Disturbi da iperlassità di capsula

I disturbi da iperlassità della capsula articolare e dei legamenti associati sono due: la sublussazione e la dislocazione anteriore spontanea. L’iperlassità capsulo- legamentosa è più frequente nei giovani soprattutto di sesso femminile (pare infatti che alti livelli di estrogeni ne favoriscano l’insorgenza).

➡ Sublussazione: è la forma di lassità legamentosa meno grave in quanto contempla sempre il recupero spontaneo delle normali relazioni anatomiche all’interno dell’ATM. In questi casi, quando il paziente raggiunge la posizione di massima apertura, si nota una piccola pausa che è seguita come da un salto del

condilo con accelerazione del movimento. Viene emesso, in questo momento, non un vero e proprio click ma un rumore sordo. Da un esame laterale, di solito si può osservare molto bene il salto in avanti del condilo, dopo di che appare una notevole depressione preauricolare appena posteriormente al condilo stesso. Le articolazioni nelle quali si verifica la sublussazione, dimostrano preferibilmente una pendenza posteriore dell’eminenza ripida (e spesso anche corta) seguita da una pendenza anteriore al tubercolo che sale ripidamente verso l’avanti. Ovviamente, una volta che il condilo ha superato l’eminenza e compiuto un certo percorso al davanti della stessa, trova più difficile tornare indietro in quanto deve compiere un percorso in salita; ciò è sfavorevole dato che deve avvenire contemporaneamente alla contrazione dei muscoli della chiusura. Anche il passaggio di ritorno del condilo sull’eminenza può essere osservato agevolmente ponendosi di fianco al paziente; si nota come un salto del condilo spesso accompagnato da una deviazione. La deviazione del movimento di chiusura potrebbe essere attribuita ad una diversa altezza dei due tubercoli oppure a un tentativo di superare separatamente le due eminenze per facilitare il passaggio. In chiusura può essere emesso anche un secondo rumore sordo ovviamente nello stesso punto di quello di apertura.

L’insorgenza di una sublussazione può essere favorita da fattori dentali. Per esempio la presenza di un sovramorso incisivo esagerato (tipo l’overbite classe II divisione II) può obbligare le articolazioni ad un eccessivo movimento di apertura per permettere l’introduzione del cibo in bocca (ciò può a lungo andare stirare i legamenti specialmente in presenza di una guida condilare molto ripida). Anche le grosse

Introduzione: segni e sintomi delle patologie dell’articolazione temporo-mandibolare

interferenze bilancianti possono nel tempo provocare la lassità capsulo - legamentosa a causa della distrazione cui è spesso sottoposto il condilo per via degli effetti di leva introdotti.

Indispensabile per l’instaurazione dell’ipermobilità è l’assenza di qualsiasi forma di spasmo o splintaggio muscolare.

Il rumore da iperlassità è spesso associato al dolore in quanto durante la sua emissione vengono solitamente sovraestesi sia la capsula che i legamenti.

I meccanismi che possono spiegare sia il rumore che gli altri segni della sublussazione dell’ATM sono tre:

✓ la spiegazione più semplice fa risalire al movimento anormalmente esteso sia il rumore che si verifica al passaggio della parte più sporgente dell’eminenza che il dolore dovuto alla stimolazione eccessiva dei recettori legamentosi e capsulari;

✓secondo W. Bell, il meccanismo da chiamare in causa è dovuto al fatto che il disco, giunto al termine dell’eminenza, è ruotato alla sua massima estensione possibile sul condilo e cioè col suo bordo posteriore a contatto col margine posteriore della faccetta articolare del condilo. Ovviamente questa possibilità si verifica tanto più facilmente quanto più ripida è l’eminenza articolare. Se a questo punto viene richiesta una ulteriore apertura della bocca, essa non ha più la possibilità di realizzarsi secondo i consueti e normali meccanismi. Il complesso disco-condilo la compie tramite uno spostamento corporale in avanti ruotando su se stesso come se fosse una unità. A ciò è dovuto sia la piccola pausa che il salto in avanti che il rumore sordo. Questo fatto, a lungo andare, sottopone i legamenti (specialmente quello discale

antero-superiore) ad allungamenti e tensioni eccessive da cui può derivare anche il dolore;

✓ nella sublussazione può anche verificarsi il superamento della banda anteriore del disco da parte del condilo nella massima apertura solitamente al passaggio (o subito dopo) di quest’ultimo sull’eminenza articolare (ad entrambi i fatti può essere ascritto sia il rumore che il dolore). Ciò può ovviamente realizzarsi solo in presenza di un cedimento e allungamento della capsula e dei legamenti. Il disco può allora staccarsi leggermente dal condilo e scivolare oltre la sua faccetta articolare formando una specie di erniazione. Si pensa che questa possibilità sia più frequente in pazienti affetti da lassità capsulo-legamentosa generalizzata.

I sintomi da sublussazione non si verificano nella lateralità e protrusione a bocca chiusa perchè, non essendo richiesto alcun movimento rotatorio di apertura, il disco non raggiunge il limite posteriore estremo fisiologico di rotazione.

L’ipermobilità, essendo un disturbo di natura sistemica, è quasi sempre bilaterale. Nei rari casi in cui si verifica monolateralmente, si riscontra alla massima apertura una deviazione della linea mediana inferiore verso la parte sana perchè è quella che si muove di meno.

➡ Dislocazione anteriore spontanea: la disocazione anteriore spontanea è quella condizione in cui la bocca, dopo essere stata aperta oltre il suo limite normale, non si può chiudere rimanendo bloccata. Tale forma si verifica solitamente durante uno sbadiglio, un appuntamento dal dentista lungo e pesante o nel tentativo di mordere un boccone di cibo particolarmente grosso. Sono presenti, tipicamente, le condizioni anatomiche che favoriscono la sublussazione e cioè una guida condilare molto ripida e corta con una estensione articolare anteriore

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alla massima elevazione dell’eminenza che sale verso l’alto. La ripidità posteriore dell’eminenza più corta del normale favorisce il suo superamento da parte del condilo, associato alla massima rotazione posteriore possibile del disco, prima che il condilo stesso abbia raggiunto la completa traslazione in avanti.

Il condilo, in questa situazione, supera facilmente nei movimenti la massima elevazione dell’eminenza scivolando sul suo versante anteriore.

Se, a questo punto, viene richiesta una ulteriore apertura della bocca (come per esempio in uno sbadiglio), il robusto legamento discale antero - inferiore provoca una rotazione in avanti del complesso disco - condilo facendo sgusciare il disco in avanti attraverso lo spazio discale anteriore.

L’entità dello spostamento anteriore del disco è limitato dalla lamina retrodiscale inferiore che connette il disco con l’aspetto posteriore del condilo.

Lo spazio discale collassa, il condilo sale in alto nel tessuto retrodiscale e blocca il disco in avanti.

Poichè la reazione normale del paziente è di tentare di chiudere la bocca, l’attività dei muscoli della chiusura collassa ulteriormente lo spazio del disco e tende a perpetuare la dislocazione.

Inoltre, la lamina retrodiscale inferiore viene stirata provocando un forte dolore.

I denti posteriori possono, seppur a fatica, essere portati in contatto ma, rimane sempre un notevole morso aperto anteriore. Una causa favorente la dislocazione anteriore spontanea è l’insorgenza di una contrazione improvvisa dello pterigoideo esterno superiore quando la bocca è aperta al massimo.

Questo muscolo normalmente in tali pazienti è del tutto Introduzione: segni e sintomi delle patologie dell’articolazione temporo-mandibolare

inattivo in quanto di solito incomincia a contrarsi dopo l’inizio del movimento di chiusura.

Se, in pazienti particolarmente predisposti ai disturbi articolari, si verifica una seria contrazione improvvisa quando la bocca è aperta al massimo, viene superata la forza retrusiva della lamina retrodiscale superiore ed il disco viene dislocato anteriormente al condilo.

Anche la stimolazione muscolare, per aver tenuto la bocca aperta troppo a lungo, durante una lunga seduta dentistica, può favorire la dislocazione anteriore a causa di una attività prematura dello pterigoideo esterno superiore prima dell’inizio della fase di chiusura.

L’eziopatogenesi della dislocazione anteriore spontanea segue la teoria di W. Bell.

Un’altra ipotesi è la seguente: in casi di particolare ripidità anteriore e posteriore alla massima elevazione dell’eminenza articolare ed in presenza di una notevole lassità capsulo-legamentosa, potrebbe verificarsi, alla massima apertura, il superamento improvviso del bordo anteriore del disco da parte del condilo in una zona n o t e v o l m e n t e p i ù e l e v a t a d e l l a m a s s i m a s p o r g e n z a dell’eminenza. In tale situazione, il paziente non può chiudere la bocca in quanto i muscoli della chiusura, c o n t r a e n d o s i , t e n d o n o a p e r p e t u a r e l a s i t u a z i o n e , peggiorandola, spostando sempre più il complesso disco - condilo in alto lungo la pendenza anteriore dell’eminenza.

Anche i muscoli retrusori della mandibola non riescono a riportare il condilo in posizione, in quanto la loro attività si scontra contro il muro osseo dell’eminenza articolare.