3 Studio Sperimentale
3.4 Discussioni
Il presente studio ha preso in considerazione una popolazione di soggetti in SIRS, identificata sulla base dei criteri indicati da Hauptman et al3. Valutando
retrospettivamente tali criteri, emerge che nei pazienti in studio prevalgono le alterazioni ematologiche sulla formula leucocitaria, seguite da quelle della frequenza respiratoria e
cardiaca e ciò risulta in linea con la letteratura3. Le modificazioni della temperatura rettale
risultano meno rappresentate nel nostro studio rispetto allo studio di Hauptman3.
Il grading di SIRS, inteso come numero di criteri riscontrati nel paziente, quindi minimo 2 e massimo 4, ha mostrato come la maggior parte dei cani si presenti con grading 2 e come soltanto un piccolo gruppo abbia un grading 4. La distribuzione dei criteri di SIRS risulta in linea con quella presente in letteratura194,200,127, in cui la maggior parte dei
soggetti ricopre due criteri di SIRS. Eccezione a questo dato viene fornita dallo studio di Muller147, in cui, se da un lato viene confermato che il gruppo in cui conferiscono il
numero inferiore di pazienti è il gruppo con grading 4; dall’altro vediamo che il gruppo con maggior numero di soggetti è quello con grading 3.
I pazienti sono stati divisi in base al grading di SIRS e di APPLE score, ipotizzando che ad un grading maggiore corrispondesse una gravità maggiore e una peggior prognosi. Nello studio i soggetti con grading di SIRS maggiore a 2 hanno una percentuale di sopravvivenza inferiore rispetto ai soggetti con grading inferiore.
In medicina umana, i risultati sul grading sono contrastanti. Se da un lato sono presenti risultati simili su pazienti chirurgici in SIRS262 , pazienti traumatizzati263, o in soggetti con pancreatite grave264, dall’altro lato ci sono studi in cui non è stato possibile correlare un outcome peggiore in base al numero di criteri ricoperti265.
In veterinaria, uno studio su cani colpiti da colpo di calore e sviluppo successivo di SIRS, non è riuscito a dimostrare la correlazione tra grading di SIRS e outcome a tre mesi266, mentre uno studio su cani con epatite e SIRS aveva mostrato dei risultati simili al nostro elaborato con delle mediane di sopravvivenza più basse per soggetti con SIRS elevata rispetto a soggetti con SIRS inferiore127.
L’uso del grading come score clinico può essere d’aiuto per l’inquadramento del soggetto e la stratificazione dell’indice di gravità. Sono però consigliati altri studi.
I pazienti arruolati nello studio hanno una mortalità maggiore in caso di punteggio APPLE maggiore a 25. Il valore predittivo della scala era stato confermato dal lavoro di Giunti et al112.
Quindi la scala ha un buon valore predittivo per la stratificazione e la valutazione del rischio di mortalità nel periodo di ospedalizzazione. La scelta di una scala APPLE a 5 parametri risulta vantaggiosa visto l’applicazione più rapida e pratica rispetto dell’APPLE a 10 parametri. L’utilizzo della scala APPLE Fast può favorire la corretta gestione dei pazienti che richiedono cure più estreme, l’utilizzo di tale score dovrebbe essere
implementato anche in medicina veterinaria. Inoltre, uno studio sulla valutazione del profilo tiroideo nei cani in SIRS ha rivelato come la scala APPLE Fast128 sia l’unico
parametro associato all’outcome, mentre ciò non si verifica con l’APPLE score Full, quindi sarebbe necessario comprendere meglio eventuali relazioni tra APPLE e alterazioni ematiche.
In relazione all’obiettivo principale del nostro lavoro, i soggetti coinvolti nello studio presentavano molto frequentemente alterazioni ematologiche con il 60% dei cani che mostrava almeno un’alterazione sulla linea rossa e l’82% che mostrava alterazioni a livello della conta dei bianchi; questo risultato è in linea con numerosi studi presenti in medicina umana che identificano l’apparato emopoietico come un organo target di condizioni infiammatorie e al ruolo prognostico negativo di tali alterazioni141-145.Uno
studio su cani critici affetti da Babesia ha dimostrato come la riduzione dell’ematocrito sia un fattore prognostico negativo, dimostrando quindi come le alterazioni dell’apparato emopoietico siano di fondamentale importantanza nei pazienti critici veterinari267.
L’anemia nel nostro studio ha mostrato una prevalenza del 57%, mentre altri studi in veterinaria riportano una prevalenza che va dal 32 al 35%146 per pazienti canini
ospedalizzati, in medicina veterinaria non sono infatti presenti lavori che valutano le alterazioni ematologiche nei pazienti in SIRS. La prevalenza nel nostro studio si avvicina di più agli studi presenti in medicina umana in cui la percentuale di pazienti anemici va dal 70 al 77% 141-145.
Tale risultato riteniamo che potrebbe anche essere sottostimato, alla luce di condizioni di disidratazione dei pazienti che non sono state da noi prese in considerazione, ma che sono comuni, e che potrebbero aver innalzato il valore di ematocrito e sottostimato non solo la percentuale, ma anche la gravità dell’anemia.
L’anemia è una condizione molto frequente in cani e gatti critici 267. I meccanismi che
possono determinare anemia nei soggetti critici sono emorragia, emolisi e una ridotta emopoiesi 264.
Nel nostro studio abbiamo scelto di confrontare la popolazione in SIRS con pazienti cronici e sani, che costituivano due gruppi di controllo. I risultati mostrano come nei pazienti in SIRS vi sia una riduzione significativa di globuli rossi, ematocrito ed emoglobina rispetto ai sani e cronici. Il fatto che tali parametri siano differenti suggerisce che la condizione di flogosi attiva in cui si trovano i soggetti in SIRS per la presenza nel
circolo sistemico di citochine infiammatorie, abbia un ruolo determinante nella patogenesi dell’anemia e, probabilmente, anche nella sua gravità.
Il tipo di anemia più frequentemente riscontrato nel nostro studio è un’anemia non rigenerativa di grado lieve – moderata. Nonostante questa tipologia di anemia sia tipica di condizioni croniche, nei pazienti con stati flogistici acuti come la SIRS può essere comune, sia perché tale condizione può rappresentare lo scompenso acuto di uno stato cronico preesistente o di una patologia cronica concomitante, sia perché sul grading di anemia può influire anche la precocità della diagnosi. Inoltre è importante sottolineare che anche un’anemia da perdita, nelle fasi più precoci può non manifestare i segni della rigenerazione, e che nel nostro studio abbiamo considerato rigenerativa l’anemia solo in base alla conta reticolocitaria.
Questo risultato è in accordo con studi presenti in medicina umana sui pazienti in SIRS141 .
In medicina umana, l’anemia lieve- moderata è anche il tipo di anemia che si presenta più frequentemente nei soggetti con polmonite268.
In veterinaria, uno studio che ha valutato le cause più frequenti di anemia, ha evidenziato come l’anemia da infiammazione è la seconda causa più frequente di anemia nella popolazione canina, preceduta dall’anemia collegata al cancro, lo studio in questione aveva escluso però l’anemia che si instaurava in seguito ad emorragie269. Mancano in
bibliografia studi specifici sulla caratterizzazione del tipo di anemia nel paziente critico con cui poter fare un confronto più diretto.
Valutando l’MCV abbiamo visto come nella metà dei nostri casi sia presente microcitosi, seguita da normocitosi. Anche questo risultato potrebbe essere in linea con quanto detto sopra sull’eventuale concomitanza di uno stato cronico, e quindi con l’alterazione dell’MCV da infiammazione cronica264, nonché con la bibliografia presente in medicin
umana141. a
Inoltre, anche per questo parametro dobbiamo sottolineare come inizialmente anche anemie da emolisi o emorragia siano normocitiche, normocromiche e non rigenerative. Nel nostro studio, la normocromasia è la condizione più rappresentata seguita dalla ipocromasia ed anche in questo caso i dati collimano con gli studi presenti in umana 264 .
Nel nostro lavoro solo il 16% dei soggetti si presenta con una forma di anemia rigenerativa e questo dato collima con lo studio di Muller in cui è presente la stessa percentuale di soggetti con anemia rigenerativa147.
degli eritrociti, incapacità del midollo di rispondere agli stimoli dell’eritropoietina, campionamenti ripetuti, emodiluizione, ed infine una inibizione del metabolismo del ferro267, 268. Tutti questi meccanismi sono attivi nel paziente con flogosi attiva, soprattutto se questo ha sottostanti o concomitanti patologie croniche.
Questo tipo di anemia potrebbe instaurarsi anche nei soggetti in SIRS, visto il ruolo che ricoprono le citochine pro infiammatorie nella patogenesi di questa sindrome e nel determinare un quadro anemico. Infatti TNF-α determina una downregulation dell’eritropoietina da una parte267, e dall’altra è legato alla patogenesi della SIRS
determinando un aumento nella produzione di COX-2 con vasodilatazione e rallentamento del flusso12 . L’IL-1 agisce sinergicamente con il TNF- α sia sulla patogenesi della SIRS15-17 che sulla down-regulation dell’eritropoietina267 . Le azioni di
queste citochine potrebbe già in parte aiutarci a comprendere la presenza di questo tipo di anemia nei pazienti critici.
È altresì vero che i segni di rigenerazione valutati possono presentarsi con una certa latenza di tempo rispetto all’insulto anemico, e quindi considerando che l’emogramma da noi considerato è quello al momento del ricovero, non possiamo escludere che nei giorni successivi si possano essere presentati segni di rigenerazione.
Un limite del nostro studio è sicuramente la mancanza di dati circa la presenza di emorragia ed emolisi all’interno della popolazione in studio, che ci avrebbe consentito di caratterizzare meglio la patofisiologia dell’anemia.
L’RDW era uno degli altri parametri valutati nei nostri pazienti in SIRS. Nonostante in medicina sia usato frequentemente come marker prognostico nei pazienti critici e di terapia intensiva con valori elevati di RDW correlati ad aumento della mortalità nei ospedalizzati 166-169, il meccanismo patogenetico che associa queste due condizioni ad oggi è sconosciuto nonostante numerosi studi Nel nostro studio l’RDW non ha mostrato variazioni significative nei soggetti in SIRS rispetto ai gruppi di controllo.
In medicina veterinaria, solo uno studio, che aveva valuto l’RDW in pazienti canini con ipertensione polmonare pre-capillare che ha evidenziato come in cani con ipertensione le dimensioni dei globuli rossi fossero maggiori rispetto ad un gruppo di controllo costituito da cani sani172. La mancata congruità dei nostri risultati, con quelli presenti in questo unico studio in medicina veterinaria, potrebbe essere attribuita a numerosi fattori, non per ultimo la patologia specifica studiata nel suddetto lavoro.
Nel nostro studio, abbiamo deciso di prendere in considerazione anche il rapporto neutrofili/linfociti, che in medicina veterinaria non è mai stato studiato. Abbiamo evidenziato come tale rapporto riesca a discriminare i soggetti sani da cani in SIRS, che hanno valori più elevati rispetto ai gruppi di controllo e quindi, come tale rapporto, possa essere considerato un marker di flogosi acuta nel cane. Questo risultato trova corrispondenza solo con lo studio presente in medicina umana 174. Il raporto
neutrofili/linfociti può quindi essere interpretato come una risposta del sistema immunitario a stress chirurgici, infiammazione sistemica e sepsi 266, a cui il sistema immunitario reagisce con cambiamenti a carico delle cellule della linea bianca. Il razionale che ha portato alla valutazione di questo rapporto è duplice infatti da un lato dobbiamo ricordare il ruolo cruciale che svolgono neutrofili e linfociti e monociti durante la SIRS 266 e dall’altro vediamo come in caso di endotossiemia si verifichi un aumento dei neutrofili ed una riduzione dei linfociti270.
Abbiamo valutato questo rapporto anche in base alla gravità della malattia ovvero in base a grading di SIRS e scala APPLE fast. Tale rapporto presenta una tendenza a ridursi nei soggetti con grading 4 e APPLE score > 25 i risultati non collimano con quelli di Zahorec271 ,in cui il rapporto tende ad aumentare con la gravità della malattia. Anche le curve di sopravvivenza in base al grading di questo rapporto risultano sovrapponibili; questi risultati divergono dagli studi in medicina umana in cui tale rapporto sembra avere un ruolo prognostico sempre più centrale. È necessario precisare che nel nostro studio non sono state individuate SIRS settiche, e poiché tale rapporto sembra essere correlato soprattutto alla setticemia, è possibile che tale divergenza sia legata a questo aspetto. Un altro possibile meccanismo che giustifichi il mancato incremento del rapporto è dovuta al fatto che nelle forme più gravi di SIRS potrebbe essere presente una maggiore marginalizzazione dei neutrofili o ad un loro sequestro nei tessuti infiammati, ma è solo un’ipotesi. Essendo il primo studio in medicina veterinaria sono auspicabili futuri studi per poter indagare meglio il comportamento del rapporto all’interno della popolazione canina in SIRS, anche in base al grading e al punteggio APPLE, ed all’eventuale stato di sepsi.
Tra le alterazioni ematologiche, gli nRBC sono stati oggetto di studio in medicina umana, dove vari studi hanno dimostrato come tali elementi cellulari siano un fattore prognostico negativo per i pazienti in condizioni critiche154-156, 159-160.
In medicina veterinaria, la prevalenza degli nRBC è stata valutata in due studi su soggetti critici con risultati molto differenti. Infatti nello studio su pazienti canini colpiti da colpo di calore la prevalenza è pari al 95%161, mentre nei soggetti critici con SIRS la presenza
di tali elementi eritrocitari si è dimostrata pari al 41,5%147. Nel nostro studio la prevalenza
si è dimostrata ancora più bassa, infatti soltanto il 24% dei soggetti considerati mostrava questo tipo di elementi nel circolo sistemico. La prevalenza degli nRBC nel nostro studio si presenta viceversa in accordo con gli studi presenti in medicina umana in cui si parla di una percentuale che va dal 7.5 al 32% 154-156,159-160.
La presenza nel circolo sistemico di nRBC non risulta nel nostro studio legata alla presenza di anemia, dato sovrapponibile allo studio di Muller in cui non era stato possibile ritrovare una correlazione con altri parametri ematologici149. La presenza di nRBC
potrebbe essere determinata dalla presenza di disturbi sul midollo di origine primaria o secondaria, che possono provocare la rottura della barriera midollo-sangue con rilascio delle forme immature. Tra le altre cause, anche la fibrosi del midollo può determinare una fuoriuscita di nRBC nel torrente ematico, in quanto la fibrosi può determinare un’ematopoiesi extramidollare a carico della milza, la quale non ha la stessa capacità di trattenere le forme immature del midollo con conseguente immissione in circolo di forme immature152. Risultati simili sono emersi anche in letteratura veterinaria, in cui viene
evidenziata la mancata competenza della milza e il conseguente rilascio di nRBC272. Inoltre, ricordiamo come gli nRBC non siano differenti tra soggetti in SIRS e soggetti cronici, sapendo come tali elementi siano presenti anche in soggetti con varie malattia croniche (es. iperadrenocorticismo, emangiosarcoma264) e quindi sono da considerarsi
utili essenzialmente come fattori prognostici negativi indipendenti. In effetti considerando la mortalità dei pazienti nella nostra popolazione, fra i diversi parametri ematologici considerati, la presenza di nRBC si rivela un fattore prognostico negativo, come riportato in medicina umana154-156,159 e veterinaria149,161.
Nel nostro studio, i pazienti sono stati divisi in base al grading di SIRS e di APPLE score, ipotizzando che ad un grading maggiore corrispondesse una gravità maggiore, una peggior prognosi e anche una possibile maggior presenza di alterazioni ematologiche. Non sono emerse delle relazioni significative tra soggetti in SIRS e parametri ematologici, né con parametri del profilo biochimico valutati in relazione al grading, ma vi è comunque una tendenza per i soggetti con grading 4 ad avere medie e mediane più basse per i parametri ematologici presi in considerazione rispetto ai soggetti che ricoprono 3 criteri di SIRS.
Nel nostro studio, i parametri ematologici considerati mostrano una tendenza verso livelli più bassi nei soggetti con punteggio APPLE maggiore di > 25, anche se non sono presenti delle differenze statistiche fra i due gruppi. È possibile che, aumentando il numero di soggetti su cui applicare la scala, visto che è stata applicata solo 50 pazienti, si possa raggiungere un risultato statisticamente significativo. Essendo il nostro studio il primo che prende in considerazione questo aspetto, non possiamo purtroppo fare un confronto con la letteratura.
Fra tutti parametri che abbiamo valutato in relazione alla scala APPLE, solo l’albumina ha dimostrato una significatività statistica, rivelandosi più bassa nei pazienti con score più elevato. Questo dato trova riscontro nello studio di Giunti112, in cui i sopravvissuti
avevano concentrazioni maggiori di albumina, anche se non era emersa una correlazione tra APPLE Fast e livelli di albumina sierica.
Dopo aver valutato l’albumina all’interno della scala APPLE abbiamo deciso di valutare, in base ai livelli di albumina ematica, le alterazioni ematologiche; i risultati ottenuti mostrano come sia presente una riduzione significativa di RBC, HCT, HGB nei soggetti con ipoalbuminemia. In medicina veterinaria non sono presenti studi che sul paziente critico hanno valutato alterazioni dell’emogramma in relazione ai livelli di albumina ematica, che viene considerata una proteina di fase acuta negativa. In medicina umana, uno studio non era riuscito a correlare l’ematocrito con l’ipoalbuminemia103, ma un altro conferma come soggetti con anemia vadano incontro più frequentemente ad ipoalbuminemia273. Inoltre sempre in questo ultimo studio era emersa una correlazione seppur debole tra HGB e ipoalbuminemia, anche in questo caso possiamo considerare i risultati sovrapponibili al nostro studio vista la differenza statistica significativa nella concentrazione di emoglobina nei soggetti ipoalbuminemici e normoalbuminemici. Sono sicuramente auspicabili ulteriori studi per stabilire la relazione tra ipoalbuminemia e parametri ematici.
Un altro parametro infiammatorio usato per la valutazione di parametri ematologici è la CRP. Nel nostro studio non sono emerse differenze statisticamente significative tra soggetti con CRP < 2mg/dL e superiore a tale limite. Poiché il numero di soggetti su cui abbiamo potuto valutare la CRP era piuttosto limitato,e riteniamo questo risultato di significato limitato e come altri lavori siano auspicabili ulteriori studi per provare a trovare un’associazione tra due parametri, visto il ruolo dell’infiammazione nel determinare l’anemia.