% della popolazione in esame era ipoalbuminemico, ed il 53% era in sepsi o in shock settico241_{. Tra i pazienti settici è stata dimostrata un’associazione tra gravità della}

sepsi e riduzione della concentrazione dell’albumina plasmatica241_{. Da questa ricerca si}

evince come l’albumina nei pazienti con batteriemia acquisita sia un forte indice prognostico soprattutto per la mortalità nel periodo immediatamente seguente alla batteriemia241_.

Un altro studio ha indagato i livelli di albumina plasmatica nei pazienti chirurgici con sepsi. Lo studio aveva tra gli obiettivi quello di valutare lo sviluppo d’ ipoalbuminemia come possibile fattore di rischio, inoltre i ricercatori volevano riuscire a correlare le

concentrazioni di albumina con la mortalità. I pazienti coinvolti sono stati 135 e per tutti è stata effettuata una valutazione tramite scala APACHE II, SOFA score. Inoltre sono stati valutati conta dei bianchi, ematocrito, glucosio, protrombina o PT, bilirubina totale, alanino transferasi o ALT, pro calcitonina, proteina c reattiva, lattati, urea e creatinina. Tutti questi parametri venivano valutati giornalmente. Il 70.4% dei pazienti coinvolti nello studio ha sviluppato ipoalbuminemia242_{. Da una regressione logistica multipla è}

emerso che tra le variabili analizzate tre sono da considerare dei fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo di ipoalbuminemia242_{. Queste variabili sono scala APACHE}

II, proteina c reattiva e livelli di lattati. Inoltre dividendo i pazienti in 4 gruppi con livelli di albumina crescente è evidente che la mortalità, la durata del ricovero in terapia intensiva e lo sviluppo di MODS era significativamente più alta nei pazienti del primo gruppo ossia in quelli in cui i livelli di albumina erano ≤ 15 g/L242_{. Per i pazienti con}

livelli di albumina ≤ 20 g/L la gravità e la prognosi della malattia sono peggiori rispetto ai pazienti con livelli di albumina maggiori a tale soglia243_.

L’ipoalbuminemia si verifica anche nei pazienti canini con sepsi ed è attribuibile a due fattori patogenetici. La prima condizione che determina una riduzione dell’albumina nel sangue è una riduzione della produzione a livello epatico.

Nel precedente capitolo avevamo visto come l’albumina fosse in grado di riuscire a discriminare i soggetti con SIRS rispetto a soggetti con infiammazione locale e ad un gruppo di controllo costituito da cani sani.

La glicosilazione è la più importante modifica delle proteine. Molte proteine risultano glicosilate, questa caratteristica è fondamentale non solo per la loro funzione, ma anche per la loro emivita. Cambiamenti nella struttura glucidica delle siero proteine sono riportati in molte condizioni patologiche. La transferrina è una glicoproteina il cui compito è quello di trasportare il ferro nel sangue243, è una proteine di fase acuta negativa ovvero si riduce durante l’infiammazione244.

Uno studio ha valutato i cambiamenti che si verificano nella glicosilazione della transferrina nei pazienti settici. Sono stati inclusi 27 pazienti, e sono state considerate le alterazioni che si verificano nel ferro e nella transferrina. La concentrazione di ferro all’ingresso era al limite inferiore o dentro gli intervalli di riferimento246_{, mentre una}

riduzione significativa si delineava a partire dal secondo giorno. Per la transferrina i livelli erano già bassi all’ammissione, non è stato possibile riscontrare nessuna differenza statistica significativa tra livelli di ferro e transferrina nei pazienti con sepsi lieve o

moderata246_{. Tra il 1° e il 2° giorno la transferrina subiva una riduzione drastica della}

glicosilazione probabilmente attribuibile all’intensità del fenomeno settico più che con la prognosi del paziente.

Uno studio ha valutato lo sviluppo di un deficit funzionale di ferro nei pazienti critici. Tra i risultati ottenuti merita di essere menzionato un allungamento della durata della SIRS nei soggetti con deficit funzionale di ferro rispetto ai soggetti in cui il deficit funzionale non era presente, ma non è emersa nessuna differenza nella mortalità tra soggetti con sviluppo di deficit di ferro e quelli che non mostrano questa condizione245.