Uno studio retrospettivo condotto in Svezia ha riportato che l'incidenza di emorragia da ulcera peptica è diminuita negli ultimi 20 anni da 62 a 32 casi per 100.000 per anno, l'incidenza dell'emorragia digestiva superiore non-ulcerosa non-varicosa è rimasta stabile a 30 casi su 100.000 per anno84.
Le principali cause di emorragie digestive superiori non-ulcerative non-varicose sono le erosioni gastroduodenali e l'esofagite.
6.1 Malattie erosive
Un'erosione è una soluzione di continuità nella superficie epiteliale, che non si estende al di sotto della muscolaris mucosa, con un diametro inferiore o uguale ai 5 mm. Le erosioni possono presentarsi lungo tutto il tratto gastroenterico. Le cause di erosioni del tratto digestivo superiore possono essere divise in sostanze tossiche ad azione diretta, cause meccaniche, cause infiammatorie. Le erosioni
sono un rilievo abbastanza comune durante l'esofagogastroduodenoscopia.
6.1.1 Erosioni da farmaci
Le erosioni mucose causate dagli effetti tossici diretti stanno diventando un reperto sempre più comune, con l'avanzare dell'età media della popolazione, che generalmente si accompagna ad un aumento delle malattie croniche e delle polifarmacoterapie. FANS e ASA sono considerati generalmente la causa più comune della malattia erosiva nei paesi occidentali85. I FANS possono determinare uno spettro di danni mucosali. Emorragie intramucose petecchiali possono verificarsi entro due ore dall'assunzione. Erosioni superficiali ed emorragiche, gastroduodeniti, oltre che ulcere, possono verificarsi con l'esposizione continua.
Altri farmaci che notoriamente possono avere effetti dannosi sull'apparato digerente sono gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina e i corticosteroidi. Entrambe le classi di farmaci sono associate alla comparsa di emorragia da ulcera peptica, così come alle emorragie non-ulcerative non-varicose86.
I bifosfonati contenenti azoto, principalmente usati per il trattamento dell'osteoporosi, possono causare irritazione della mucosa del tratto digerente superiore fino all'ulcera, all'emorragia o alla perforazione. Una review sugli effetti collaterali di questi farmaci ha mostrato un minimo o nessun incremento del rischio di complicanze gastrointestinali se l'assunzione di bifosfonati viene interrotta al primo sviluppo di sintomi gastroenterici o se questi vengono assunti secondo specifiche modalità (al mattino, seguiti da un digiuno di almeno 30 minuti)87.
Altre classi di farmaci associate ad erosioni ed ulcerazioni sono il potassio in compresse, alcuni antibiotici (eritromicina, acido nalixidico, sulfamidici) e chiemioterapici, oltre la radioterapia88.
6.1.2 Erosioni meccaniche
Una causa comune di erosioni meccaniche è l'ernia jatale. Le ernie di grosse dimensioni possono contribuire allo sviluppo di erosioni lineari e di ulcere (le così dette lesioni di Cameron) sulla mucosa gastrica a livello dell'impronta del diaframma89. Queste lesioni si verificano in particolare lungo la piccola curva e la loro eziologia esatta è sconosciuta. Si ritiene che siano il risultato della
combinazione di un trauma meccanico ripetuto (es. sfregamento delle pieghe mucose a livello del diaframma durante le escursioni respiratorie) e di un trauma chimico da acido. Anche l'ischemia locale è stata suggerita come possibile causa. L'HP invece non sembra avere un ruolo nella loro genesi. Le lesioni di Cameron si rilevano in circa il 5% dei pazienti con ernia jatale che si sottopongono ad EGDS, ma la loro prevalenza sale al 10-20% in pazienti con un'ernia maggiore o uguale ai 5 cm. In genere il loro rilievo è incidentale, ma saltuariamente queste lesioni possono causare emorragia digestiva acuta o cronica ed anemia sideropenica. La terapia di scelta è la soppressione acida, generalmente con un outcome eccellente. I sanguinamenti acuti talvolta richiedono terapia endoscopica. In tal caso l'approccio è simile a quello per l'ulcera gastrica.
6.1.3 Erosioni infiammatorie
L'esofago-gastro-duodenite erosiva puo avere molteplici cause. Le cause acute sono in genere associate ad un consumo eccessivo di alcool o l'uso di farmaci90. Le cause croniche includono la malattia da reflusso gastro-esofageo e l'infezione da HP. L'HP determina un'infiammazione cronica della mucosa gastrica, che puo lentamente progredire verso la gastrite atrofica, la metaplasia intestinale e la displasia fino all'adenocarcinoma gastrico91.
È doveroso comunque precisare che solo raramente la malattia erosiva esofago- gastro-duodenale puo presentarsi con emorragie significative, in genere il segno più frequente è l'anemia sideropenica. La terapia e la prevenzione delle erosioni è basata sulla causa. Molte forme rispondono bene alla terapia con PPI, con guarigione delle erosioni e normalizzazione dei livelli di emoglobina. L'agente lesivo dovrebbe essere allontanato, qualora possibile, e se è presente l'HP, dovrebbe essere eradicato. È inoltre indicata eventualmente la correzione di un'ernia jatale voluminosa se questa determina la formazione di lesioni di Cameron associate ad emorragie ricorrenti.
6.2 Angiodisplasie
Un'angiodisplasia è una lesione vascolare nettamente delineata all'interno della mucosa, di aspetto tipicamente rosso, a superficie piana o lievemente rilevata. Le lesioni sono spesso multiple, spesso evidenziate nel colon, ma possono trovarsi anche nel tratto digerente superiore e nel piccolo intestino. Sono responsabili di
circa il 5-7% delle emorragie digestive prossimali. Generalmente si ritiene che siano lesioni acquisite, in quanto il picco di diagnosi avviene tra la quinta e la sesta decade. Le cause esatte della loro genesi sono sconosciute92. Sono state riportate associazioni con insufficienza renale e malattie valvolari cardiache, ma non è noto se queste associazioni siano casuali o meno93. Una possibile spiegazione è che queste lesioni non siano in realtà più comuni nell'insufficienza renale o nelle malattie cardiache, ma che queste patologie siano spesso associate ad un aumento del rischio di sanguinamento gastroenterico, causando così un più frequente riscontro incidentale di queste lesioni.
La presentazione clinica puo essere un'anemia cronica, o un'emorragia gastroenterica acuta con melena e raramente ematemesi. Lo standard attuale per il trattamento delle angiodisplasie sanguinanti consiste nell'elettrocoagulazione della lesione. Questa terapia è associata ad un alto tasso di successi, ma durante il follow up i pazienti possono frequentemente presentare anemia o ripresa del sanguinamento, a causa di un incompleto trattamento di lesioni multiple, o a causa della comparsa di nuove angiodisplasie. Questo puo richiedere la ripetizione dell'endoscopia, spesso anche l'esecuzione di un'enteroscopia.
Anche una terapia medica sistemica potrebbe giocare un ruolo adiuvante o persino primario94. I farmaci più studiati attualmente sono gli estrogeni ed il progesterone, ma la loro efficacia attualmente resta controversa. Un altro farmaco potenzialmente efficace è l'octreotide. Anche la talidomide, sebbene meno studiata, potrebbe essere un farmaco promettente, quando altre terapie hanno fallito.
6.3 Lesione di Dieulafoy
La lesione di Dieulafoy è costituita da un'arteriola dilatata e tortuosa, non aneurismatica, con un diametro tra 1 e 3 mm, con un piccolo locus minoris resistentiae in contatto con la mucosa. Si ritiene che tale condizione sia congenita. La caratteristica principale di questa lesione è l'assenza di reazione infiammatoria (o ulcerazione) intorno al vaso. La sede di reperto più frequente è lo stomaco prossimale, lungo la piccola curva, ma queste lesioni possono essere evidenziate incidentalmente anche in esofago, piccolo intestino e colon.
dell'arteriola, costituendo circa l'1-6% delle cause di emorragie digestive prossimali acute non varicose95. La rottura probabilmente si verifica per una combinazione di fattori, come lo stiramento della parete vascolare durante la peristalsi, modifiche morfologiche dell'arteriola, o per effetto diretto dell'acido cloridrico. L'alta prevalenza di comorbidità ed il conseguente uso di farmaci nei pazienti con lesione di Dieulafoy ha inoltre probabilmente un ruolo nel processo di rottura del vaso. L'endoscopia è essenziale per la diagnosi della lesione di Dieulafoy. Questa appare come un sanguinamento attivo di tipo arterioso, o come un vaso protrudente, o come un coagulo. Vi è un alto tasso di mancato riconoscimento della lesione, in quanto la lesione della mucosa è generalmente minima, nascosta dai residui ematici, anche perchè il sanguinamento dalla stessa lesione puo essere intermittente. Questo puo portare al tipico schema di ripetuti episodi di emorragia severa, anche con shock, e tuttavia fallimento nell'identificare la fonte di sanguinamento durante l'endoscopia. Per questo è importante un'ispezione completa della mucosa gastrica, la completa rimozione dei residui ematici, combinata con un'adeguata insufflazione e talvolta con la variazione del decubito del paziente, in particolare in presenza di grossi coaguli. In rari casi, l'ecoendoscopia puo aiutare ad identificare la lesione. Il trattamento endoscopico è la prima scelta per la lesioni di Dieulafoy, determinando un'emostasi in più del 90% dei casi. La terapia viene generalmente effettuata mediante tecnica meccanica con emoclips, tecnica che, rispetto a quella iniettiva o alla fotocoagulazione, ha dimostrato avere un minor tasso di recidive.
In passato la gestione della lesione di Dieulafoy era chirurgica. Oggi la chirurgia continua ad avere un ruolo nella gestione della malattia, o a causa del fallimento della terapia endoscopica o a causa di risanguinamento. Tuttavia le indicazioni al trattamento chirurgico della lesione di Dieulafoy devono ancora essere definite. Il tasso di mortalità complessivo è di circa il 20% ed è associato con età avanzata e comorbidità, più che direttamente all'emorragia stessa.
6.4 Fistola vaso-enterica
Un fistola che si sviluppa tra un vaso addominale e il tratto gastroenterico è una causa non comune, ma severa di emorragia gastroenterica, che spesso mette in pericolo la vita del paziente. La diagnosi puo essere difficile, in quanto il sanguinamento puo essere intermittente e la lesione vera e propria puo essere di
piccole dimensioni. La maggior parte delle condizioni che la determinano provengono dall'aorta, in particolare in presenza di un aneurisma (fistole primarie) o di una protesi aortica (fistola secondaria). Le fistole secondarie sono le più frequenti. Quando si verificano delle fistole aortoduodenali primarie, queste sono più frequentemente associate ad un aneurisma dell'aorta addominale infrarenale. Altre cause possono essere neoplasie primitive o secondarie, corpi estranei ingeriti che si impattano a livello della parete del viscere in una sede adiacente ad un grosso vaso, la terapia radiante, la diverticolite, e le ulcere perforanti96. Circa i tre quarti delle fistole aorto-enteriche comunicano con il duodeno, di solito con la sua porzione orizzontale. Rara è invece la fistola duodeno-cavale. Nel caso di sospetto di fistola vasoenterica, è indicato eseguire precocemente una TC con mezzo di contrasto, piuttosto che un'endoscopia, che ha una minore capacità di individuare queste lesioni. Comunque l'endoscopia puo essere utile ad escludere altre cause di emorragia gastroenterica acuta. Senza l'esecuzione di un intervento chirurgico, il tasso di mortalità si attesta intorno al 100%. La chirurgia laparotomica è l'opzione di scelta nella maggioranza dei pazienti. La chirurgia endovascolare aortica puo essere un'opzione nei pazienti delicati, ma puo essere considerata solo un trattamento ponte, in attesa di un intervento definitivo.
6.5 Gastropatia ipertensiva portale
La gastropatia ipertenisiva portale, o gastropatia congestizia si riferisce a modifiche nella mucosa gastrica in pazienti con ipertensione portale. La gastroscopia generalmente evidenzia un pattern a mosaico della mucosa, che ricorda la pelle di un serpente97. Questi aspetti endoscopici corrispondono ad una dilatazione dei capillari mucosi, in assenza di infiammazione. Modifiche mucose simili possono essere evidenziate in questi pazienti anche a livello del colon o dell'intestino tenue (colonpatia ed enteropatia ipertensiva portale). L'emorragia in questa condizione generalmente si manifesta con un sanguinamento lento, di piccola entità, ma talvolta puo essere acuto e massivo. La gastropatia ipertensiva portale spesso si evidenzia in presenza di varici esofagee o gastriche. Il grado di ipertensione portale necessario allo sviluppo della gastropatia ipertensiva non è ancora ben conosciuto, ma siccome è ben noto che l'ipertensione portale giochi un ruolo chiave nella genesi di questa condizione, il trattamento della gastropatia
ipertensiva sostanzialmente consiste nella riduzione della pressione portale. Questo puo essere ottenuto attraverso l'uso di betabloccanti, octreotide e somatostatina, fino all'utilizzo della TIPS.
Un quadro simile puo essere osservato in rari casi, in presenza di un'ostruzione acuta al flusso ematico venoso dallo stomaco o dal duodeno, per esempio per uno scompenso cardiaco destro severo, o in caso di trombosi.
6.6 Ectasia vascolare dell'antro gastrico
L'ectasia vascolare dell'antro gastrico (GAVE) spesso viene confusa con la gastropatia ipertensiva portale, dalla quale si distingue per l'interessamento esclusivo della regione antrale. Sebbene anche la GAVE possa essere correlata all'ipertensione portale, questa puo verificarsi anche in assenza di questa condizione clinica. Si tratta di un quadro anche noto come Watermellon stomach, a causa delle strie rosse lineari, separate da mucosa normale, che danno all'antro gastrico un aspetto ad anguria. La GAVE è inoltre associata con una serie di malattie autoimmuni (sindrome di Sjogren, malattia di Addison, sclerosi sistemica), insufficienza renale e trapianto di midollo osseo. La GAVE generalmente non risponde ai trattamenti che abbassano la pressione portale. La terapia di prima scelta di una GAVE attivamente sanguinante (così come di sanguinamenti intermittenti e ricorrenti da GAVE) consiste in un'ablazione endoscopica della lesione98. Questa generalmente si ottiene con l'uso dell'argon plasma coagulation.
6.7 Anomalie vascolari ereditarie
Un'ampia varietà di anomalie vascolari congenite possono causare emorragia del tratto digerente prossimale. Queste includono la telenagectasia emorragica ereditaria, lo pseudoxantoma elastico, la sindrome di Ehlers-Danlos, e la sindrome del nevo blu (Blue rubber bleb naevus syndrome).
La teleangectasia emorragica ereditaria, nota anche come sindrome di Osler- Weber-Rendu è un disordine autosomico dominante del tessuto fibrovascolare. È caratterizzata da teleangectasie e malformazioni artero-venose della pelle, delle mucose e dei visceri. Il sanguinamento gastroenterico ricorrente si verifica in circa un terzo dei pazienti. L'emorragia puo anche essere severa. Le opzioni curative sono limitate. L'uso della fotocoagulazione con l'elettrocoagulazione
bipolare, l'argon plasma coagulation o le tecniche laser è utile per controllare il sanguinamento nel breve termine. Il trattamento medico con estrogeni o progestinici si è dimostrato utile nel ridurre l'incidenza dei risanguinamenti.
Lo pseudoxantoma elastico (sindrome di Gronblad-Strandberg) è una malattia autosomica recessiva, caratterizzata dalla calcificazione e progressiva frammentazione delle fibre elastiche. I pazienti tipicamente sviluppano manifestazioni oculari, cutanee e cardiovascolari, ma puo essere interessato anche il tratto gastrointestinale, con emorragie.
La sindrome di Ehler-Danlos è un altro disordine ereditario del tessuto connettivo. Le manifestazioni classiche sono un'iperestensibilità della pelle e un'ipermotilità generalizzata delle articolazioni. Meno conosciuto è il rischio di questi pazienti di andare incontro a perforazioni o ad emorragia del tratto digerente.
La sindrome del nevo blu è un'anomalia molto rara, caratterizzata da multiple malformazioni venose. Queste possono verificarsi in qualunque regione. In ogni caso, le lesioni del tratto digerente sembrano avere un rilievo clinico maggiore, rispetto a quelle della pelle o dei tessuti molli, in quanto a causa di queste possono verificarsi microemorragie continue con conseguente anemizzazione, fino all'emorragia massiva improvvisa. Non vi sono per ora a disposizione molte opzioni terapeutiche. Agenti antiangiogenetici, l'octreotide, l'argon plasma coagulation e la legatura elastica endoscopica non hanno mostrato effetti benefici duraturi. Le emorragie severe spesso vengono trattate mediante la resezione chirurgica del tratto interessato.
6.8 Vasculiti e disordini sistemici
In casi rari, l'emorragia del tratto gastroenterico, puo essere causata da vasculiti, in particolare nella porpora di Schonlein-Henoch, nella malattia di Bechet, nella poliarterite nodosa, nella sindrome di Churg-Strauss, nella granulomatosi di Wegener o nella poliangite microscopica. Le lesioni gastroenteriche associate a queste patologie possono essere molto localizzate, interessando tratti limitati, pur potendosi presentare in multipli distretti. Il trattamento consiste in corticosteroidi ed immunosoppressori, associati a PPI nei pazienti con coinvolgimento del tratto gastroenterico prossimale.
6.9 Ischemia del tratto digerente
L'ischemia gastrica acuta è un evento raro, siccome lo stomaco è ricco di circoli collaterali. Tuttavia è importante riconoscerla, in quanto la progressione verso la necrosi puo determinare perforazione e sepsi. In letteratura sono riportati alcuni casi di trombosi mesenterica, volvolo gastrico, gastrite necrotizzante acuta, complicanze postoperatorie, embolizzazioni terapeutiche. Puo inoltre verificarsi in caso di stenosi del tronco celiaco ed insufficienza dei circoli collaterali. In rari casi è stata osservata un'emorragia associata al quadro ischemico.
6.10 Lesioni neoplastiche
Le lesioni neoplastiche del tratto gastroenterico superiore costituiscono circa il 2- 8% delle cause di emorragia digestiva. Queste lesioni includono polipi benigni come lesioni maligne, tra le quali l'adenocarcinoma gastrico è il più frequente. I polipi possono presentarsi isolati o come quadro di una sindrome poliposica ereditaria. Nel tratto digerente superiore si localizzano soprattutto in stomaco e duodeno. La maggior parte di queste lesioni è asintomatica, ma alcuni possono dar luogo ad emorragie, in genere occulte. Il polipi gastrici possono essere essenzialmente suddivisi in polipi delle ghiandole fundiche, polipi iperplastici, polipi adenomatosi, amartomi.
I polipi delle ghiandole fundiche tipicamente si rilevano nel tratto superiore
dello stomaco, deputato alla produzione di acido. Nella maggior parte dei casi, si osservano in pazienti che fanno uso cronico di PPI. È possibile osservarne una regressione dopo l'interruzione della terapia con PPI. In genere sono di piccole dimensioni (circa 5 mm), il loro rilievo è occasionale, e non richiedono alcuna terapia. Solo in alcuni casi possono raggiungere dimensioni maggiori (>1-2 cm) e possono determinare piccole emorragie. In questo caso è indicata la polipectomia dei soli elementi di dimensioni maggiori. La degenerazione maligna di queste formazioni non è stata quasi mai descritta. Pertanto non c'è evidenza per sottoporre questi pazienti ad alcun tipo di sorveglianza. Solo nel caso in cui questi polipi siano parte di un quadro di sindrome poliposica familiare, potrebbero presentare un potenziale di evoluzione in senso maligno e dunque meriterebbero di essere sottoposti a sorveglianza.
I polipi iperplastici sono sporadici, così come gli adenomi gastrici e duodenali, a
La maggioranza delle lesioni neoplastiche maligne gastriche sono
adenocarcinomi. Nell'esofago a livello mondiale è più diffuso il carcinoma squamoso, mentre l'adenocarcinoma esofageo è più frequente nel mondo
occidentale.
Al momento della diagnosi, la maggioranza dei pazienti con neoplasia esofagea lamenta disfagia o odinofagia. Il calo ponderale è un rilievo comune ed è associato ad una prognosi severa, in particolare se >10 % del peso99. L'emorragia è sintomo raro alla presentazione di un carcinoma esofageo, ma è frequente che si presenti nel corso della malattia, se questa non viene trattata chirurgicamente.
L'adenocarcinoma gastrico, invece, si presenta più spesso con i segni di sanguinamento100. In particolare nel caso di grosse lesioni estesamente sanguinanti, il ruolo terapeutico dell'endoscopia è veramente limitato e il trattamento è essenzialmente chirurgico. Nei pazienti non elegibili alla chirurgia, un'angiografia con embolizzazione puo essere un'opzione alternativa.
I linfomi del tratto gastroenterico prossimale si verificano soprattutto nello stomaco. Sono quasi sempre associati all'Helicobacter Pylori. La maggioranza di queste lesioni sono linfomi della zona marginale a cellule B, sono di basso grado, confinati a mucosa e sottomucosa. Dal 55 al 78% mostrano remissione parziale o completa dopo l'eradicazione dell'HP101.
Con il miglioramento delle tecniche endoscopiche e con l'avvento della terapia eradicante dell'HP, queste lesioni sono in netta diminuzione. Un linfoma gastrico della zona marginale puo presentarsi come lesione ulcerata, con conseguente sanguinamento acuto o cronico. La fattibilità dell'emostasi endoscopica dipende da se il sanguinamento si presenti focale o se la fonte sia estesa. I trattamenti endoscopici dovrebbero essere seguiti da terapia con PPI ed escissione della lesione per individualizzare la terapia in base all'istologia ed all'estensione transmurale della lesione. La pietra miliare della terapia di queste lesioni è l'eradicazione dell'HP, che puo essere associata a protocolli di chemio e radioterapia, oltre che alla chirurgia, in base alla stadiazione della malattia.
I GIST (Gastro-Intestinal Stromal Tumors) appartengono alla categoria dei tumori mesenchimali, come i leiominomi/leiomiosarcomi, i lipomi/lipomiosarcomi e gli Schwannomi, dei quali i GIST costituiscono senza dubbio la più vasta rappresentanza. I GIST vengono più frequentemente osservati nello stomaco e la
loro presentazione clinica più frequente è l'emorragia, sebbene alcuni pazienti possano presentarsi anche con dolore addominale causato dalla rottura della massa neoplastica, emorragia interna, o occlusione intestinale. Le lesioni più piccole vengono diagnosticate occasionalmente al momento di un'endoscopia102. Circa il 20-25% dei GIST gastrici sono maligni.
Il sarcoma di Kaposi è un tumore vascolare di basso grado, associato all'infezione da herpesvirus. È il più frequente tumore gastroenterico HIV- correlato. In genere non dà segni clinici di sé, ma sono stati riportati casi di