Altre azioni di controllo interno

L’Azienda, oltre ad esperire le tipiche attività di controllo ex-post anche previste dalla normativa di settore, ha introdotto molteplici strumenti per le verifiche ex-ante ed in corso di effettuazione, così da guidare la Direzione ed i singoli Responsabili organizzativi, cui sono affidati i fattori produttivi da gestire, nella migliore e più proficua conduzione dell’attività.

All’interno dell’AOU Meyer, già da diversi anni, sono stati individuati i percorsi necessari, anche mediante procedure aziendali, che garantiscano l’espletamento di fasi obbligatorie del processo da parte dei professionisti interessati; questi hanno permesso di istituzionalizzare alcuni organismi deputati al governo delle risorse economiche e al contenimento dei consumi.

Un ambito di particolare rilevanza è assunto da organismi che svolgono un ruolo trasversale ponendo in essere azioni finalizzate alla promozione di un uso appropriato, efficace e sicuro del farmaco, degli altri prodotti farmaceutici e dei dispositivi medici, con il compito di allocare in maniera ottimale le risorse economiche in relazione alle richieste di salute, rispettando i vincoli di budget.

Tali azioni sono espletate dai seguenti organismi:

a) Commissione per il Prontuario Terapeutico Ospedaliero

La Commissione Terapeutica Aziendale (CTA), istituita con Delibera Aziendale nel 2005, è composta da un gruppo tecnico e strategico incaricato di individuare l’elenco dei farmaci da utilizzare in ospedale e nelle altre forme di assistenza. Le attività che la Commissione svolge, direttamente, o integrata da gruppi di esperti professionisti, sono indirizzate a:

• definire la politica del farmaco nell’AOU Meyer per le sue differenti articolazioni (scelta dei principi attivi da rendere disponibili ed in ordine ai quali formulare richiesta di gara ad ESTAR, valutazioni mirate, monitoraggio degli impieghi e dei consumi) creando il Prontuario Terapeutico Ospedaliero;

• mantenere aggiornato lo stesso Prontuario verificando e valutando l’effettiva necessità di dar corso alle richieste di inserimento e/o di revoca;

• promuovere iniziative indirizzate a diffondere informazioni indipendenti sui farmaci.

Le diverse attività intraprese hanno l’obiettivo di garantire la disponibilità di tutti i principi attivi necessari alle previste attività di diagnosi e terapia, assicurando appropriatezza nelle scelte basate sui principi di efficacia, sicurezza e farmacoeconomia.

b) Commissione Aziendale Dispositivi Medici

Con Deliberazione del Direttore Generale n. 201 del 25 giugno 2012, è stata istituita la Commissione Aziendale dei dispositivi medici, un organismo multidisciplinare che si riunisce ogni settimana e che ha il ruolo essenzialmente di:

• effettuare una revisione periodica dei dispositivi medici in uso, tenendo conto sia dell’efficacia/efficienza e della sicurezza documentate, ma anche dei costi;

• valutare in termini di Health Technology Assessment²³, le richieste dei clinici di introduzione di nuovi dispositivi;

• monitorare l’impatto complessivo sull’intero processo diagnostico/terapeutico in cui il dispositivo medico incide, così da poterne analizzare i consumi e la spesa per aree omogenee di utilizzo, al fine di un impiego più razionale ed appropriato;

• fornire ai clinici utilizzatori un supporto per l’uso sicuro ed appropriato dei dispositivi, e l’elaborazione di protocolli terapeutici e diagnostici aziendali.

c) Task Force Approvvigionamenti

Da una prima fase sperimentale che ha coinvolto varie professionalità, dal 2009 è stata istituita la Task Force Approvvigionamenti cui partecipano farmacisti, infermieri ed altri professionisti del controllo di gestione, tecnologie sanitarie ed acquisti economali, cui sono attribuite le seguenti competenze:

• supporto, valutazione e monitoraggio nell’articolato percorso dell’ approvvigionamento dei beni sanitari, economali ed apparecchiature elettromedicali;

23 L’Health Technology Assessment è un approccio multidimensionale e multidisciplinare per l’analisi delle implicazioni medico-cliniche, sociali, organizzative, economiche, etiche e legali di una tecnologia attraverso la valutazione di più dimensioni quali l’efficacia, la sicurezza, i costi, l’impatto sociale e organizzativo. L’obiettivo è quello di valutare gli effetti reali e/o potenziali della tecnologia, sia a priori che durante l’intero ciclo di vita, nonché le conseguenze che l’introduzione o l’esclusione di un intervento ha per il sistema sanitario, l’economia e la società. (Fonte Ministero della

• miglioramento dell’appropriatezza delle richieste così da garantire efficacia, efficienza ed effettiva necessità;

• individuazione dei professionisti competenti per settore merceologico capaci di rappresentare le necessità aziendali nella redazione dei capitolati e/o nelle commissioni giudicatrici nelle gare ESTAR²⁴;

• svolgimento del ruolo di Direttore Esecuzione del Contratto in alcuni tra i più importanti contratti.

Ai suddetti organismi si associano in forma organizzata alcune procedure ed azioni:

a) Approvvigionamento beni sanitari: coordinato dalla Task Force Approvvigionamenti e dalla Farmacia Ospedaliera

L’approvvigionamento dei beni sanitari, farmaci, dispositivi medici e beni economali è regolato da una procedura aziendale volta alla gestione ed al monitoraggio del complesso percorso²⁵.

Un aspetto estremamente importante dell’intero processo e che caratterizza il rigore nelle attività di controllo, riguarda la presa in carico delle segnalazioni di non conformità quali-quantitative dei prodotti consegnati da parte dei fornitori rispetto al Documento di Trasporto, alle richieste effettuate dalle strutture organizzative aziendali, alla normativa in materia di gestione di farmaci e dispositivi medici, ai capitolati speciali di appalto. Il monitoraggio molto stretto prevede come ultima fase, grazie all’istituzione di un

24 Ente per i Servizi Tecnico Amministrativi della Regione Toscana istituito con star è l'ente di supporto tecnico-amministrativo regionale istituito, a decorrere dal 1° ottobre 2014, per l'esercizio delle funzioni tecniche, amministrative e di supporto delle aziende sanitarie, degli enti del servizio sanitario regionale e delle società della salute attraverso dipartimenti di livello regionale.

L'Estar è stato istituito con legge regionale n. 26/2014 che ha modificato la L.R. 40/2005.

L'Estar è ente del servizio sanitario regionale, dotato di personalità giuridica pubblica e di autonomia amministrativa, organizzativa, contabile, gestionale e tecnica.

L' Estar è competente in materia di:

- approvvigionamento di beni e servizi;

- magazzini e logistica distributiva;

- tecnologie dell'informazione e della comunicazione;

- tecnologie sanitarie;

- procedure concorsuali e selettive per il reclutamento del personale;

- processi per il pagamento delle competenze economiche del personale afferente al servizio sanitario regionale;

- gestione delle procedure di gara per la manutenzione, alienazione, concessione e locazione del patrimonio immobiliare delle aziende sanitarie.

25 Cfr. procedura aziendale (PGAZI062). Il punto di partenza è l’analisi del fabbisogno, la selezione dei beni necessari all’espletamento dell’attività e l’individuazione di professionisti esperti per la partecipazione ai capitolati di gara Estar, alla nomina dei D.E.C e alla compilazione delle liste dei fabbisogni per tutte le gare (PGAZIO53).

Il bene, una volta contrattualizzato, può essere richiesto dagli operatori sanitari autorizzati e abilitati dei reparti/servizi al magazzino centralizzato di Estar, attraverso una richiesta informatizzata, o direttamente, per urgenze, alla Farmacia Ospedaliera. In entrambi i casi, tale richiesta deve essere necessariamente valutata e validata dalla Farmacia Ospedaliera e dalla TFA per poter essere evasa.

L’iter prevede anche la presa in carico delle problematiche segnalate dai reparti/servizi nella mancata disponibilità di

specifico registro interno, la verifica del recupero economico relativo a ogni singolo prodotto non conforme restituito al fornitore²⁶.

Di seguito, una tabella riassuntiva che mostra gli importi relativi ai resi (anni 2010 – 2015).

Si coglie l’occasione per evidenziare come nell’esercizio 2013 le puntuali attività di verifica abbiano comportato contestazioni per non conformità di beni consegnati pari ad euro 280.000 circa cui è seguita procedura di recupero attraverso emissione dai fornitori di note di credito complessivamente per pari importo.

STORICO RESI Anno 2010 Anno 2011 Anno 2012 Anno 2013 Anno 2014 Anno 2015

Valore resi 72.496,98 134.356,27 161.352,67 280.557,76 226.445,81 252.838,151 n. procedure

NC

381 385 313 428 604 412

b) Verifica scorte nei magazzini dei reparti: coordinato dalla TFA e dalla Farmacia Ospedaliera

L’attività di vigilanza sugli armadi farmaceutici di reparto ha lo scopo di favorire la corretta gestione dei beni sanitari e di accertare l’avvenuto rispetto delle norme che presiedono alla buona conservazione dei medicinali e dei dispositivi medici, promuovendo il contenimento delle scorte di reparto e la rotazione delle stesse.

L’attività, anch’essa preordinata alla razionalizzazione dei costi sostenendi, permette di evitare la presenza di prodotti scaduti o in eccedenza grazie ad una ridistribuzione all’interno dell’Azienda.

Le verifiche dei magazzini si completano con dei report destinati ai coordinatori infermieristici e ai responsabili, che descrivono quali sono gli aspetti gestionali da presidiare con maggior accortezza e quelli da migliorare.

In questo ambito rientra anche il supporto fornito agli operatori sanitari di alcuni reparti, nella costruzione di liste di prodotti ad alto costo (procedura aziendale n. POBO64), in cui vengono indicati i quantitativi minimi e massimi da tenere a scorta per lo svolgimento dell’attività da un lato per garantire una minima ed essenziale giacenza ed evitare dall’altro eccessive e costose scorte di reparto.

c) Analisi andamento della spesa: coordinato dalla TFA e dalla Farmacia Ospedaliera

Vi è una stretta collaborazione con il Controllo di Gestione aziendale, finalizzata alla elaborazione di report che analizzano la spesa per fattori produttivi e centri di costo. L’analisi puntuale e sistematica viene

fornita mensilmente alla Direzione, e fornisce un valido strumento per il controllo dell’andamento dei costi a breve termine.

Trimestralmente e semestralmente inoltre, vengono elaborati ulteriori report che permettono un’analisi più complessa, prendendo in considerazione anche la tendenza della spesa negli anni precedenti.

Tali report vengono poi integrati dal Controllo di Gestione con i dati derivanti dall’andamento dell’attività sanitaria.

La Farmacia Ospedaliera provvede al monitoraggio dei farmaci innovativi, ad alto costo, comprensivi dei medicinali finalizzati alla terapia di malattie rare, gestendo, direttamente gli ordini e le scorte dei suddetti prodotti; la Farmacia mantiene in questo ambito un rapporto costante con la Ragioneria aziendale così da monitorare l’andamento dello specifico fattore produttivo che si caratterizza per la forte incidenza percentuale di costo specifico sulla farmaceutica ospedaliera e sulla incertezza ed imprevedibilità delle necessità.

Alle azioni poste in essere dagli organismi sopra rappresentati o garantite all’interno di procedure finalizzate ad effettuare puntuali controlli di contenimento della spesa, si segnala la funzione espressa dal personale Dirigente e Direttivo nella assunzione del ruolo di Responsabile dell’Esecuzione del Contratto.

In tal senso si tiene a rappresentare come il Meyer adotti un accurato sistema di controllo di tutta la fase esecutiva dei relativi contratti, dall’avvio sino alla loro conclusione elevando a sistema quanto previsto dalla normativa vigente; infatti in tale contesto per ogni contratto viene individuato un Responsabile del procedimento aziendale ed un Direttore dell’Esecuzione, scindendo le due figure nei casi previsti dalla legge. A tali figure si aggiungono, nei casi di maggiore complessità, gli assistenti al Direttore dell’Esecuzione appositamente nominati.

Relativamente ai beni e servizi acquisiti nelle forme sopra descritte, tali figure presidiano la regolare erogazione dei servizi e forniture di beni sia sotto l’aspetto qualitativo e quantitativo, che sotto quello dell’efficacia e del corretto utilizzo delle risorse durante il periodo di vigenza contrattuale. Responsabile del procedimento e Direttore dell’Esecuzione curano inoltre tutta la fase che porta alla liquidazione dei corrispettivi maturati dai vari fornitori di beni e servizi, controllando in modo puntuale la corretta fatturazione. L’attività e le funzioni di dette figure si esplicano anche nella fase conclusiva dei contratti con le verifiche finali/collaudi.

Relativamente agli interventi in materia di lavori pubblici la fase esecutiva è presidiata dal Responsabile Unico del Procedimento appositamente nominato, dal Direttore dei Lavori e dagli assistenti.

Anche in tali tipologie contrattuali le predette figure svolgono un’accurata e puntuale attività di monitoraggio e controllo degli appalti col fine di garantire il corretto, efficiente ed efficace utilizzo delle risorse a ciò finalizzate.

3. Il Sistema di Misurazione e Valutazione della Performance della Sanità toscana