Una delle cause più frequenti di morbidità e mortalità correlate alla cirrosi epatica è lo sviluppo di varici esofagee, che compaiono in circa il 50% dei pazienti affetti da questa patologia. Ogni episodio di sanguinamento da varici esofagee è associato ad un 30% di mortalità e, nei sopravvissuti, è presente un rischio del 70% di risanguinamento entro l'anno12. Le tabelle 6 e 7 illustrano l'indice NIEC e la modalità con cui esso viene calcolato. Questo score fornisce un punteggio che correla con il rischio di sanguinamento nel tempo.
Tabella 6: Indice NIEC per il calcolo del punteggio
Variabile Punteggio
Classe di Child Pugh A B C 6,5 13,0 19,5 Dimensione delle varici
piccole medie grandi 8,7 13,0 17,4 Red wale marking
Assenti (-) Lievi (+) Moderati (++) Gravi (+++) 3,2 6,4 9,6 12,8
Tabella 7: Classi di rischio e indice NIEC (ottenuto con valutazione retrospettiva, metodo di Kaplan Meier)
Classe di rischio Indice NIEC % di sanguinamento
6 mesi 12 mesi 24 mesi
1 2 3 4 5 6 <20,0 20,0-25,0 25,1-30,0 30,1-35,0 35,1-40,0 >40,0 0,0 5,4 8,0 13,1 21,8 58,5 1,6 11,0 14,8 23,3 37,8 68,9 6,8 16,0 25,5 27,8 58,8 68,9
L'ipertensione portale è responsabile della genesi delle varici esofagee. Questa si verifica quando il gradiente pressorio portale tra la vena porta e la vena cava inferiore supera i 5 mmHg.
Molti fattori clinici e fisiologici sono utili per predire il rischio di sanguinamento da varici in pazienti affetti da cirrosi. Questi includono la sede, le dimensioni e l'aspetto delle varici, la loro pressione e le caratteristiche cliniche del paziente. Il rilievo endoscopico di segni rossi sulla parete delle varici e la severità della disfunzione epatica aumentano inoltre il rischio di sanguinamento.
5.1.1 Dimensione delle varici
In rischio di sanguinamento da varici esofagee correla con il diametro di queste. È importante una completa insufflazione dell'esofago durante la valutazione di questo aspetto. Le varici vengono classificate in F1 se occupano meno di 1/3 del raggio dell’esofago ed hanno ancora un andamento rettilineo, F2 se sono minori o uguali a 2/3 del raggio dell’esofago e hanno già un andamento tortuoso, F3 se superano il centro dell’esofago e hanno un aspetto pseudotumorale. Le varici F2 ed F3 costituiscono una classe ad alto rischio di sanguinamento.
5.1.2 Aspetto delle varici
In particolare la presenza di segni rossi correla con un aumentato rischio di sanguinamento. Questi comprendono l'eritema diffuso, i red wale marks (strie rosse longitudinali), i cherry red spots (punti rossi piani) e le ematocisti (punti
rossi rilevati sul piano della varice)71.
5.2 Profilassi primaria
La profilassi primaria allo scopo di prevenire il primo sanguinamento in pazienti con varici esofagee è il trattamento principale in pazienti che non hanno mai avuto un sanguinamento da varici.
Uno screening endoscopico dovrebbe essere effettuato in: pazienti con cirrosi epatica di nuova diagnosi, pazienti cirrotici clinicamente stabili che beneficerebbero di un trattamento medico ed endoscopico, esclusi i pazienti con breve aspettativa di vita71.
Lo screening endoscopico dovrebbe essere ripetuto periodicamente in quanto la dimensione delle varici puo aumentare insieme alla progressione della cirrosi e/o all'aumento della pressione portale. L'American Association for the study of Liver Disease (AASLD) raccomanda la ripetizione di una esofagogastroduodenoscopia ogni 2-3 anni nei pazienti con cirrosi compensata ed annualmente nei pazienti con cirrosi scompensata72.
I betabloccanti non selettivi (propranololo, nadololo, timololo) sono il primo trattamento di scelta per la prevenzione primaria del sanguinamento da varici. Questi farmaci riducono la pressione portale attraverso una vasocostrizione delle arteriole mesenteriali, riducendo così il flusso venoso portale. I betabloccanti non selettivi riducono il flusso venoso portale anche attraverso una riduzione dell'output cardiaco (attraverso il blocco della via β1adrenergica) e del flusso ematico splancnico (attraverso il blocco della via β2adrenergica).
La legatura endoscopica in elezione riduce il rischio di sanguinamento e migliora la sopravvivenza rispetto all'assenza di trattamento73. Le sessioni di legatura endoscopica vengono ripetute approssimativamente ad intervalli di 2-4 settimane, finchè le varici non vengono completamente obliterate, evento che si ottiene nel 90% dei pazienti nell'arco di 2-4 sedute74. Secondo l'AASLD la legatura endoscopica non dovrebbe essere presa in considerazione in prima linea, ma andrebbero preferiti i betabloccanti a causa del loro profilo di sicurezza e del bilancio costo-beneficio. La legatura endoscopica andrebbe effettuata in seconda istanza o come terapia primaria nei pazienti che presentino controindicazioni all'assunzione di betabloccanti.
tasso di recidiva del 20-75%. Pertanto, dopo una legatura, endoscopie di controllo dovrebbero essere eseguite ogni 6-12 mesi per controllare la comparsa di eventuale recidiva.
5.3 Gestione pre-endoscopica nell'emorragia da varici
La gestione iniziale del sanguinamento da varici ha come scopo iniziale la stabilizzazione del paziente, seguendo il classico schema ABC (airway, breathing, circulation), avendo come scopo un'adeguata distribuzione di ossigeno ai tessuti. Il passo successivo è il trattamento del sanguinamento e la prevenzione e gestione delle complicanze.
Una protezione delle vie aeree dovrebbe essere garantita ai pazienti che presentino uno stato respiratorio o mentale alterato, come nei pazienti encefalopatici, in quanto questi pazienti presentano un rischio aumentato di aspirazione. Bisognerà sostenere il circolo contrastando l'ipovolemia. È particolarmente importante evitare l'ipotensione per prevenire l'insufficienza renale. La perdita ematica dovrebbe essere rimpiazzata mediante emotrasfusioni e dovrebbero essere somministrati fattori della coagulazione, se necessari. La conta piastrinica puo abbassarsi notevolmente durante le prime 48 ore dopo un sanguinamento severo, pertanto puo essere necessaria la somministrazione di piastrine, se i valori ematici sono inferiori a 50.000/mm3. È allo stesso tempo importante monitorare attentamente i pazienti per evitare il sovraccarico di liquidi o la overtrasfusione, a causa del rischio di un effetto rimbalzo sulla pressione portale e l'induzione di risanguinamento da varici. I pazienti con PT prolungato, che non si corregge con la somministrazione di plasma fresco congelato, potrebbero beneficiarsi dell'infusione del fattore VIIa umano ricombinante.
5.4 Trattamento farmacologico pre-endoscopico 5.4.1 Antibioticoterapia
Una delle complicanze frequenti del sanguinamento da varici sono le infezioni. Queste possono presentarsi come infezione del tratto genito-urinario, peritonite batterica spontanea, polmonite. Per questo motivo è indicata l'antibioticoterapia profilattica, prima dell'endoscopia. L'AASLD72 raccomanda una profilassi antibiotica short-term (massimo per 7 giorni). Norfloxacina 400 mg per 2/die o ciprofloxacina 400mg ev ogni 12 ore in pazienti che non possono assumere la
terapia per os, sono gli antibiotici raccomandati. Un'alternativa è il ceftriaxone 1 g/die, preferibile nei centri in cui è endemica una resistenza ai fluorochinolonici.
5.4.2 Agenti vasoattivi
Una metanalisi ha mostrato un'efficacia paragonabile alla scleroterapia per vasopressina con o senza nitroglicerina, terlipressina, somatostatina o octreotide nel controllare il sanguinamento da varici, con il vantaggio di presentare minori effetti collaterali75.
La vasopressina per via endovenosa (0,4 unità in bolo, seguite da 0,4-1 unità/min in infusione continua) determina costrizione delle arteriole mesenteriche e diminuisce il flusso venoso portale, riducendo così la pressione portale. La vasopressina puo determinare interruzione del sanguinamento nel 60-80%, ma presenta effetti solo marginali sul risanguinamento precoce e non ha dimostrato di avere da sola effetti sulla sopravvivenza. Tuttavia è gravata da effetti collaterali dovuti alla vasocostrizione extrasplancnica con conseguente ischemia miocardica, cerebrale, intestinale. Queste complicanze sono la causa della sospensione del farmaco nel 25% dei casi.
La terlipressina è un analogo sintetico della vasopressina, con un'emivita più lunga e minori effetti collaterali. Ne vengono somministrati 2 mg ogni 4-6 ore finchè non si raggiungano le 24 ore libere da sanguinamento76.
La somatostatina (250 mcg in bolo seguiti da 250 mcg/h in infusione continua per 5 giorni), inibisce il rilascio di ormoni vasodilatatori, causando indirettamente vasocostrizione splancnica e riduzione del flusso portale. La dose puo essere aumentata in caso di mancato arresto del sanguinamento, nonostante l'infusione di 250 mcg/h77. Non è gravata dalle complicanze cardiovascolari della vasopressina, ma puo avere come effetti collaterali nausea, vomito ed iperglicemia, che si verificano nel 30% dei pazienti. Ha una breve emivita di qualche minuto.
L'octreotide (50 mcg in bolo, seguiti da un'infusione di 50 mcg/h per 5 giorni) è un analogo sintetico della somatostatina a maggior emivita. Una metanalisi che paragonava scleroterapia endoscopica ed ocreotide per via endovenosa ha dimostrato che i farmaco è in grado di offrire un controllo temporaneo del sanguinamento varicoso acuto.
scleroterapia nella gestione acuta del sanguinamento da varici75, essendo comunque la terapia combinata (trattamento endoscopico e farmacologico), più efficace della sola endoscopia78.
Nonostante l'efficacia nel controllo del sanguinamento, la somatostatina e i suoi analoghi devono ancora dimostrare un'efficacia in termini di riduzione della mortalità.
5.4.3 Tamponamento meccanico con sonda pneumatica
Il tamponamento pneumatico esofageo viene spesso usato per controllare il sanguinamento da varici esofagee. Puo essere usato per per ottenere un'emostasi in tempi brevi, allo scopo di stabilizzare un paziente con sanguinamento massivo prima della terapia definitiva. Esistono tre tipi di tamponamenti pneumatici. La sonda di Sengstaken-Blakemore ha un pallone intragastrico ed uno esofageo, con una singola porta di aspirazione intragastrica. La sonda Minesota è una sonda di Sengstaken-Blakemore modificata, con l'aggiunta di una porta di aspirazione esofagea, al di sopra del pallone esofageo. La sonda di Linton-Nicholas ha solo un pallone gastrico di grosse dimensioni (600 cc) e porte di aspirazione gastrica ed esofagea. Il tamponamento con pallone consente un controllo iniziale del sanguinamento nel 30-98% dei casi, ma il risanguinamento da varici si verifica rapidamente, dopo aver sgonfiato la sonda nel 21-60% dei casi79-81. Il problema principale del tamponamento pneumatico è un tasso del 30% di complicanze severe, come polmoniti ab ingestis, rottura esofagea e ostruzione delle vie aeree. Puo anche causare necrosi da decubito sulla mucosa, se i palloni vengono lasciati gonfi per più di 24-48 ore. Sarebbe bene procedere ad una protezione delle vie aeree mediante tubo endotracheale, prima di procedere all'inserzione delle sonde pneumatiche, per minimizzare il rischio di complicanze polmonari.
5.5 Terapia endoscopica
La diagnosi di sanguinamento da varici viene effettuata con l'endoscopia, che evidenzia sanguinamento attivo da una varice, la presenza di un aggregato di fibrina (o white nipple), coaguli su una varice, oppure la presenza di varici in assenza di altre possibili fonti di emorragia digestiva prossimale. La terapia endoscopica (legatura o scleroterapia) è attualmente ritenuta il trattamento di
scelta per il sanguinamento da varici in corso, con un efficacia dell'80-90%82. La combinazione della terapia endoscopica con la farmacoterapia è più efficace della terapia endoscopica da sola.
5.5.1 Legatura endoscopica
La legatura endoscopica si avvale di un device a cilindro sulla punta dell'endoscopio, sul quale sono posizionati gli elastici per la legatura. Le varici esofagee vengono risucchiate mediante aspirazione all'interno del cilindro e l'elastico viene posizionato intorno alla base della varice. I device per legatura sono dotati di un numero di elastici fino a 10, che consentono una legatura multipla, senza dover estrarre l'endoscopio e sostituire il device. L'applicazione dei lacci viene iniziata a livello della giunzione gastro-esofagea e si continua verso l'alto fino a 5-7 cm dalla giunzione. Le varici così trattate vanno incontro a trombosi, quindi fibrosi. La legatura si rivela altrettanto efficace rispetto alla scleroterapia nell'ottenere un'emostasi iniziale. É associata a minori complicanze locali, in particolare stenosi esofagee, e richiede minori sedute endoscopiche di trattamento. Per tale motivo, la legatura endoscopica è la forma più utilizzata di terapia endoscopica, in particolare nella profilassi primaria e secondaria o nel trattamento di varici esofagee non attivamente sanguinanti83. Tuttavia la sua esecuzione in corso di sanguinamento attivo puo essere tecnicamente più complicata rispetto alla scleroterapia.
5.5.2 Scleroterapia
La scleroterapia consiste nell'iniezione di una sostanza sclerosante all'interno o intorno alle varici. Le sostanze utilizzate sono oleato di etanolamina, sodio tetradecil solfato, sodio morruato ed etanolo. Un'altra sostanza utilizzata è il cianoacrilato, gravata da limitazioni per la sua difficile manipolazione ed il rischio che possa danneggiare l'endoscopio. Nel setting di un sanguinamento attivo a getto, è spesso più pratico ricorrere alla scleroterapia, in quanto è di più rapida esecuzione, consente una migliore visione, ed è più efficace della legatura per l'emostasi acuta di un sanguinamento attivo. Una volta controllato il sanguinamento, la legatura delle varici è consigliabile nel corso della stessa sessione endoscopica per il trattamento di tutte le colonne varicose esofagee, anche allo scopo di prevenire il risanguinamento precoce. L'esperienza del
singolo endoscopista puo discriminare la selezione della modalità specifica. La legatura puo essere anche effettuata nei pazienti in cui la scleroterapia ha fallito, ma in cui il sanguinamento è rallentato abbastanza da consentire di attuare la legatura.
Sia la legatura che la scleroterapia hanno la potenzialità di peggiorare la pressione portale o causare l'aumento di dimensioni delle varici gastriche, in conseguenza dell'obliterazione delle varici esofagee. Gli episodi di risanguinamento da varici esofagee possono essere gestiti mediante ulteriori sessioni di terapia endoscopica.
Il sanguinamento da varici gastriche costituisce un problema terapeutico, in quanto la maggior parte delle terapie non chirurgiche, eccetto l'iniezione di cianoacrilato, sono inefficaci. Le varici gastriche trattate con scleroterapia o con legatura, spesso vanno incontro a risanguinamento, nonostante un'iniziale successo nella terapia endoscopica. Soprattutto in questi casi è doveroso prendere in considerazione il riscorso allo shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS).