Alterazioni delle superfici articolari

Interferenze del disco possono risultare da aderenze dovute sia ad insufficiente lubrificazione delle superfici articolari che a lesioni (solitamente traumatiche) oppure da alterazioni della morfologia del disco, del condilo o della fossa.

Ovviamente, col passare del tempo, queste condizioni, possono favorire l’instaurarsi di un internal derangement come viceversa un internal derangement, di lunga data può provocare fatti aderenziali tra le superfici articolanti o danni anatomici.

➡ Aderenze: normalmente, il liquido sinoviale, che imbeve le s u p e r f i c i a r t i c o l a r i , v i e n e s p r e m u t o f u o r i q u a n d o l’articolazione è caricata staticamente (questa spremitura d e t t a w e e p i n g d i f f o n d e i l f l u i d o a l l ’ i n t e r n o dell’articolazione). Non appena inizia il movimento, la riserva di liquido, presente nelle zone periferiche, ribagna la zona precedentemente compressa (lubrificazione dai confini) p r e p a r a n d o l a a d u n a s u c c e s s i v a c o m p r e s s i o n e . S e l’articolazione (come nei casi di forte serramento dei denti) viene compressa per un lungo periodo di tempo, il liquido assorbito dalle superfici articolari viene esaurito e può risultare come un incollamento tra di loro. Una volta che la compressione è terminata ed il paziente tenta di muovere la bocca, avverte come una sensazione di rigidità; deve allora usare una certa energia per separare le superfici collabite. Il distacco viene avvertito come un click, dopo il quale si verifica istantaneamente il ritorno alla normalità. Questo rumore viene avvertito solitamente la mattina al risveglio dopo un periodo di serramento a causa di iperattività muscolare. In tal caso il paziente accusa come un senso di

Introduzione: segni e sintomi delle patologie dell’articolazione temporo-mandibolare

pesantezza e rigidità e una grande difficoltà ad aprire la bocca; il tutto è accompagnato dalla sensazione di limitazione dei movimenti. Dopo opportuni esercizi di rilassamento, che il paziente solitamente impara ad eseguire da solo, la bocca si riapre normalmente e la situazione si normalizza ( dopo l’emissione del click). Questi pazienti sono spesso sotto stress psichico e possono non esibire grosse interferenze dentarie. Il rumore causato dal distacco delle superfici collabite si differenzia da quello dell’internal derangement in quanto, dopo il click singolo all’apertura, l’articolazione diventa silente nelle successive chiusure ed aperture. Questo tipo di aderenze sono reversibili e molto raramente diventano permanenti. Altre, sono invece irreversibili e, nel tempo, si trasformano in anchilosi fibrose. Sono provocate solitamente da un fatto traumatico tramite due meccanismi:

✓ abrasione delle superfici articolari che comporta problemi di collabimento tra le parti in contatto; il trauma che più facilmente provoca questo problema si verifica a bocca chiusa. I n t a l c a s o , l e s t r u t t u r e m a g g i o r m e n t e i n t e r e s s a t e dall’insulto sono le superfici articolari (e tessuto retrodiscale) e i denti mentre, mentre relativamente immuni sono la capsula e i legamenti. Quindi le superfici possono perdere la possibilità di funzionare senza frizione e a lungo andare aderiscono permanentemente;

✓ un sanguinamento (emartro) di solito proveniente dal tessuto retrodiscale. il sangue in tal caso rappresenta la matrice per produrre l’unione fibrosa tra le superfici articolanti.

Le aderenze posso o formasi tra condilo e disco come pure tra disco e fossa.

Nel primo caso è impedito il normale movimento rotatorio tra dico e condilo. Quindi il paziente non può compiere

agevolmente l’apertura della bocca se la mandibola è mantenuta in posizione retrusa. In tal evenienza il condilo tende a portare in avanti con se il disco staccando la banda anteriore dell’eminenza; la banda posteriore viene in tal caso interposta tra condilo e fossa spostando leggermente in basso il condilo.

Poichè una componente rotatoria è compresa in quasi tutti i movimenti fisiologici è da aspettarsi, a lungo andare in questi casi, l’allungamento del legamento discale antero- superiore.

L’apertura della bocca ed il movimento protrusivo sono clinicamente quasi normali.

Le aderenze infatti sono fibrose e non ossee e tendono in una certa misura ad allungarsi nel tempo.

Entrambi i movimenti però sono avvertiti dal paziente come irregolari, ruvidi e sobbalzanti. Spesso è presente anche una sensazione di rigidità articolare.

S e l ’ a d e r e n z a s i t r o v a n e l c o m p a r t i m e n t o s u p e r i o r e dell’articolazione, viene inibito il normale movimento traslatorio e l’apertura ammonta a circa 25-30 mm (come nel caso di un locking acuto).

Nel caso di aderenze, una pressione esercitata dall’operatore tra condilo e fossa (come avviene nella manipolazione bimanuale di Dawson) o una spinta in direzione posteriore sul condilo sono indolori essendo normalmente interposto il disco tra le superfici articolari (cosa che non accade in un locking acuto).

P e r m a n e n d o l e c o n d i z i o n i , s i v e r i f i c a l e n t a m e n t e l’allungamento dei legamenti collaterali e capsulare anteriore inferiore per cui il condilo incomincia a traslare lasciando il disco distalmente il che porta alla sua dislocazione

Introduzione: segni e sintomi delle patologie dell’articolazione temporo-mandibolare

posteriore in apertura.

In questi casi, il movimento di apertura può essere quasi normale, esibendo unicamente un certo impaccio insieme ad una sensazione di ostacolo verso il termine (a volte può essere avvertito un rumore di tipo metallico).

Durante la chiusura, il paziente può avvertire una certa difficoltà a portare i denti in contatto in occlusione centrica essendo obbligato spesso a compiere dei movimenti eccentrici per ottenere ciò.

Queste deviazioni (a volte accompagnate da un rumore) rappresentano il passaggio del condilo sopra la banda anteriore del disco per raggiungere la zona intermedia.

Le aderenze possono sovrapporsi ad un Internal derangemant aggravando la condizione esistente che a sua volta può favorirne l’instaurazione.

Il probabile meccanismo, è legato a un microtrauma che può innescare una sinovite reattiva mediante la liberazione di enzimi proteolitici. Se le condizioni persistono, la sinovite diventa cronica con la formazione di un essudato ricco di leucociti e con ipertrofia. Nel liquido sinoviale si verifica una forte riduzione di ialuronato; ne consegue una insufficiente lubrificazione delle superfici articolari con successivo abnorme attrito e quindi una progressiva usura.

In tale situazione iniziale, si può verificare un versamento emorragico di lieve entità.

Il fibrinogeno ematico presente nel liquido sinoviale costituisce il substrato per la possibile formazione di aderenze fibrose intra-articolari.

Tali versamenti normalmente verrebbero riassorbiti dal movimento articolare attivo e passivo; se è presente un Internal derangement è possibile la formazione di aderenze a

causa della ridotta mobilità articolare.

Tali aderenze si sviluppano particolarmente nello spazio articolare superiore e specialmente nel suo recesso anteriore (questo perchè è la zona più compressa tra condilo e disco dove la mobilità è molto limitata).

La formazione di lacinie fibrose tra la superficie superiore del disco e la fibrocartilagine dell’eminenza aggrava l’ipomobilità del disco.

Se la condizione progredisce, possono formarsi aderenze anche a carico dell’articolazione disco-condilo.

L’abnorme attrito tra il disco ipomobile ed il condilo in traslazione può portare a lesioni fino alla perforazione del disco stesso.

Nelle fasi avanzate può instaurarsi una degenerazione progressiva delle cartilagini articolari (condromalacia) e quindi del tessuto osseo sottostante (osteoartrosi). Possono formarsi anche fissurazioni o abrasioni articolari.

➡ Modificazioni delle superfici articolari: problemi di i n t e r f e r e n z a d e l d i s c o p o s s o n o i n s t a u r a r s i s e l e caratteristiche morfologiche di disco, condilo e fossa sono alterate. Infatti, se si formano protuberanze ossee nel condilo o nella fossa, il disco può rimanere impigliato a certi gradi di apertura provocando alterazioni nella funzione. Il disco può venire assottigliato o addirittura perforato da un esagerato serramento o anche da fatti traumatici. Lesioni al disco possono provocare rumori stridenti o metallici durante i movimenti. Il rumore, si distingue da quello dell’Internal derangement perchè è più prolungato e perchè, trattandosi di una lesione anatomica, insorge allo stesso punto dell’apertura e della chiusura. Possono verificarsi anche deviazioni o irregolarità nei movimenti di apertura e

Introduzione: segni e sintomi delle patologie dell’articolazione temporo-mandibolare

chiusura, protrusione e lateralità. Non viene quasi mai evocato dolore perchè il disco non è né innervato né v a s c o l a r i z z a t o ; q u i n d i i l d i s t u r b o è g e n e r a l e m e n t e asintomatico tranne il rumore.

Il trauma è in gioco anche nelle modificazioni di forma delle superfici articolari di condilo e fossa. Queste alterazioni nella forma possono causare click o sensazioni di blocco come nelle dislocazioni funzionali del disco. L’unica differenza tra le due forme è che nelle prime i sintomi si verificano sempre alla medesima distanza interincisale di apertura e chiusura. Inoltre, nelle alterazioni di forma, la velocità e la forza di apertura non modificano il punto di disfunzione. Con uno spostamento del disco, cambiando la velocità e la forza di apertura, può essere cambiata la distanza interincisale del click. Le alterazioni nella forma, possono essere causate anche da alterazioni di sviluppo o nel caso di fatti infiammatori articolari.